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1、炎症性肠病炎症性肠病炎症性肠病炎症性肠病1IBD概述概述炎症性肠病炎症性肠病( (inflammatory bowel disease，IBD )是一类多种是一类多种病因引起病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复的、异常免疫介导的肠道慢性及复发炎症，有终身复发倾向，溃疡性发炎症，有终身复发倾向，溃疡性结肠炎结肠炎(ulcerative colitis, UC)和和克克罗恩病罗恩病(Crohn s disease, CD)是其是其主要疾病类型。主要疾病类型。2 IBD病因和发病机制病因和发病机制 多因素相互作用所致多因素相互作用所致 环境、遗传、感染、免疫因素环境、遗传、感染、免疫因素 环境环境
2、 可能的因素：饮食、吸烟、卫生条件、可能的因素：饮食、吸烟、卫生条件、生活方式或暴露于某些不明因素。生活方式或暴露于某些不明因素。 环境因素发挥了重要的作用环境因素发挥了重要的作用 3IBD病因和发病机制病因和发病机制 遗传遗传遗传遗传 IBDIBD发病具有遗传倾向：发病具有遗传倾向：发病具有遗传倾向：发病具有遗传倾向： IBD IBD一级亲属发病率高于普通人群，而配一级亲属发病率高于普通人群，而配一级亲属发病率高于普通人群，而配一级亲属发病率高于普通人群，而配偶发病率不增加。偶发病率不增加。偶发病率不增加。偶发病率不增加。 CD CD发病率单卵双胞显著高于双卵双发病率单卵双胞显著高于双卵双发
3、病率单卵双胞显著高于双卵双发病率单卵双胞显著高于双卵双 胞胎。胞胎。胞胎。胞胎。 不同种族、人群遗传背景不同。不同种族、人群遗传背景不同。不同种族、人群遗传背景不同。不同种族、人群遗传背景不同。4IBD病因和发病机制病因和发病机制 感染感染感染感染 多种微生物参与了多种微生物参与了多种微生物参与了多种微生物参与了IBDIBDIBDIBD的发生发展。的发生发展。的发生发展。的发生发展。 新近的观点：新近的观点：新近的观点：新近的观点：IBDIBDIBDIBD是针对自身正常肠是针对自身正常肠是针对自身正常肠是针对自身正常肠 道菌群的异常免疫反应性疾病。道菌群的异常免疫反应性疾病。道菌群的异常免疫反
4、应性疾病。道菌群的异常免疫反应性疾病。5IBD病因和发病机制病因和发病机制 免疫因素免疫因素 天然免疫反应及天然免疫反应及Th细胞异常激活等释放出各细胞异常激活等释放出各种炎症介质及免疫调节因子，如种炎症介质及免疫调节因子，如IL-1、IL6、 IL8、TNF-、IL-2、IL-4、IFN-等参与了等参与了肠粘膜屏障的免疫损伤。肠粘膜屏障的免疫损伤。 肠粘膜免疫屏障在肠粘膜免疫屏障在IBD发生、发展、转归过发生、发展、转归过程中始终发挥重要作用。程中始终发挥重要作用。6IBD发病机制发病机制 环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下的参与下, ,启动了难
5、以停止的、发作与缓解启动了难以停止的、发作与缓解交替的肠道天然免疫与获得性免疫应答反交替的肠道天然免疫与获得性免疫应答反应，导致肠粘膜屏障损伤、溃疡经久不愈、应，导致肠粘膜屏障损伤、溃疡经久不愈、炎性增生等病理改变。炎性增生等病理改变。 UC和和CD是同一疾病的不同亚类。病理学是同一疾病的不同亚类。病理学不能确定为不能确定为UC或或CD的结肠炎称为未定型的结肠炎称为未定型结肠炎。结肠炎。7溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 多见于多见于20-40岁，男女发病率无明显差异岁，男女发病率无明显差异 近年来我国发病率明显增加。近年来我国发病率明显增加。 病变主要于大肠粘膜层与粘膜下层病变主要于大肠粘膜层与粘膜
6、下层 临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛 病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程8大体形态学特点大体形态学特点 好发于直肠及乙状结肠好发于直肠及乙状结肠 上升性上升性 连续性弥漫性分布连续性弥漫性分布 浅表性：粘膜层及粘膜下层浅表性：粘膜层及粘膜下层9大体形态改变大体形态改变 粘膜充血、水肿，出血，颗粒样粘膜充血、水肿，出血，颗粒样 改变，脆性增加等改变，脆性增加等 粘膜糜烂、溃疡形成粘膜糜烂、溃疡形成 炎炎性息肉、性息肉、结肠变形缩短、结肠袋结肠变形缩短、结肠袋 变浅或消失、肠腔狭窄、癌变变浅或消失、肠腔狭窄、癌变10组织学改变
7、组织学改变 基本病变：弥漫性炎症细胞浸润。基本病变：弥漫性炎症细胞浸润。 活动期：急慢性炎症细胞浸润、隐窝炎、隐活动期：急慢性炎症细胞浸润、隐窝炎、隐 窝脓肿、糜烂、窝脓肿、糜烂、溃疡。溃疡。 慢性期：中性粒细胞消失、慢性炎症细胞减慢性期：中性粒细胞消失、慢性炎症细胞减 少，隐窝结构紊乱、腺体萎缩变形、排例紊少，隐窝结构紊乱、腺体萎缩变形、排例紊乱、数目减少，杯状细胞减少，潘氏细胞化乱、数目减少，杯状细胞减少，潘氏细胞化生及炎性息肉。生及炎性息肉。11临床表现临床表现( (一一) ) 起病多为亚急性，呈慢性经过起病多为亚急性，呈慢性经过 消化系统表现消化系统表现 腹泻和腹泻和粘液脓血便粘液脓血
8、便 腹泻见于绝大多数患者腹泻见于绝大多数患者 粘液脓血便是粘液脓血便是UCUC活动期的重要表现活动期的重要表现 便次、便血程度反应病情轻重便次、便血程度反应病情轻重 腹痛、里急后重腹痛、里急后重 其它其它 腹胀、恶心、呕吐腹胀、恶心、呕吐12临床表现临床表现( (二二) ) 体征：左下腹轻压痛、或触及肠管体征：左下腹轻压痛、或触及肠管 全身表现全身表现 发热、营养障碍、水盐代谢紊乱发热、营养障碍、水盐代谢紊乱 肠外表现肠外表现 皮肤、眼、口腔、骨关节、肝等皮肤、眼、口腔、骨关节、肝等 临床分型临床分型13UC临床分型临床分型按病程、程度、范围及病期进行综合分型按病程、程度、范围及病期进行综合分
9、型按病程、程度、范围及病期进行综合分型按病程、程度、范围及病期进行综合分型 临床类型临床类型临床类型临床类型 初发型初发型 慢性复发型慢性复发型 慢性持续型慢性持续型 急性型急性型 临床严重程度临床严重程度临床严重程度临床严重程度 轻度：腹泻轻度：腹泻66次次次次/ /日，明显粘液脓血便，日，明显粘液脓血便，日，明显粘液脓血便，日，明显粘液脓血便， T37.5T37.5，P90P90次次次次/ /分，分，分，分，Hb100g/LHb30mm/h ESR30mm/h。 中度：介于轻度与重度之间中度：介于轻度与重度之间中度：介于轻度与重度之间中度：介于轻度与重度之间 病变范围：直肠炎病变范围：直肠
10、炎病变范围：直肠炎病变范围：直肠炎 左半结肠炎左半结肠炎左半结肠炎左半结肠炎 全结肠炎全结肠炎全结肠炎全结肠炎 病情分期：活动期病情分期：活动期病情分期：活动期病情分期：活动期 缓解期缓解期缓解期缓解期15Sutherland 疾病活动指数疾病活动指数(DAI) 项项 目目 计分0123腹泻频率腹泻频率腹泻频率腹泻频率 正常正常正常正常 超过正常超过正常超过正常超过正常 超过正常超过正常超过正常超过正常 超过正常超过正常超过正常超过正常 1212次次次次/ /天天天天 3434次次次次/ /天天天天 55次次次次/ /天天天天直肠出血直肠出血直肠出血直肠出血 无无无无 少许少许少许少许 明显明
