循证医学知座

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1、循证医学概述循证医学概述 刘刘 鸣鸣四川大学华西医院神经内科四川大学华西医院神经内科四川大学华西医院神经内科四川大学华西医院神经内科中国循证医学中国循证医学/ /CochraneCochrane中心中心二二0000三年三月三年三月内内 容容一、循证医学概念、发展与作用一、循证医学概念、发展与作用二、循证医学实践方法二、循证医学实践方法: :u临床医疗实践临床医疗实践u临床研究实践临床研究实践一、循证医学概念、发展与作用一、循证医学概念、发展与作用 ( (一一) )循证医学概念循证医学概念EvidenceBasedMedicine(EBM)u 遵遵循循科学科学证证据的据的医学医学u 提倡结合以下

2、三方面作出临床决定：提倡结合以下三方面作出临床决定：u最佳临床研究依据最佳临床研究依据u临床专业知识技能、经验、判断临床专业知识技能、经验、判断u病人的选择病人的选择( (病人所关心和期望的病人所关心和期望的) )( (二二) ) 背背 景景u19921992年加拿大麦克玛斯特大学的年加拿大麦克玛斯特大学的David David SackettSackett及同事正式提出循证医学概念及同事正式提出循证医学概念u19921992年英国牛津的年英国牛津的Iain ChalmersIain Chalmers及同事及同事们正式成立了英国们正式成立了英国CochraneCochrane中心中心, ,为循

3、证为循证医学实践提供证据医学实践提供证据u从此循证医学在世界范围迅速兴起从此循证医学在世界范围迅速兴起临床实践为什么需要循证医学？临床实践为什么需要循证医学？1. 1. 对同一疾病或病情，不同地区和医生采用的方法对同一疾病或病情，不同地区和医生采用的方法差异极大，超过能解释的范围差异极大，超过能解释的范围美国一个州内，儿童扁桃体切除率美国一个州内，儿童扁桃体切除率8%-70%8%-70%不同社区的颈动脉内膜切除术使用率差不同社区的颈动脉内膜切除术使用率差2020倍倍2. 2. 医疗费用的问题：国家、个人均不堪重负医疗费用的问题：国家、个人均不堪重负3. 3. 病人期望值增高：要求医疗服务质优价

4、廉病人期望值增高：要求医疗服务质优价廉4. 4. 以病人为中心的医疗模式：重新定义疗效以病人为中心的医疗模式：重新定义疗效循证医学是解决以上问题的一条途径，病人受益循证医学是解决以上问题的一条途径，病人受益循证医学帮助你当好一个临床医生和临床研究人员循证医学帮助你当好一个临床医生和临床研究人员(三三)传统医学和循证医学的差异传统医学和循证医学的差异 传统医学传统医学循证医学循证医学1 1 证据来源证据来源动物试验动物试验系统全面系统全面实验室研究实验室研究临床研究临床研究零散临床研究零散临床研究过时的教科书过时的教科书2 2 收集证据收集证据不系统全面不系统全面系统全面系统全面3 3 评价证据

5、评价证据不重视不重视重视重视4 4 医疗模式医疗模式疾病疾病/ /医生为中心医生为中心病人为中心病人为中心5 5 判断疗效判断疗效 实验室指标的改变实验室指标的改变病人最终结局病人最终结局 仪器或影像学结果仪器或影像学结果 ( (终点指标终点指标) ) ( (中间指标中间指标) ) 防治性研究的过程防治性研究的过程动物试验动物试验: : 提出假说，提出假说，探索性探索性, ,为进行人体研究提供依为进行人体研究提供依据据人体研究人体研究: :u观察性研究观察性研究：提出假说，探索性提出假说，探索性, ,为进行试验性研为进行试验性研究提供依据究提供依据u小样本试验（小样本试验（RCT)RCT)：提

6、出假说提出假说, ,探索性探索性, ,为进行大样为进行大样本研究提供证据本研究提供证据u大样本试验（大样本试验（RCT): RCT): 结论性临床试验结论性临床试验, , 帮助临床决策帮助临床决策u多个多个RCTRCT的系统评价（的系统评价（SR)SR)最佳证据最佳证据随机对照试验发现随机对照试验发现:u一些疗法理论有效但实际无效或害大于利一些疗法理论有效但实际无效或害大于利u一些疗法似乎无效而实际上利大于害一些疗法似乎无效而实际上利大于害u动物试验结果不能直接推广于人体动物试验结果不能直接推广于人体u只有理论是不够的，理论还需要实践只有理论是不够的，理论还需要实践( (临床试临床试验验) )

7、来检验来检验u一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上解一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上解释清楚释清楚u一些长期深信不疑的概念可能是错误的一些长期深信不疑的概念可能是错误的部分实例部分实例利多卡因：利多卡因： 纠正心梗室性心律失常但增加死亡纠正心梗室性心律失常但增加死亡 - -阻滞剂：阻滞剂： 在机理上不如利多卡因，但实际上显著在机理上不如利多卡因，但实际上显著降低心梗的死亡和再发降低心梗的死亡和再发; ; 从慢性心衰的从慢性心衰的禁忌症到标准治疗禁忌症到标准治疗维生素维生素E E：理论上预防动脉硬化，实际上没有降低理论上预防动脉硬化，实际上没有降低血管事件血管事件钙拮抗剂：钙拮抗剂： 减少脑

