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1、肾输尿管结石病历模板肾输尿管结石病历模板 作者:日期：姓名:*年龄:6岁住址：*出生日期:956.工作单位:暂无详细地址:*联 系人:*入院日期:21-5-2病史申诉者:本人过敏史()性别:男民族:汉族婚姻：证件号码: *职业:-联系电话:关系:本人病历完成日期:201752可靠程度:可靠入院记录主诉主诉：右下腹疼痛天，加剧 2 小时。现病史现病史: :患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受,误以为是腰肌劳损,自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛,（放射至同侧会阴部)腹疼时即感小解,量少。为求治疗,遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患
2、者于入院小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼,并向会阴部放射,伴有恶心、小便频数，无呕吐,表情痛苦。患者自发病以来，神志清,精神差,饮食一般，小便频数,大便正常。体重无明显减轻。即往史即往史: :患者平素身体健康。否认有“结核，伤寒”等传染病史。无手术外伤史；无输血及献血史;无药物过敏史。个人史：个人史：生于原籍,无长期外地居住史,无疫水疫区接触史;无其它特殊不良嗜好。婚姻史婚姻史: :适龄结婚，配偶与子女均体健,家庭夫妻和睦。家族史：家族史：父母健康;否认有家族遗传性疾病病 史 。体格检查T 37.0 P 64 次分 8 次/分 30/80mmHg发育正常,营养良好，卷曲体位，查体合作。全身皮肤
3、粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 64 次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部隆起,无腹
4、壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,右肾区叩击痛阳性（） ，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查腹软，右下腹压痛无反跳痛,无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性(+)，肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。辅 助 检 查血常规:RBC 3.9112/L WBC 6.809/L Hb 123/L PT：8319/L。尿常规：WBC(+);RBC()腹部彩超示：.肝内稍高回声;2.双肾小结石并右肾轻度积水。心电图示：心电轴正常。初步诊断:1输尿管结石2.肾结石医师:首次病程记录2017
5、-0-21:00患者*,男1 岁,以“右下腹疼痛 3 天,加剧 2 小时”为主诉入院。患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛,可忍受,误以为是腰肌劳损， 自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊,效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛， （放射至同侧会阴部)腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院2 小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼,并向会阴部放射,伴有恶心、小便频数，无呕吐,表情痛苦。患者自发病以来，神志清,精神差，饮食一般,小便频数，大便正常。体重无明显减轻。查：T 37.0 P 64次/分 18 次/分 BP 130/80mmHg。发育正常，营
6、养良好,卷曲体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大，心率 64 次/分，心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊
7、区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,右肾区叩击痛阳性（)，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。专科检查:腹软，右下腹压痛无反跳痛,无腹肌紧张,无腹壁静脉曲张， 未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块， 右肾区叩击痛阳性()，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。辅 助 检 查:血常规：RC 3.96102/L WBC .8109/L H 23/L PLT:18319/L。 尿常规:BC();RBC(+)腹部彩超示:1.肝内稍高回声； 2 双肾小结石并右肾轻度积水。心电图示:心电轴正常。初步诊断：输尿
8、管结石.肾结石。诊断依据:1根据主诉及现病史；右侧小腹绞疼,放射至同侧会阴伴尿频;2. 尿常规：WC（+);RB(） ；根据B 超显示。鉴别诊断:诊断明确,勿需鉴别。诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查;.积极给于抗炎，止痛、解痉治疗；3.中成药活血化瘀，利尿通淋排石；.支持及对症疗法。医师：2017-0:今日查房，患者自诉腰部胀痛下腹疼痛存在。查体:体温正常，神志清，精神一般,生命体征平稳，心肺功能无异常,服软,肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次数较多。余无不适。继续抗炎治疗。医师：201-05-58:00今日查房,患者自诉腰部胀痛不适,下腹疼痛缓解。查体：体温正常，神志清 ,精
9、神一般，生命体征平稳,心肺功能无异常,服软,肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次数较多。余无不适。医嘱:山崀菪碱针剂，继续抗炎治疗。医师:201705-8:0今日查房,患者诉腰部胀痛不适,下腹疼痛较昨日好转。查体:体温正常，神志清,精神一般,生命体征平稳，心肺功能无异常，服软,肝脾肋下未触及，睡眠一般,大便正常，小便次数较多。余无不适。继续抗炎治疗。医师：20-11 0:0今日查房,患者诉腰痛,下腹疼痛症状消失,伴随症状亦消失。小腹未再有胀痛感。查体:体温正常，神志清,精神尚佳，生命体征平稳,心肺功能无异常，肝脾肋下未触及,腹软无压痛，睡眠改善，二便已正常。患者病情恢复顺利,办理出院手续
10、。医师:出院记录姓名:*入院日期：207-0502性别:男出院日期:2170511年龄:61 岁住院天数:9 天入院情况:患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受,误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊,效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛,（放射至同侧会阴部)腹疼时即感小解,量少。为求治疗,遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院小时前,突然出现右侧小腹剧烈锐疼,并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来,神志清,精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无明显减轻。血常规：RB3.61/ WB 6.819 b123g/LPLT:1830/L。尿常规:WB(+）;BC（+）腹部彩超示：.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。心电图示：心电轴正常。入院诊断：1.输尿管结石 2肾结石诊疗经过:患者入院后完善各项相关检查;积极给予抗炎、 解痉、 止痛治疗； 中成药活血化瘀,利尿、通淋、排石。以及支持对症等疗法等综合治疗后,临床症状体征基本消失,恢复之中,于今日 9 时出院。出院诊断：1输尿管结石 2.肾结石出院医嘱:1清淡饮食;2.多饮水多活动；.不适随诊。医师:
