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1、类风湿性关节炎病人的护理类风湿性关节炎病人的护理教教 学学 目目 标标【掌握掌握】1类风湿性关湿性关节炎的炎的临床表床表现；2类风湿性关湿性关节炎的炎的护理理评估、主要估、主要护理理诊断和断和护理措施；理措施；3类风湿性关湿性关节炎的健康指炎的健康指导。【熟悉熟悉】1类风湿性关湿性关节炎的概念、病因；炎的概念、病因；2类风湿关湿关节炎的炎的诊断和治断和治疗要点。要点。【了解了解】1类风湿性关湿性关节炎的炎的发病机制与病理改病机制与病理改变；2类风湿性关湿性关节炎的炎的实验室室检查类风湿关节炎 RA是一常是一常见的以的以关关节组织的的慢性炎症慢性炎症性病性病变为主要表主要表现的的全身性全身性自身
2、免疫性疾病。自身免疫性疾病。 v关关节表表现v关关节外表外表现 流行病学类风湿关湿关节炎几乎炎几乎见于所有的种族和民于所有的种族和民族族在多数人群中，在多数人群中，类风湿关湿关节炎的患病率炎的患病率为0.3-1.5%,我国的我国的发病率病率为0.32-0.36%RA可以可以发生在任何年生在任何年龄，但，但发病高峰病高峰在在35-50岁女性与男性患本病的比例女性与男性患本病的比例为2-3:1类风湿关湿关节炎病因炎病因 由抗原介由抗原介导, 多因素参与的自身免疫病多因素参与的自身免疫病感染感染免疫免疫内分泌内分泌环境境遗传 RARA发发 病病 机机 制制 Ag 巨噬细胞巨噬细胞Th细胞活化细胞活化
3、 T细胞细胞 B细胞细胞细胞因子：细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌：继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等干扰素等 免疫球蛋白：免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎关节的滑膜炎 血管炎血管炎 病理v关关节滑膜炎滑膜炎(synovitis)：是基本病理改是基本病理改变急性期：渗出性和血管浸急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管性，滑膜下有小血管扩张，内皮，内皮细胞胞肿胀，细胞胞间隙增大，隙增大，间质有水有水肿和中性粒和中性粒细胞浸胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛毛状突起，状突起，类似似肿瘤的浸瘤的浸润性性
4、生生长，造成关，造成关节破坏、畸形及功能障碍破坏、畸形及功能障碍v血管炎血管炎可以可以发生在关生在关节外的任何外的任何组织，类风湿湿结节是血管炎的一是血管炎的一种表种表现 关关节表表现晨僵晨僵( (morning stiffness)痛与痛与压痛痛关关节肿关关节畸形畸形特殊关特殊关节受累的表受累的表现关关节功能障碍功能障碍 晨晨僵僵概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强；关关节痛与痛与压痛痛关关节痛往往是最早的关痛往往是最早的关节症状症状最常出最常出现的部位的部位:
5、手关手关节如如腕、掌指关腕、掌指关节、近端指、近端指间关关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈多呈对称性、持称性、持续性性，但，但时轻时重重受累关受累关节的皮肤可出的皮肤可出现褐色色素沉着褐色色素沉着关关节肿原因：原因：对称性称性形状：梭形形状：梭形关节腔积液关节腔积液关节周围软组织炎症关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚滑膜慢性炎症后肥厚RA的关的关节受累特点受累特点1、小关、小关节 近端指近端指间关关节、掌指关、掌指关节、腕关、腕关节2、对称性称性 早期可早期可为单侧受累受累3、持、持续性性 6周，因病程而异周，因病程而异4、晨僵、晨僵 1小小时 关关节畸形畸
6、形尺尺侧偏斜偏斜屈曲畸形屈曲畸形天天鹅颈畸形畸形钮孔花畸形孔花畸形其它畸形其它畸形原因：原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛、关节周围肌肉的萎缩、痉挛功能障碍功能障碍关节痛和结构障碍，分四级：关节痛和结构障碍，分四级：级：级：能照常进行日常生活和各项工作能照常进行日常生活和各项工作级：级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，可进行一般的日常生活和某种职业工作， 但对参加其他项目活动受限。但对参加其他项目活动受限。级：级：可进行一般的日常生活，