8、梗死体积但增加死亡率减少脑梗死体积但增加死亡率雷米普利：雷米普利： 减少死亡和血管事件但机理尚不明减少死亡和血管事件但机理尚不明中风病房：中风病房： 减少中风死亡和残废但机理尚不明减少中风死亡和残废但机理尚不明部分实例部分实例u心脏保护研究（心脏保护研究（HPS)HPS)：Lancet 2002;360:7-22Lancet 2002;360:7-222 2万例有阻塞性血管事件或糖尿病患者万例有阻塞性血管事件或糖尿病患者其中其中1 1万例辛伐他丁万例辛伐他丁4040毫克毫克/ /天，天，1 1万例安慰剂万例安慰剂疗程疗程5 5年年心梗、脑卒中危险降低心梗、脑卒中危险降低1/41/4（包括胆固醇

9、不高者）（包括胆固醇不高者）肌病发生的危险增加肌病发生的危险增加0.01%(0.01%(万分之一）万分之一）脑出血未增加脑出血未增加u PROGRESS: Lancet 2001;358:1033-41PROGRESS: Lancet 2001;358:1033-4160006000例有卒中或例有卒中或TIATIA病史者，随机对照试验病史者，随机对照试验培哚普利培哚普利4 4mg/mg/天，吲达帕胺天，吲达帕胺2.52.5mg/mg/天与安慰剂对照天与安慰剂对照疗程疗程4 4年年 卒中复发的危险减少卒中复发的危险减少43%43%（包括无高血压者）（包括无高血压者）抗氧化剂抗氧化剂心脏保护研究（

10、心脏保护研究（HPS)HPS)结果：结果：u对象：有或无冠心病的阻塞性血管病（包括卒对象：有或无冠心病的阻塞性血管病（包括卒中）患者约中）患者约2 2万例万例u药物：药物：VitEVitE 600mg/d 600mg/d，VitCVitC 250mg/d, 250mg/d, 胡萝卜素胡萝卜素 20 20mg/d,mg/d,共共5 5年年u效果：血清效果：血清VitEVitE 增加增加1 1倍，倍，VitCVitC增加增加1/3, 1/3, 胡萝卜素胡萝卜素增加增加1/4 1/4 未降低心肌梗塞、卒中和其他血管事件未降低心肌梗塞、卒中和其他血管事件u不良事件：未增加不良事件：未增加 Lancet

11、 2002;360:23-33Lancet 2002;360:23-33( (四四) )为什么要开展循证医学为什么要开展循证医学? ?u一些有效的疗法长期得不到推广一些有效的疗法长期得不到推广u一些无效或有害的疗法却广泛使用一些无效或有害的疗法却广泛使用u高额的医疗费用常常买来的却是没有证高额的医疗费用常常买来的却是没有证据证明有效的疗法据证明有效的疗法u医疗服务质量并不令人满意医疗服务质量并不令人满意临床医生在循证医学实践中的作用临床医生在循证医学实践中的作用u作为研究者作为研究者: : 提供提供高质量的证据高质量的证据u作为应用者作为应用者: : 使用使用高质量的证据高质量的证据u什么是高

12、质量的证据？什么是高质量的证据？( (五五) )治疗证据的质量分级治疗证据的质量分级 1 1 所有随机对照试验（所有随机对照试验（RCT）的系统评价的系统评价(Systematicreview或或Meta-分析分析） 2 2 单个大样本随机对照试验单个大样本随机对照试验 3 3 对照试验但未随机分组对照试验但未随机分组 4 4 无对照的系列病例观察无对照的系列病例观察 5 5 专家意见专家意见为什么提倡大样本随机对照试验为什么提倡大样本随机对照试验? ?u疾病谱发生变化疾病谱发生变化 恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病病成为危害人民健康

13、的主要疾病u多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度程度(moderate)的疗效。的疗效。需要大样本需要大样本RCT(Megatrial)证实证实为什么要进行系统评价为什么要进行系统评价/ /Meta-Meta-分析分析? ?u大规模大规模RCT消耗人力消耗人力,财力和时间财力和时间u多数单位没有条件作大规模多数单位没有条件作大规模RCTu多数单个多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论样本量小而不能得出准确可靠的结论u系统评价系统评价/Meta-分析联合单个分析联合单个

14、RCT，增大了样本含增大了样本含量量u高质量的系统评价高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心分析类似于大规模多中心RCT(金标准金标准)u系统评价使证据的使用更加方便系统评价使证据的使用更加方便 系系 统统 评评 价价 ( (SR)SR)uSystematic review Systematic review 或或 Meta-Meta-分析分析u全面收集全世界所有有关研究全面收集全世界所有有关研究u将所有的研究结果联合起来分析将所有的研究结果联合起来分析u有条件时进行有条件时进行 Meta-Meta-分析分析u得出综合结论（有效、无效、应进一步研究）得出综合结论（有效、无效、应进一