11、显明显明显 大便以出血为主大便以出血为主大便以出血为主大便以出血为主黏膜表现黏膜表现黏膜表现黏膜表现 正常正常正常正常 轻度易脆轻度易脆轻度易脆轻度易脆 中度易脆中度易脆中度易脆中度易脆 中度易脆伴渗出中度易脆伴渗出中度易脆伴渗出中度易脆伴渗出医师评估病情医师评估病情医师评估病情医师评估病情 正常正常正常正常 轻轻轻轻 中中中中 重重重重 260606060岁岁岁岁预后不良。预后不良。预后不良。预后不良。 慢性持续活动或反复发作频繁慢性持续活动或反复发作频繁慢性持续活动或反复发作频繁慢性持续活动或反复发作频繁者预后较差。者预后较差。者预后较差。者预后较差。 病程漫长者癌变危险性增加。病程漫长者
12、癌变危险性增加。病程漫长者癌变危险性增加。病程漫长者癌变危险性增加。41克罗恩病克罗恩病 即即Crohn病病(Crohns disease, CD) 胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。 多见于未段回肠和邻近结肠，各段消化道均多见于未段回肠和邻近结肠，各段消化道均可受累，呈节段性分布。可受累，呈节段性分布。 临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有全身表现及肠外损害梗阻为特点，可伴有全身表现及肠外损害 重症者迁延不愈，预后不良。重症者迁延不愈，预后不良。 发病年龄多在发病年龄多在15-30岁，欧美多见，我国发岁，欧美多见
13、，我国发病率逐渐增多。病率逐渐增多。42大体形态学特点大体形态学特点好发于回肠末段及邻近结肠好发于回肠末段及邻近结肠节段性或跳跃性分布节段性或跳跃性分布 粘膜溃疡的特点粘膜溃疡的特点 鹅口疮样鹅口疮样鹅口疮样鹅口疮样 纵形或裂隙状纵形或裂隙状纵形或裂隙状纵形或裂隙状 铺路石样铺路石样铺路石样铺路石样全全壁性：壁性：病变累及肠壁全层病变累及肠壁全层 肠壁增厚变硬肠壁增厚变硬肠壁增厚变硬肠壁增厚变硬 肠腔狭窄肠腔狭窄肠腔狭窄肠腔狭窄 肠粘连肠粘连肠粘连肠粘连 43 非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿 裂隙溃疡裂隙溃疡 肠壁各层炎症肠壁各层炎症病理组织学特点病理组织学特点44临床表现临床表现 起病
14、大多隐匿，起病大多隐匿，慢性病程、长短慢性病程、长短不等的活动期与缓解期交替，终不等的活动期与缓解期交替，终身复发倾向。身复发倾向。 临床表现复杂多变。临床表现复杂多变。 腹痛、腹泻、体重下降是本病主腹痛、腹泻、体重下降是本病主 要临床表现。要临床表现。45临床表现临床表现 消化系统消化系统 腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成 肛门周围病变肛门周围病变 全身表现全身表现 发热、营养障碍发热、营养障碍 肠外表现肠外表现 皮肤、眼、口腔、骨关节、肝皮肤、眼、口腔、骨关节、肝46临床分型临床分型 临床类型临床类型( (B)B) 非狭窄非穿通型非狭窄非穿通型( (B1)B1)、狭窄型
15、狭窄型( (B2)B2) 、穿通型、穿通型( (B3)B3)以及伴有肛周病变以及伴有肛周病变( (P)P) 病变部位病变部位( (L)L) 回肠末端回肠末端( (L1) L1) 结肠结肠( (L2)L2) 回结肠回结肠( (L3)L3) 上消化道上消化道( (L4) L4) 47临床分型临床分型 严重程度严重程度 计算计算CD活动指数（活动指数（CDAI），），用于疾病活动期与缓解期区分、用于疾病活动期与缓解期区分、估计病情严重程度和评定疗效。估计病情严重程度和评定疗效。48Harvey-Bradshaw CDAI 症 状 严重度 计分 一般健康症状 良好 0 较差 1 差 2 很差 3 级差