7、但参与某种职业工作，可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作， 或参加其他项目活动受限。或参加其他项目活动受限。级：级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。特殊受累关节v颈椎的可椎的可动小关小关节v颞颌关关节v胸胸锁关关节v环杓杓关关节v髋关关节RA的关的关节外表外表现1、全身表、全身表现 发热、乏力、体重下降、乏力、体重下降2、皮下、皮下结节3、血管炎、血管炎 皮疹、皮肤皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等、巩膜炎等4、脏器受累器受累 心心脏、脾、肺、神、脾、肺、神经系系统 类风湿湿结节(rheumatoid nodule)v是本病是本病较特异的皮肤表特异的皮
8、肤表现，出，出现在在20-30%患者患者v多位于关多位于关节隆突部及受隆突部及受压部位的皮下部位的皮下v大小不一、大小不一、质硬、无硬、无压痛、痛、对称性分布称性分布v提示本病的活提示本病的活动v与与类风湿因子相关湿因子相关类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎部位： 皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎其他干燥综合症：干燥综合症：3040病人出现病人出现贫血：小细胞低色素性贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。原因：疾病本身、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。 弗尔他（弗尔他（F
9、elty）综合症）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害肾脏损害实验室及其他检查血常血常规血沉血沉(ESR)C反反应蛋白蛋白(CRP)免疫复合物和免疫复合物和补体体类风湿因子湿因子(RF)关关节滑液滑液关关节X线检查 血常规可有可有轻至中度至中度贫血血活活动期患者可有血小板期患者可有血小板增高增高白白细胞数及分胞数及分类多正常多正常血沉血沉：观察滑膜炎症和疾病活察滑膜炎症和疾病活动性的指性的指标，无特，无特异性异性C反反应蛋白蛋白：与疾病活：与疾病活动性有关性有关免疫复合物和免疫复合物和补体体：70患
10、者可出患者可出现各种各种类型的型的免疫复合物急性期和活免疫复合物急性期和活动期血清期血清补体增高体增高影像学检查X线：不适合早期：不适合早期诊断，晚期可作断，晚期可作为金金标准准CT：对骨皮骨皮质的完整性关的完整性关节间隙比隙比X线更理想更理想高分辨高分辨CT ：提高：提高CT空空间分辨率，有助于分辨率，有助于显示病示病变细微微结构构MRI：对滑膜炎滑膜炎诊断有帮助断有帮助RA活活动性判断性判断晨僵持晨僵持续续的的时间时间关关节节疼痛和疼痛和肿胀肿胀的程度的程度关关节压节压痛和痛和肿胀肿胀的关的关节节数数关关节节功能限制程度功能限制程度急性炎症指急性炎症指标标血沉血沉或或反反应蛋白蛋白治疗目的
11、v减减轻或消除患者的症状或消除患者的症状v控制疾病的控制疾病的发展，防止和减少关展，防止和减少关节骨的破坏，保骨的破坏，保持受累关持受累关节的功能的功能v促促进已破坏的关已破坏的关节骨的修复并改善其功能骨的修复并改善其功能治疗措施一般性治一般性治疗:休息、关休息、关节制制动、关、关节功能功能锻炼、物理物理疗法法药物治物治疗外科手外科手术治治疗药物治疗v非甾体抗炎非甾体抗炎药 （NSAIDsNSAIDs）v缓解病情抗解病情抗风湿湿药（DMARDsDMARDs）v糖皮糖皮质激素激素v植物植物药NSAIDs化学分化学分类酸性酸性 羧酸酸 水水杨酸酸 (阿司匹林阿司匹林) 丙酸丙酸 (酮洛芬、布洛芬洛
12、芬、布洛芬) 乙酸乙酸 (双双氯芬酸芬酸) 吡喃吡喃羧酸酸(依托度酸依托度酸) 邻氨基苯甲酸氨基苯甲酸(依托芬那依托芬那酯) 烯醇酸醇酸 美洛昔康美洛昔康 磺磺酰苯胺苯胺尼美舒利尼美舒利非酸性非酸性 萘基基烷酮 萘丁美丁美酮昔布昔布类 塞来昔布塞来昔布 罗非昔布非昔布 NSAIDs用药原则v 小小剂量止痛退量止痛退热、大、大剂量抗炎量抗炎v 不并用不并用2 2种抗炎种抗炎药v 2-42-4周无效周无效换另另类药品品v 活活动性性溃疡禁用禁用v 心血管肝心血管肝肾病慎用病慎用 v 个体化原个体化原则 慢作用抗慢作用抗风湿湿药 DMARDS 柳氮磺胺吡柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日日氨甲喋呤
13、（氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周周羟氯喹（HCQ） 0.4/日日爱若若华（Lef） 10-20mg/日日青霉胺（青霉胺（Pen） 日日金金诺芬（瑞得）芬（瑞得） 6mg/日日环胞霉素胞霉素A（CysA） 50-100mg/日日帕夫林帕夫林 1.8 g/日日 起效起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展展 糖皮糖皮质激素激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药症状控制后要迅速减量症状控制后要迅速减量 植物药v雷公藤雷公藤 v青藤碱青藤碱v白芍白芍总甙（帕