15、步研究）(六六)Cochrane协作网：提供证据协作网：提供证据 CochraneCochrane 协作网协作网( (The The CochraneCollaboration)是以已故著名英国流行病学家是以已故著名英国流行病学家和内科医生和内科医生Archie Cochrane命名的命名的一个国际一个国际性组织性组织, ,旨在通过生产、保存、传播和更新医旨在通过生产、保存、传播和更新医疗保健干预措施效果的系统评价，提供研究疗保健干预措施效果的系统评价，提供研究证据，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。证据，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。Preparing, maintaining and pr

16、omoting the accessibility of Preparing, maintaining and promoting the accessibility of systematic reviews of the effects of health care interventionssystematic reviews of the effects of health care interventions CochraneCochrane协作网协作网图标图标协作网协作网的的1313个中心个中心/13/13国家国家 英国、法国、挪威、澳大利亚、荷兰、美国英国、法国、挪威、澳大利亚、

17、荷兰、美国英国、法国、挪威、澳大利亚、荷兰、美国英国、法国、挪威、澳大利亚、荷兰、美国(2)(2)(2)(2)、 意大利、西班牙、德国、巴西、南非、中国、意大利、西班牙、德国、巴西、南非、中国、意大利、西班牙、德国、巴西、南非、中国、意大利、西班牙、德国、巴西、南非、中国、 加拿大加拿大加拿大加拿大 CochraneCochrane协作网的发展协作网的发展 19921992年年 英国英国CochraneCochrane中心成立中心成立19931993年年 第一届世界第一届世界CochraneCochrane年会召开年会召开, ,世界世界 CochraneCochrane协作网正式成立协作网正式

18、成立 1999 1999年年 13 13个中心个中心/13/13个国家个国家( (包括中国包括中国) ) 50 50个系统评价专业组：产生证据个系统评价专业组：产生证据-系统评价系统评价产品：产品： CochraneCochrane图书馆图书馆 五十个系统评价协作组五十个系统评价协作组系统评价的生产单位系统评价的生产单位几乎涵盖临床医学的各个方面几乎涵盖临床医学的各个方面( (如如急性呼吸道感染组、妇科癌症组、急性呼吸道感染组、妇科癌症组、高血压组、卒中组等高血压组、卒中组等) )与心血管疾病有关的与心血管疾病有关的CochraneCochrane协作组协作组uCochrane Cochran

19、e Heart Group (Heart Group (心脏病组）：心脏病组）： 英国布里斯托大学英国布里斯托大学uCochraneCochrane Hypertension Group ( Hypertension Group (高血压组）：高血压组）：加拿大温哥华加拿大温哥华uCochraneCochrane Peripheral Vascular Peripheral Vascular DisDis. Group. Group（周围血周围血管病组）：管病组）： 英国爱丁堡大学英国爱丁堡大学与神经疾患有关的协作组织与神经疾患有关的协作组织uCochrane Cochrane 痴呆和认知障碍

20、组痴呆和认知障碍组( (英国英国) )uCochraneCochrane多发性多发性硬化组硬化组( (意大利意大利) )uCochraneCochrane癫痫组癫痫组( (英国英国) )uCochraneCochrane神经肌肉疾病组神经肌肉疾病组( (英国英国) )uCochraneCochrane脑脑卒中组卒中组( (英国英国) )uCochraneCochrane运动疾患组运动疾患组( (葡萄牙葡萄牙) )uCochraneCochrane神经疾患网络神经疾患网络( (意大利意大利) )Cochrane图书馆图书馆(TheCochraneLibrary）uCochraneCochrane

21、协作网的产品协作网的产品u电子出版物电子出版物( (光盘光盘, ,互联网互联网), ), 一年四期一年四期u内容内容: :wCochrane系统评价系统评价w非非CochraneMeta-分析分析wRCTs资料库资料库wCochrane协作网各种信息协作网各种信息w与循证医学有关的资料库介绍与循证医学有关的资料库介绍1996年年7月在华西医科大学附一院开始筹建月在华西医科大学附一院开始筹建 1997年年7月卫生部批准在华西医大建立月卫生部批准在华西医大建立中国中国 循证医学中心、中国循证医学中心、中国Cochrane中心中心 1999年年3月在国际月在国际Cochrane协作网正式注册协作网正

22、式注册成为世界上第成为世界上第13个个Cochrane中心中心 1999年年7月中心主任进入第四届国际月中心主任进入第四届国际Cochrane协作网指导委员会协作网指导委员会（七）中国循证医学中心、中国（七）中国循证医学中心、中国Cochrane中心的发展中心的发展20012001年年年年1212月月月月中国中国中国中国CochraneCochrane中心香港分中心成立，中心香港分中心成立，中心香港分中心成立，中心香港分中心成立，0202年年年年1010月中心副主任赴香港揭牌月中心副主任赴香港揭牌月中心副主任赴香港揭牌月中心副主任赴香港揭牌20012001年年年年5 5月月月月 卫生部第二届中