16、 4 腹痛 无 0 轻度 1 中度 2 重度 3 腹泻 每天1次水样便记1分 腹部包块 无 0 可疑 1 明确 2 明确并伴有触痛 3 并发症 关节痛、眼葡萄膜炎、结节性红斑、 每项计1分 坏疽性脓皮症、阿弗他溃疡、肛裂、 新发瘘管或脓肿 9分：重度49并并 发发 症症 肠梗阻：最常见肠梗阻：最常见 腹腔脓肿腹腔脓肿 急性穿孔急性穿孔 消化道大出血消化道大出血 中毒性巨结肠中毒性巨结肠 其它其它50实验室检查实验室检查 血常规血常规 Hb WBC ESR 加快加快 血清白蛋白血清白蛋白 下降下降 大便常规大便常规 OB (+) 血液自身抗体检查血液自身抗体检查51X线检查线检查 粘膜皱襞粗乱粘
17、膜皱襞粗乱 纵行溃疡或裂沟纵行溃疡或裂沟 铺路石征铺路石征 多发性狭窄多发性狭窄 瘘管形成瘘管形成 节段性分布节段性分布 线样征线样征 跳跃征跳跃征 52CTE、MRE 评估小肠炎症性肠病的标准影评估小肠炎症性肠病的标准影像学检查像学检查 应列为应列为CD诊断的常规检查诊断的常规检查 可反应肠壁的炎症改变、病变可反应肠壁的炎症改变、病变分布部位和范围、狭窄的存在分布部位和范围、狭窄的存在及可能性质、肠腔外并发症及可能性质、肠腔外并发症(瘘瘘管、脓肿等管、脓肿等)53肠镜检查肠镜检查 节段性分布节段性分布 纵纵行溃疡或裂沟行溃疡或裂沟 铺路石样外观铺路石样外观 肠腔狭窄肠腔狭窄 炎炎性息肉性息肉
18、 组织活检组织活检诊断诊断CD应注意应注意X线检查与肠镜检查相互线检查与肠镜检查相互配合，近年发明的胶囊内镜、双气囊配合，近年发明的胶囊内镜、双气囊/单气单气囊小肠镜提高了对小肠病变诊断的准确性，囊小肠镜提高了对小肠病变诊断的准确性，有助于提高有助于提高CD的诊断水平的诊断水平545556诊断要点诊断要点 临床临床临床临床表现。表现。表现。表现。阳性家族史有助于诊断阳性家族史有助于诊断阳性家族史有助于诊断阳性家族史有助于诊断 影像学特征影像学特征影像学特征影像学特征 内镜内镜内镜内镜特征特征特征特征 活检组织学特征活检组织学特征活检组织学特征活检组织学特征 切除标本可见切除标本可见切除标本可见
19、切除标本可见CDCD大体和组织学特征大体和组织学特征大体和组织学特征大体和组织学特征 57诊断标准诊断标准 WHO诊断标准诊断标准 国内诊断标准国内诊断标准 在排除诊断，特别是肠结核基础上：在排除诊断，特别是肠结核基础上： 临床临床+影像或内镜特征，可拟诊影像或内镜特征，可拟诊 临床临床+影像或内镜特征影像或内镜特征+病理改变，可确诊病理改变，可确诊 58诊断内容诊断内容 临床类型： 严重程度： 病情分期： 病变范围： 肠外表现和并发症举例：克罗恩病、狭窄型、中度、举例：克罗恩病、狭窄型、中度、举例：克罗恩病、狭窄型、中度、举例：克罗恩病、狭窄型、中度、 活活活活动期、回结肠受累、肛周脓肿动期
20、、回结肠受累、肛周脓肿动期、回结肠受累、肛周脓肿动期、回结肠受累、肛周脓肿59鉴别诊断鉴别诊断 肠结核肠结核 小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 其它其它60(一一) 控制炎症反应控制炎症反应 活动期治疗：活动期治疗：5-5-5-5-SASSAS SASP 对轻度患对轻度患者的活动性有一定疗效者的活动性有一定疗效, , 适用于病变在结肠者。适用于病变在结肠者。 美沙拉嗪美沙拉嗪 在回肠、结肠定位释放在回肠、结肠定位释放, ,适用于轻适用于轻 度回结肠及结肠型患者。度回结肠及结肠型患者。61(一一) 控制炎症反应控制炎症反应 活动期治疗：活动期治疗：糖皮
21、质激素糖皮质激素 控制病情活动有较好疗效控制病情活动有较好疗效 适用于各型中、重度患者，以及适用于各型中、重度患者，以及 5- 5- 5- 5-SASSAS无效的中度患者。无效的中度患者。 budesonide：减少不良反应，可用减少不良反应，可用 于轻、中度回结肠型患者。于轻、中度回结肠型患者。62(一一) 控制炎症反应控制炎症反应 活动期治疗：活动期治疗： 免疫抑制剂免疫抑制剂 代表药：硫唑嘌呤或巯嘌呤代表药：硫唑嘌呤或巯嘌呤 适应证适应证 对对激素治疗效果不佳或激素依赖激素治疗效果不佳或激素依赖 的慢性活动性病例的慢性活动性病例 用法、并发症用法、并发症63(一一) 控制炎症反应控制炎症
