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1、1第一节围术期水、电解质平衡的监测第二节围术期体液渗透浓度平衡的监测第三节围术期酸碱平衡的监测23第一节围术期水、电解质平衡的监测体体 液液水+溶质约占体重60%分分 为为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）体液容量及分布体液容量及分布3第一节围术期水、电解质平衡的监测电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子体液的电解质成分体液的电解质成分4包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节水平衡调节方式下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶 抗利尿激素：
2、渗透压抗利尿激素：渗透压肾脏肾脏血管紧张素血管紧张素醛固酮：醛固酮： 血容量血容量5低钠血症定义：低钠血症是指血钠浓度135mmol/L主要原因是丢钠多于失水，常见于：大量胃肠液丢失的患者大量饮水、输液的患者钠可以被稀释肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等）6低钠血症的治疗出现严重低钠血症（10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变经补液后收缩期血压仍然
3、90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗。对稀释型低钠患者可补充3%5%高渗氯化钠。低钠脱水的补钠估算公式如下：需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重（kg）0.67高钠血症定义：血清钠145mmol/L临床表现：取决于血钠浓度升高的速度和程度，急性高钠血症比慢性高钠血症的症状较严重。高钠血症主要临床表现为神经精神症状。早期主要症状为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高；体征有失水。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、嗜睡、抽搐或癫痫样发
4、作和昏迷；体征有肌张力增高和反射亢进等，严重者因此而死亡8高钠血症的治疗原则：利尿剂与低张晶体液。纠正高钠血症，降低血浆渗透浓度。维持血容量。9体内钾体内钾体内钾体内钾 (50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重) )细胞外细胞外 2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)钾代谢钾的含量及体内分布10钾代谢肾脏调节肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）分泌钾主主细胞血血K K+ +血血NaNa+ +NaNa+ +K K+ +K K+ +NaNa+ +Na-K Na-K 泵活性泵活性膜对钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的电化学梯度
5、闰细胞K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +重 吸 收H H+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +（） 醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾 远曲小管和集合管：11低钾血症低钾血症的主要原因有：钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内临床上缺镁常伴同缺钾定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状12低钾血症临床表现低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾
6、发生的速度和持续时间有关血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退严重低钾最大危险是发生心脏性猝死13低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系14低钾血症治疗补钾应注意：见尿补钾轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾 缺缺NaNa，血，血NaNa150mEg/L150mEg/L，高渗，高渗原因：原因：摄入不足摄入不足 长期不能饮食（水）、水源断绝长期不能饮食（水）、水源断绝 丢失过多丢失过多 高热大量出汗、利尿过量高热大量出汗、利尿过量 又称原发性脱水又称原发性脱水病生：病生：主要是细胞内脱水主要是细胞内脱水
7、，血容量改变不大，血容量改变不大 ADHADH，醛固酮醛固酮 26表表现现：高渗性脱水高渗性脱水程度程度体重体重 %表表 现现轻度轻度2口喝口喝中度中度34严重口喝，唇舌干燥，皮肤软性严重口喝，唇舌干燥，皮肤软性眼眶凹陷，精神差，软弱，眼眶凹陷，精神差，软弱，液窝、腹股沟干燥。尿少，尿比重液窝、腹股沟干燥。尿少，尿比重重度重度 56烦渴明显的神经精神症状烦渴明显的神经精神症状燥动、幻觉、谵妄、燥动、幻觉、谵妄、高烧、惊厥、昏迷、高烧、惊厥、昏迷、BP、休克、休克实验室检查：实验室检查：WBC 、血浓缩：尿比重、血浓缩：尿比重、 1.035； 血浆蛋白、钾、钠、氯、血浆蛋白、钾、钠、氯、BUN
8、；血渗透压；血渗透压27低渗性脱水低渗性脱水. .定义：定义：缺水缺水 缺缺NaNa，血，血NaNa135mEg/L135mEg/L，低渗，低渗原因：原因：慢性失液慢性失液oror体液丢失后只补水未补钠。体液丢失后只补水未补钠。 又称慢性脱水又称慢性脱水病生：病生：主要是细胞外液主要是细胞外液，较早出现循环衰竭较早出现循环衰竭ADH早期早期晚期晚期，醛固酮，醛固酮28表表现现：低渗性脱水低渗性脱水. .程程度度缺缺NaCL /Kg BW血血NaNa（mEg/LmEg/L） 表表 现现轻轻度度0.5g130135 乏力、淡漠、头晕、手足麻木、乏力、淡漠、头晕、手足麻木、口不渴、尿口不渴、尿Na、