23、国循证医学中心指卫生部第二届中国循证医学中心指卫生部第二届中国循证医学中心指卫生部第二届中国循证医学中心指导委员会成立导委员会成立导委员会成立导委员会成立20022002年年年年6 6月月月月 循证医学工作获教育部二等奖，成都市循证医学工作获教育部二等奖，成都市循证医学工作获教育部二等奖，成都市循证医学工作获教育部二等奖，成都市一等奖一等奖一等奖一等奖20022002年年年年7 7月月月月 批准建立循证医学教育部网上合作批准建立循证医学教育部网上合作批准建立循证医学教育部网上合作批准建立循证医学教育部网上合作研究中心研究中心研究中心研究中心20022002年年年年9 9月月月月 教育部批准由中

24、国循证医学中心主编教育部批准由中国循证医学中心主编教育部批准由中国循证医学中心主编教育部批准由中国循证医学中心主编循证医学教科书，在医学生中开必修课循证医学教科书，在医学生中开必修课循证医学教科书，在医学生中开必修课循证医学教科书，在医学生中开必修课任务：研究、培训、推广任务：研究、培训、推广aa培训培训EBMEBM骨干技术人才骨干技术人才aa建立中文临床试验资料库建立中文临床试验资料库 与国际双向交流与国际双向交流aa进行系统评价进行系统评价/ /卫生技术评价卫生技术评价aa进行临床试验进行临床试验aa编译出版循证医学的教材、专著、普及读物编译出版循证医学的教材、专著、普及读物aa探索床旁循

25、证治病方法探索床旁循证治病方法提供证据提供证据中国循证医学中国循证医学ochraneochrane中心中心u地址：成都市国学巷地址：成都市国学巷3737号四川大学华西医院号四川大学华西医院( (原华西原华西医大附一院医大附一院) )信息楼七楼信息楼七楼u邮编：邮编：610041610041u电话电话: 028-85422078: 028-85422078，传真：，传真：028-85422253028-85422253u联系人联系人: : 卫茂玲卫茂玲uEmail: Email: u网址：网址： http:/www.chinacochrane.orghttp:/www.chinacochrane

26、.org 或：或： http:/www.CDhttp:/www.CD 二、循证医学实践二、循证医学实践 临床医疗实践临床医疗实践临床研究实践临床研究实践(一一)临床医疗实践临床医疗实践循证治病的过程：循证治病的过程：1 1 提出问题：提出问题： 病人类型？治疗目的（结局）？治疗措施？病人类型？治疗目的（结局）？治疗措施？2 2 寻找研究依据：寻找研究依据： CochraneCochrane图书馆图书馆, , MedlineMedline及其他资料库及其他资料库3 3 评价研究依据：结果和结论是否真实可评价研究依据：结果和结论是否真实可 靠？靠？4 4 将研究依据用于具体的病人将研究依据用于具体

27、的病人1 1、提出问题、提出问题 一一6060岁男性病人，岁男性病人，CTCT证实为急性脑梗证实为急性脑梗死，发病死，发病1212小时后到达医院，无颅内高压小时后到达医院，无颅内高压及其他并发症。及其他并发症。问题：问题： 这一这一急性脑梗死病人急性脑梗死病人应该选用什么应该选用什么治疗治疗方法方法来来降低死亡和残疾降低死亡和残疾的风险？的风险？中英急性脑卒中治疗实践调查中英急性脑卒中治疗实践调查治疗药物治疗药物 中国中国 英国英国甘油甘油/ /甘露醇甘露醇69691 1中中 药药6666 0 0阿斯匹林阿斯匹林54543939钙拮抗剂钙拮抗剂535311低低 右右44440 0蛇蛇 毒毒30

28、300 0激激 素素191911 2 2、寻找科学依据、寻找科学依据u查询临床实践指南查询临床实践指南u查询卫生技术评估报告查询卫生技术评估报告u查阅查阅CochraneCochrane系统评价系统评价u若无，查阅非若无，查阅非CochraneCochrane系统评价系统评价/ /Meta-Meta-分析分析u若无，查阅原始研究随机对照试验，特别是若无，查阅原始研究随机对照试验，特别是大规模的大规模的RCTRCTu若无，查询对照试验若无，查询对照试验临床研究依据临床研究依据治疗药物治疗药物 中国中国 英国英国 依据依据依据来源依据来源甘油甘油/ /甘露醇甘露醇 69 69 1 1 不充分不充分