22、反应 活动期治疗：活动期治疗：抗菌药物抗菌药物 甲硝唑、喹诺酮类药物有一定疗效甲硝唑、喹诺酮类药物有一定疗效 甲硝唑对肛周甲硝唑对肛周病变病变有效有效 喹诺酮类药物对瘘有效喹诺酮类药物对瘘有效 可与其它药物短期联合应用可与其它药物短期联合应用64(一一) 控制炎症反应控制炎症反应 活动期治疗：活动期治疗：生物制剂：英夫利昔生物制剂：英夫利昔生物制剂：英夫利昔生物制剂：英夫利昔 是一种抗是一种抗TNF-a单克隆抗体，为促炎性单克隆抗体，为促炎性 胞因子的拮抗剂胞因子的拮抗剂 临床试验证明对传统治疗无效的临床试验证明对传统治疗无效的CD有有 效，重复治疗可取得长期缓解，近年效，重复治疗可取得长期缓
23、解，近年 已逐步在临床推广应用。已逐步在临床推广应用。65(一一) 控制炎症反应控制炎症反应 缓解期治疗缓解期治疗 用用5-5-5-5-ASAASA或糖皮质激素取得缓解者，可用原剂或糖皮质激素取得缓解者，可用原剂量的量的5-5-5-5-ASAASA维持缓解维持缓解 因糖皮质激素无效因糖皮质激素无效/依赖而加用硫唑嘌呤或巯嘌依赖而加用硫唑嘌呤或巯嘌呤取得缓解者，继续以其原剂量维持缓解呤取得缓解者，继续以其原剂量维持缓解 使用英夫利昔取得缓解者，推荐继续定期使用使用英夫利昔取得缓解者，推荐继续定期使用 以维持缓解以维持缓解 维持缓解治疗时间可至维持缓解治疗时间可至3年以上年以上66(二二) 对症治
24、疗对症治疗 强调饮食调理和营养补充。强调饮食调理和营养补充。强调饮食调理和营养补充。强调饮食调理和营养补充。 纠正水盐代谢紊乱、贫血及低蛋白血症。纠正水盐代谢紊乱、贫血及低蛋白血症。纠正水盐代谢紊乱、贫血及低蛋白血症。纠正水盐代谢紊乱、贫血及低蛋白血症。 合并感染者给予抗生素。合并感染者给予抗生素。合并感染者给予抗生素。合并感染者给予抗生素。 腹痛、腹泻者酌情使用抗胆碱能药物或腹痛、腹泻者酌情使用抗胆碱能药物或腹痛、腹泻者酌情使用抗胆碱能药物或腹痛、腹泻者酌情使用抗胆碱能药物或 止泻药。止泻药。止泻药。止泻药。67(三三) 患者教育患者教育 必须戒烟必须戒烟必须戒烟必须戒烟 活动期充分休息，调
25、节好心情。活动期充分休息，调节好心情。活动期充分休息，调节好心情。活动期充分休息，调节好心情。 合理饮食，不宜长期饮酒。合理饮食，不宜长期饮酒。合理饮食，不宜长期饮酒。合理饮食，不宜长期饮酒。 按医嘱服药，定期随访。按医嘱服药，定期随访。按医嘱服药，定期随访。按医嘱服药，定期随访。 病情反复活动者应有终身用药的心理准备。病情反复活动者应有终身用药的心理准备。病情反复活动者应有终身用药的心理准备。病情反复活动者应有终身用药的心理准备。68(四四) 手术治疗手术治疗指征指征 手术治疗是手术治疗是CD治疗的最后选择，治疗的最后选择， 适用于积极内科治疗无效而病情适用于积极内科治疗无效而病情 危及生命
26、或严等重影响生存质量危及生命或严等重影响生存质量 者，有并发症者，有并发症(急性穿孔、不能控急性穿孔、不能控 制的大出血、完全性肠梗阻、瘘制的大出血、完全性肠梗阻、瘘 管与腹腔脓肿等管与腹腔脓肿等)需外科治疗需外科治疗者。者。69术后复发的预防术后复发的预防 CD手术手术治疗后复发率相当高治疗后复发率相当高 术后复发的预防至今是难题术后复发的预防至今是难题 美沙拉秦、免疫抑制剂、生物制剂可减少美沙拉秦、免疫抑制剂、生物制剂可减少复发。一般选用美沙拉秦，生物制剂复发。一般选用美沙拉秦，生物制剂 在易于复发的高危者可考虑使用，在易于复发的高危者可考虑使用， 推荐术后推荐术后2周开始，维持时间不少于周开始，维持时间不少于3年年7071