14、夫林）（帕夫林）外科手术治疗v滑膜切除滑膜切除术v人工关人工关节置置换术v其他其他软组织手手术v关关节融合融合术注意v经治治疗后的症状后的症状缓解，不等于疾病的根治解，不等于疾病的根治v近期有效不等于近期有效不等于远期有效期有效vDMARDs可以延可以延缓病情病情进展，但亦不能治愈展，但亦不能治愈RAv为防止病情复防止病情复发原原则上不停上不停药但可依据病情逐但可依据病情逐渐减量减量维持治持治疗,直至最直至最终停用停用。护理诊断有废用综合症的危险有废用综合症的危险： 与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关 疼痛疼痛 与关节炎性反应有关与关节炎性反应
15、有关 自理缺陷自理缺陷 与关节疼痛、功能障碍有关与关节疼痛、功能障碍有关 功能障碍性悲哀功能障碍性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关 护理措施饮食饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物 忌：辛辣、刺激性食物忌：辛辣、刺激性食物休息与体位休息与体位： 急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，但急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，但不宜绝对卧床。不宜绝对卧床。过度休息和限制活动，反而易导致关节过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能废用、肌肉萎缩，影响关节功能。
16、观察观察：关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵 关节外的表现关节外的表现心理护理心理护理护理措施关节护理关节护理v晨僵护理晨僵护理 ： 起床后行温水浴起床后行温水浴 活动关节。活动关节。 夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。 v预防关节废用预防关节废用：勤督促、勤协助勤督促、勤协助 1、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动 2、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动 3、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。、可作肢体屈伸、散步、手抓握提
17、举活动。 4、配合理疗、按摩、配合理疗、按摩护理措施用药护理用药护理1慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。用，多与非甾体抗炎药联合应用。 用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。应注意病人血象的变化。 2.肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。停药后易复发。 长期用药可造成停药困难的依赖性，
18、不良反应较多，长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。人。 病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。渐减量。 密切观察药物的疗效及副作用密切观察药物的疗效及副作用.护理措施干燥综合征的护理干燥综合征的护理口腔护理：评估口腔粘膜形态口腔护理：评估口腔粘膜形态 保持口腔清洁保持口腔清洁 忌烟酒，避免使用引起口腔干燥的药物忌烟酒，避免使用引起口腔干燥的药物眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼 每日用温热毛巾湿敷眼每日用温热毛巾湿敷眼1 1次次/ /小时小时 室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼部室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼部 勿长期看书和电视，避免眼疲劳勿长期看书和电视，避免眼疲劳皮肤护理：干燥可涂抹油剂皮肤护理：干燥可涂抹油剂预后v大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延v头2-3年致残率年致残率较高，高，3年内关年内关节破坏达破坏达70%v积极极、正确治正确治疗使使80%以上的患者病情以上的患者病情缓解解v只有少数患者最只有少数患者最终致残致残