29、 CochraneCochrane Lib Lib中中 药药 66 66 0 0 不充分不充分 CochraneCochrane Lib Lib阿斯匹林阿斯匹林 54 54 39 39 充充 分分 CochraneCochrane Lib Lib钙拮抗剂钙拮抗剂 53 53 1 70%(70%(ECST)ECST)u降血压：低盐饮食、药物（降血压：低盐饮食、药物（PROGRESS)PROGRESS)u戒烟戒烟( (观察性研究）观察性研究）u降脂：他汀类，舒降之等降脂：他汀类，舒降之等( (HPS)HPS)u雷米普利雷米普利( (HOPE)HOPE)u心源性脑栓塞的抗凝治疗心源性脑栓塞的抗凝治疗

30、( (华法林等华法林等)()(SR)SR)从证据到临床决策从证据到临床决策原始临床研究原始临床研究( (病因、诊断、治疗、预后等的各种病因、诊断、治疗、预后等的各种) )系统评价系统评价/ /Meta-Meta-分析、分析、HTAHTA临床实践指南临床实践指南( (桥梁桥梁) )医生的临床经验医生的临床经验临床决策临床决策病人的需要病人的需要病情是否有不能使用指南和证据的理由病情是否有不能使用指南和证据的理由4 4、应用于具体的个体化病人、应用于具体的个体化病人要考虑的问题：要考虑的问题：u病人有无不适合使用证据的理由？病人有无不适合使用证据的理由？( (反指征反指征) )u可行性？可行性？u

31、利大于害？不使用有关疗法有什么后果？利大于害？不使用有关疗法有什么后果？u价格承受能力价格承受能力u病人的价值观和对疗效的期望怎样？病人的价值观和对疗效的期望怎样？4 4 应用于具体的个体化病人应用于具体的个体化病人( (续续) )该病人应：该病人应：u长期使用阿司匹林（长期使用阿司匹林（A)A)u进入卒中病房进入卒中病房( (A)A)u对症、支持治疗对症、支持治疗( (C)C)u防治并发症防治并发症( (C)C)u开始进行再发卒中的二级预防开始进行再发卒中的二级预防(A)( (二二) )临床研究实践临床研究实践对尚无答案的临床问题：对尚无答案的临床问题：应进行临床研究、提供证据应进行临床研究

32、、提供证据( (高质量高质量) ) 1 1 提供系统评价证据提供系统评价证据 2 2 提供随机对照试验证据提供随机对照试验证据 3 3 提供中文临床研究证据库提供中文临床研究证据库 4 4 提供临床实践指南提供临床实践指南国内循证医学发展国内循证医学发展 1 1 循证医学理念的介绍和普及循证医学理念的介绍和普及：1996-现在现在 2 2 循证医学方法和技术的培训：循证医学方法和技术的培训：1998-1998-现在现在 3 3 纵深发展：纵深发展：解决临床问题解决临床问题是当前及未来的重点是当前及未来的重点u提供证据：进行提供证据：进行当前可开展的当前可开展的最好的研究最好的研究u应用证椐：使

33、用应用证椐：使用当前可得到的当前可得到的最佳证据最佳证据u以上两者的方法学研究以上两者的方法学研究 4 4 理论和方法的不断完善：长期任务理论和方法的不断完善：长期任务 提供高质量临床研究的要点提供高质量临床研究的要点一、一、Ask a good questionAsk a good question 提出一个重要而可回答的问题提出一个重要而可回答的问题二、二、Answer it reliablyAnswer it reliably 用可靠的方法去回答这个问题用可靠的方法去回答这个问题三、三、“可靠的方法可靠的方法” 保证结果尽可能接近真实的方法保证结果尽可能接近真实的方法( (有足够的防有足

34、够的防止偏倚的措施止偏倚的措施) )1. 1. 提供提供系统评价证据系统评价证据已完成：已完成：1)1)降纤酶降纤酶( (蛇毒酶蛇毒酶) )治疗急性脑梗死治疗急性脑梗死2)2)不同药物、剂量和途径的溶栓疗法治疗急性脑梗死不同药物、剂量和途径的溶栓疗法治疗急性脑梗死3)3)抗凝治疗对脑卒中的二级预防抗凝治疗对脑卒中的二级预防4)4)甘露醇治疗急性脑卒中甘露醇治疗急性脑卒中5)5)血肿抽吸治疗脑出血血肿抽吸治疗脑出血正在进行：正在进行：6)6)针刺治疗卒中针刺治疗卒中7)7)复方丹参治疗缺血性卒中复方丹参治疗缺血性卒中8)8)银杏叶制剂治疗卒中银杏叶制剂治疗卒中降纤酶降纤酶( (蛇毒酶蛇毒酶) )

35、治疗急性脑梗死治疗急性脑梗死结果：结果：u共收集到全世界共收集到全世界1515个可能合格的研究，仅个可能合格的研究，仅5 5个符合个符合纳入标准，共计包括约纳入标准，共计包括约29262926例病人例病人u待发表的待发表的RCTRCT共两个（欧洲、中国），包括约共两个（欧洲、中国），包括约26002600例病人例病人u降低死亡和残废的风险，出血有增加趋势但尚未达降低死亡和残废的风险，出血有增加趋势但尚未达到统计学意义到统计学意义结论：结论： 有前途，仍不能得出最后结论有前途，仍不能得出最后结论, ,有待有待ESTATESTAT试验和中试验和中国试验的发表，值得继续研究国试验的发表，值得继续研究