9、尿量正常、尿量正常 中中度度0.60.8g 120130 上述症状加重食欲不振、恶上述症状加重食欲不振、恶心、呕吐、嗜睡、脉快、心、呕吐、嗜睡、脉快、BP不不稳稳or 、视力模糊、视力模糊、站立性晕倒站立性晕倒、尿少尿少 、尿氯化物几乎、尿氯化物几乎0重重度度 0.8g120以下以下 CNS症状：神志不清症状：神志不清,肌肉抽搐肌肉抽搐, 腱反射腱反射或消失或消失,木僵；休克木僵；休克 实验室检查：实验室检查：血浓缩，但血浓缩，但MCV 、MCHC ；尿少、比重不；尿少、比重不、尿钠、氯尿钠、氯 ；血浆蛋白、；血浆蛋白、 BUN ，血钠、氯、血渗透压，血钠、氯、血渗透压291.3 1.3 等渗
10、性脱水等渗性脱水. .定义：定义：水、钠按比例丧失，血水、钠按比例丧失，血NaNa正常，等渗。正常，等渗。原因：原因：胃肠液急性丧失胃肠液急性丧失 呕吐、腹泻呕吐、腹泻； 大量放腹水；大面积烧伤早期（渗出）大量放腹水；大面积烧伤早期（渗出） 故又称急性脱水故又称急性脱水病生：病生：主要是细胞外液丢失主要是细胞外液丢失，血容量可明显减少血容量可明显减少 醛固酮醛固酮 30表现：表现： 缺水症：缺水症：口喝、尿少；口喝、尿少； 缺钠：缺钠：厌食、恶心、软弱无力厌食、恶心、软弱无力 脱水达体重脱水达体重4%以上以上-有血容量明显不足的症：有血容量明显不足的症： 脉细速，肢端湿冷，脉细速，肢端湿冷，B
11、P不稳或不稳或。 脱水达体重脱水达体重6%以上以上周围循环衰竭，休克。周围循环衰竭，休克。 常伴代酸，丧失胃液为主，伴代碱。常伴代酸，丧失胃液为主，伴代碱。实验室检查：实验室检查： 血浓缩，但血浓缩，但MCV MCV 、MCHCMCHC正常正常 ；尿比重；尿比重、尿钠、氯、尿钠、氯; ; 血浆蛋白、血浆蛋白、 BUN BUN ，血钠、氯、血渗透压正常；，血钠、氯、血渗透压正常； 1.3 1.3 等渗性脱水等渗性脱水. .31 原发病的治疗；原发病的治疗； 缺什么补什么，缺多少补多少（适当）；缺什么补什么，缺多少补多少（适当）； 补液的内容包括三大部分：补液的内容包括三大部分： 生理需要量；生理
12、需要量； 已经损失量已经损失量； 继续丢失量。继续丢失量。 已经损失量的补充：已经损失量的补充： 量取决于脱水程度，量取决于脱水程度，G GN N取决于脱水的类型取决于脱水的类型 高渗脱水高渗脱水 5-10% GS 5-10% GS 低渗脱水低渗脱水 NS or 3 NS or 35 5盐水（高渗）盐水（高渗） 等渗脱水等渗脱水 5 5GNSGNS 能口服尽量口服，不能口服静脉补充能口服尽量口服，不能口服静脉补充脱水的处理原则脱水的处理原则32酸碱平衡失调33符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度7.35-7.45PaO2动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2动脉血二
13、氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%临床血气分析符号、名称和正常值临床血气分析符号、名称和正常值34酸碱平衡的调节（一）pH缓冲系统机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。红细胞系统：血红蛋白（Hb-/HHb）氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）碳酸
14、盐（HCO3-/H2CO3）血浆缓冲系统：碳酸盐（HCO3-/H2CO3）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）35酸碱平衡的调节（二）肺的调节作用肺的调节作用肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度（三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用H+-Na+交换HCO3-的重吸收分泌NH3与H+结合成NH4+排出尿的酸化3637酸碱平衡的评估指标pH和和H+ 浓度是酸碱度的指标浓度是酸碱度的指标动脉血动脉血CO2 分压（分压（PaCO2）反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐）和实际碳酸氢盐（AB）反映代谢性因素对酸碱平衡的影响阴离子间隙（阴离子间
15、隙（AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差碱剩余（碱剩余（BE）在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值3mmol/L38代谢性酸中毒定义与病因代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因代谢性产酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒急性肾功能衰竭：排H+过程受阻高氯性酸中毒机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘定义：代谢性酸中毒（metabolicacidosis）是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱39 正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型代酸增高型代酸 40血液的缓冲及细胞内外离