36、. .提供提供随机对照试验随机对照试验( (RCT)RCT)证据证据针刺治疗急性卒中的针刺治疗急性卒中的RCTRCTu背景（立题依据）：背景（立题依据）：u针刺治疗脑卒中已有数百年至上千年的历史针刺治疗脑卒中已有数百年至上千年的历史u66%66%的中国医生常规使用，国外也有病人或亲属要求使用的中国医生常规使用，国外也有病人或亲属要求使用u63%63%的中国医生相信针刺有效，的中国医生相信针刺有效，36%36%不肯定，不肯定，1%1%认为无效。认为无效。u已有的中国针灸研究结果尚难为世界所认可已有的中国针灸研究结果尚难为世界所认可u证据？证据？u正进行正进行RCTRCT的系统评价的系统评价u需要

37、开展更多的需要开展更多的RCTRCT来提供证据来提供证据中外针灸试验对比中外针灸试验对比u阳性结果率：阳性结果率： 针灸试验：发达国家针灸试验：发达国家 50-60% 50-60% 国内国内 100% 100% 非针灸试验：发达国家非针灸试验：发达国家70%70%国内国内 大于大于99%99%u原因：可能主要为发表偏倚原因：可能主要为发表偏倚u“使用这些国家的资料进行系统评价时要注使用这些国家的资料进行系统评价时要注意意”急性缺血性卒中临床试验对比急性缺血性卒中临床试验对比u国外多是阴性结果国外多是阴性结果u国内多是阳性结果国内多是阳性结果(95%)针刺治疗急性缺血性卒中针刺治疗急性缺血性卒中

38、RCT方案方案目的：了解是否改善日常生活能力目的：了解是否改善日常生活能力目标样本量：例目标样本量：例随机方法：不透光的，系列编号的，密封的信封随机方法：不透光的，系列编号的，密封的信封盲法判断疗效盲法判断疗效主要判效指标：主要判效指标：ADL(BI,MRS),SSS,病死率病死率随访时间：月随访时间：月资料分析：意向处理分析（资料分析：意向处理分析（ITT)统计指标：相对危险度统计指标：相对危险度(RR)及其可信区间及其可信区间(CI)结果发表：协作组名义（中国卒中针刺治疗研究组）结果发表：协作组名义（中国卒中针刺治疗研究组）进展进展u已完成试验设计和课题申请已完成试验设计和课题申请(国家中

39、医药国家中医药局课题局课题)u已在成都市完成预试验已在成都市完成预试验u已有国内已有国内余家医院报名参加余家医院报名参加u继续邀请有兴趣和有条件的单位加入继续邀请有兴趣和有条件的单位加入u联合起来，提供证据！联合起来，提供证据！. . 建立建立神经疾病中文证据库神经疾病中文证据库u目的：为政府卫生决策和临床决策提供中国的研究依据目的：为政府卫生决策和临床决策提供中国的研究依据u方法：方法：u先后先后1616名循证医学协作者和志愿者参加建库工作名循证医学协作者和志愿者参加建库工作u从从19961996年至年至20002000年年8 8月，历时四年正式建成月，历时四年正式建成u按按Cochrane

40、Cochrane协作网标准协作网标准u人工检索杂志和会议论文集人工检索杂志和会议论文集u从杂志创刊检索至当前从杂志创刊检索至当前u将继续追踪查询及时更新将继续追踪查询及时更新4 4 循证制定治疗指南循证制定治疗指南Evidence based guidelineEvidence based guideline基本步骤：基本步骤： u归纳总结当前的最佳证据归纳总结当前的最佳证据u详细说明怎样应用证据于具体的病人详细说明怎样应用证据于具体的病人好的治疗指南应该：好的治疗指南应该：u全面分析评价了当前最佳证据全面分析评价了当前最佳证据u应对每一条推荐意见标记基于何级别证据应对每一条推荐意见标记基于何

41、级别证据指南的强度指南的强度: : 证据和推荐意见的级别证据和推荐意见的级别分级分级 证据类型证据类型推荐意见分级推荐意见分级 IaIa 多个多个RCTRCT的系统评价的系统评价A AIbIb 至少一个至少一个RCTRCTA AIIII 至少一个设计很好的非随机对照试验至少一个设计很好的非随机对照试验B B IIIIII 至少一个设计很好的无对照研究至少一个设计很好的无对照研究B BIVIV 专家或权威的经验和意见专家或权威的经验和意见C C例：英国国家临床指南例：英国国家临床指南急性缺血性脑卒中的治疗急性缺血性脑卒中的治疗( (推荐意见推荐意见) ): :a.a.阿司匹林：对排除了出血倾向者

42、应尽快给予阿司匹林：对排除了出血倾向者应尽快给予300300mg/mg/天天 ( (A)A)b.b.静脉给予静脉给予tPAtPA：限于发病限于发病3 3小时内，排除了出小时内，排除了出血倾向者，在有条件的医院血倾向者，在有条件的医院( (A)A)c.c.高血压、高血糖高血压、高血糖. . 的处理可根据当地情况的处理可根据当地情况决定决定 ( (C)C) 三、循证医学常见问题三、循证医学常见问题 4 4、循证医学否定临床经验吗？、循证医学否定临床经验吗？NoNo，提倡循证医学并不意味着反对临床经验提倡循证医学并不意味着反对临床经验只有经验是不够的只有经验是不够的将证据用于个体病人的处理时需要结合

43、经验将证据用于个体病人的处理时需要结合经验5 5、循证医学不适用于个体病人的处理？、循证医学不适用于个体病人的处理？循证医学与个体化处理并不对立，证据是个体处理的循证医学与个体化处理并不对立，证据是个体处理的参考依据之一参考依据之一个体化病人的处理究竟应该根据什么？个体化病人的处理究竟应该根据什么？根据经验根据经验( (自己的、别人的？自己的、别人的？) )？根据直觉？根据直觉？根据推理？根据推理？( (在动物实验的基础上？在动物实验的基础上？) )根据情理？根据情理？在没有证据证明上述根据错误或不存在更好证据的情在没有证据证明上述根据错误或不存在更好证据的情况下可以况下可以每增加一例有效需要

44、治疗的例数每增加一例有效需要治疗的例数Number needed to treat,NNTNumber needed to treat,NNTu为防止一例有害事件的发生需要治疗的例数为防止一例有害事件的发生需要治疗的例数u是绝对危险度差是绝对危险度差( (RD)RD)的倒数，例：的倒数，例：试验组试验组100100人，死亡人，死亡2020人，人，20/100=20%20/100=20% 对照组对照组100100人，死亡人，死亡3030人，人，30/100=30%30/100=30%RD=30% - 20% =10%RD=30% - 20% =10% NNT=1/10%=10 NNT=1/10%

45、=10u表示用试验措施每减少一例死亡需要治疗表示用试验措施每减少一例死亡需要治疗1010个病人个病人每治疗多少例病人可增加一例不良事件每治疗多少例病人可增加一例不良事件Number needed to harm,NNHNumber needed to harm,NNHu每治疗多少例病人可增加一例不良事件的发每治疗多少例病人可增加一例不良事件的发生生u是绝对危险度差是绝对危险度差( (RD)RD)的倒数的倒数试验组试验组100100人，出血人，出血3030人，人，30/100=30%30/100=30% 对照组对照组100100人，出血人，出血2020人，人，20/100=20%20/100=2

46、0% RD=30% - 20% =10%RD=30% - 20% =10% NNH=1/10%=10 NNH=1/10%=10u表示用试验措施每治疗表示用试验措施每治疗1010个病人可增加一例个病人可增加一例出血。出血。 NNTNNT与个体病人的处理与个体病人的处理临床试验回答多数病人的问题而非某一个病人临床试验回答多数病人的问题而非某一个病人例：阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中例：阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中NNT=77NNT=77 即减少一例死亡或残废需治疗即减少一例死亡或残废需治疗7777例病人，例病人，7676例是白治？为何不直接治疗那一例？例是白治？为何不直接治疗那一例？问题是我们不知道

47、哪一例会有效问题是我们不知道哪一例会有效若副作用不大，价格不贵，就值得普遍使用若副作用不大，价格不贵，就值得普遍使用（如阿司匹林）（如阿司匹林） 研究证据与个体的病人研究证据与个体的病人研究的优先问题：研究的优先问题：病人：病人：u群体病人（一大类）群体病人（一大类）: : 证据较多证据较多u亚型（同大类中）：亚型（同大类中）：u个体（同亚型中）：证据较少个体（同亚型中）：证据较少病种：病种：u常见病、多发病：证据较多常见病、多发病：证据较多u少见病或少见亚型：证据较少，经验起重要作用少见病或少见亚型：证据较少，经验起重要作用 证据与临床问题证据与临床问题据统计：第一线的临床医生平均每周会遇到

48、据统计：第一线的临床医生平均每周会遇到6060个个需要回答的问题需要回答的问题每一个病人可能同时存在多个临床问题需要回答每一个病人可能同时存在多个临床问题需要回答证据优先解决的是最重要最关健的问题，对没有证据优先解决的是最重要最关健的问题，对没有证据作为答案的问题，经验，常识、推理就证据作为答案的问题，经验，常识、推理就起着主要的作用起着主要的作用大量临床问题还没有答案，迫切需要更多的研究大量临床问题还没有答案，迫切需要更多的研究6、没有最佳证据存在时、没有最佳证据存在时怎样作出临床决定？怎样作出临床决定？u证据总是滞后于需要，问题总是多于答案证据总是滞后于需要，问题总是多于答案u没有证据有效

49、不等于有无效的证据没有证据有效不等于有无效的证据u应用应用当前当前最好的证据最好的证据(如脑血管疾病防治的证如脑血管疾病防治的证据据)，若当前尚无随机对照试验等高质量证据，若当前尚无随机对照试验等高质量证据时，可依次参考级别较低的证据或经验处理病时，可依次参考级别较低的证据或经验处理病人人(如神经科的少见病如神经科的少见病)。然而，一旦高级别证。然而，一旦高级别证据发表，就应及时更新。据发表，就应及时更新。u可能有效但尚无可靠证据时，要考虑副作用和可能有效但尚无可靠证据时，要考虑副作用和经济承受能力、及病人的选择等问题经济承受能力、及病人的选择等问题u最好是积极开展或参加临床研究去提供证据最好

50、是积极开展或参加临床研究去提供证据1 1、循、循证证医学等于大样本随机对照试验医学等于大样本随机对照试验和和Meta-Meta-分析分析( (系统评价系统评价) )吗吗？uNoNou循证医学是科学的临床思维方法和临床决策方法循证医学是科学的临床思维方法和临床决策方法u循证医学提倡重视证据：循证医学提倡重视证据：u生产证据：进行临床研究，提供生产证据：进行临床研究，提供当前当前可能提可能提供的最佳证据供的最佳证据u使用证据：作出临床决策，使用使用证据：作出临床决策，使用当前当前可能得可能得到的最佳证据到的最佳证据u大样本随机对照试验和大样本随机对照试验和Meta-Meta-分析分析/ /系统评价

51、是证系统评价是证据中的最佳证据，但不是唯一的证据，也不等于据中的最佳证据，但不是唯一的证据，也不等于循证医学循证医学大样本随机对照试验及其系统评价大样本随机对照试验及其系统评价/ /Meta-Meta-分析的作用：分析的作用：u的确是治疗效果的最好证据的确是治疗效果的最好证据( (可使已知和未知的可使已知和未知的影响预后因素在两组得到平衡影响预后因素在两组得到平衡) )，但不能解决所，但不能解决所有问题有问题u具有明显效果的疗法不需要进行具有明显效果的疗法不需要进行RCTRCT，如胰岛素、如胰岛素、青霉素等疗法。但卒中的疗法极少如此青霉素等疗法。但卒中的疗法极少如此u无可行性开展无可行性开展R

52、CTRCT时，一般对照研究、观察性研时，一般对照研究、观察性研究、分析性研究究、分析性研究u循证医学的关键：循证医学的关键：是当前最好的证据是当前最好的证据2 2、大样本随机对照试验没有回答亚型、大样本随机对照试验没有回答亚型病人的问题？病人的问题？u大样本试验纳入病人范围宽，推广性好，大样本试验纳入病人范围宽，推广性好，恰好包括了各种类型的病人恰好包括了各种类型的病人u大样本随机对照试验和大样本随机对照试验和Meta-Meta-分析分析/ /系统评系统评价正好具有进行亚组分析的条件价正好具有进行亚组分析的条件u只要事先确定了假说，大样本可同时了解只要事先确定了假说，大样本可同时了解多个亚型病

53、人的疗效多个亚型病人的疗效3 3、临床应用性研究的创新性？、临床应用性研究的创新性？什麽是创新？什麽是创新？u提供新的知识提供新的知识u回答以前没有回答的临床问题回答以前没有回答的临床问题u创造新的方法创造新的方法创新是在一定积累的基础上发生的创新是在一定积累的基础上发生的从从临床研究到临床实践临床研究到临床实践 1 1 研究证据是影响临床决策的多种因素之一，但不研究证据是影响临床决策的多种因素之一，但不是唯一因素，提供信息而不代替决策是唯一因素，提供信息而不代替决策 2 2 随着临床研究的发展，证据在决策中占的比重将随着临床研究的发展，证据在决策中占的比重将 越来越大越来越大 3 3 临床研

54、究发展还不平衡，某些领域高质量证据很临床研究发展还不平衡，某些领域高质量证据很少少 4 4 应正确理解和实践循证医学，避免极端化和绝对应正确理解和实践循证医学，避免极端化和绝对化化 （过分强调证据或过分强调个人经验）（过分强调证据或过分强调个人经验） 5 5 临床决策分析（临床决策分析（clinical decision analysis)clinical decision analysis)方方法正在发展法正在发展 四、参考文献四、参考文献1、SackettDL,StrausSE,RichardsonWS,RosenbergW, Haynes RB. Evidence-based medicine: how topractice and teach EBM. 2nd edition, ChurchillLivingstone,London,2000.2、刘刘鸣鸣，何何俐俐。神神经经疾疾病病领领域域循循证证医医学学的的应应用用概概述述。中中 华华 神神 经经 科科 杂杂 志志 2000； 33： 368-370。3、刘刘鸣鸣。系系统统评评价价、Meta-分分析析在在神神经经疾疾病病的的临临床床应应用用。中华神经科杂志中华神经科杂志2001；34：369-371。