16、子交换的缓冲代偿调节作用:HCO3-因缓冲减少，H+-K+交换，血钾升高H H+HCO+HCO3 3-H H2 2COCO33COCO22+H+H2 2OO肺的代偿调节：代谢性酸中毒时，血液中H+浓度升高，pH降低，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2排出增多,H2CO3随而降低肾脏的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使肾小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和铵的形成与排出增加；HPO42-变成H2O4-增多，尿液pH值降低代谢性酸中毒机体的代偿调节代谢性酸中毒机体的代偿调节41代谢性酸中毒临床表现呼吸呼吸加深加快加深加快(50次次
17、/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）呼气中带酮味（最突出的表现）循环循环面潮红，心率加快，血压偏低面潮红，心率加快，血压偏低神经神经疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡42动脉血气分析动脉血气分析pH（ 7.35）HCO3- PaCO2 正常或轻度正常或轻度血清钾血清钾尿尿pH 代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查43代谢性酸中毒处理原则代谢性酸中毒处理原则治疗原发病治疗原发病补充补充HCOHCO3 3- -根据补充HCO3-5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-的正常值（mmol/L）-测定值（mmol/L）体重（kg）0.4
18、根据BE负值决定：每负一个BE值，补0.3mmol/KgNaHCO3，分次补给补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生44代谢性碱中毒定义与病因H H+ +丢失过多丢失过多持续性呕吐、长期胃肠减压持续性呕吐、长期胃肠减压 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 H+向细胞内转移 药药 物物低血钾性碱中毒低血钾性碱中毒利尿剂利尿剂定义：代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型45代谢性碱中毒机体的代偿调节代谢性碱中毒机体的代偿调节 体液的缓冲和细胞内外离子交换体液的缓冲和细胞内外离子交换 肺的代偿调节肺的代偿调节OH-
19、H2CO3/H2PO4-HCO3-pHHK交换交换低钾血症低钾血症呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCO255mmHg） 肾的代偿调节肾的代偿调节泌泌H泌泌NH4减少，减少，HCO3-重吸收减少重吸收减少低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性反常性酸性尿反常性酸性尿作用不大作用不大46代谢性碱中毒临床表现代谢性碱中毒临床表现呼吸呼吸变浅变慢变浅变慢精神精神谵妄、精神错乱、嗜睡谵妄、精神错乱、嗜睡 神经神经腱反射亢进、手足抽搐腱反射亢进、手足抽搐47代谢性碱中毒处理原则治疗原发病纠正碱中毒低氯性碱中毒：输生理盐水低钾性碱中毒：补钾严重者：用精氨酸溶液处理并发症：低钾、低钙、脱水（
20、低渗）48呼吸性酸中毒定义与病因病因呼吸道梗阻支气管痉挛急性肺水肿呼吸机使用不当定义：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型。失代偿时pH值下降49急性呼吸性酸中毒的代偿调节急性呼吸性酸中毒的代偿调节CO2RBCCO2H2OH2CO3HHCO3-Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-肾代偿（慢性呼酸主要代偿）肾代偿（慢性呼酸主要代偿）35天后继发性天后继发性HCO3-，代偿极限，代偿极限HCO3-=45mmol/LCO2+ H2OH2CO3H+血浆
21、血浆50持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛急性呼吸性酸中毒临床表现胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常1 12 23 34 451急性呼吸性酸中毒处理原则治疗原发病治疗原发病保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅改善通气功能改善通气功能52呼吸性碱中毒定义与病因病因：感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度定义：呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosi
22、s）是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱53呼吸性碱中毒病病 因因代偿调节代偿调节呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosis）是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸通气过度细胞缓冲（急性呼碱主要代偿）细胞内外H+-K+交换红细胞内外HCO3-Cl-交换结果：血钾降低，血氯增高肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）呼吸：胸闷，呼吸急促神经肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢进头晕、意识障碍脑缺氧呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒定定 义义临床表现临床表现54混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱二重性混合型酸碱平衡紊乱分类：酸碱一致型又叫相加型酸碱平衡紊乱，两种酸中毒或两种碱中毒合并存在，使pH向同一方向移动。酸碱混合型又叫相消型酸碱平衡紊乱，是指一种酸中毒与一种碱中毒合并存在，使pH朝相反方向移动。三重性混合型酸碱平衡紊乱定义：同时存在两种或两种以上的单纯性酸碱平衡紊乱称混合型酸碱平衡紊乱5556
