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1、食管癌的围手术期护理发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人流行病学流行病学男性31.66/10万；女性15.93/10万；占各部位癌死亡第二位；仅次于胃癌。高危因素食管癌高发区,年龄在45岁以上,有食管癌的癌前疾病或癌前病变及有食管癌家族史者是食管癌的高危人群。1. 食管癌发病率食管的癌前疾病和癌前病变癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、真菌性食管炎、食管失弛缓症、食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。癌前病变指鳞状上皮不典型增生,包括轻度和中度不典型增生。2.食管癌高发区国
2、外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东河南居全国之最国外国外国外国外: : : :亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民以及巴西、智利等地的居民以及巴西、智利等地的居民以及巴西、智利等地的居民林林林林县县县县国内国内国内国内: : : :河南居全国之最河南居全国之最河南居全国之最河南居全国之最 江苏、山西、河北、江苏、山西、河北、江苏、山西、河北、江苏、山西、河北、 福建、陕西、安
3、徽、福建、陕西、安徽、福建、陕西、安徽、福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东湖北、山东、广东湖北、山东、广东湖北、山东、广东 2.食管癌的病因1）化学病因亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2)生物性病因黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏钼、铁、锌等4）维生素类缺乏VitA、B2、C等5)不良饮食习惯烟、酒、热食热饮等6)遗传易感因素1、严密观察生命体征变化患者均在全身麻醉下完成手术，老年人对麻醉药品代谢较慢，部分患者术后仍处于嗜睡状态。2、拔除胃管后即可经口进食。其前面被气管、主动脉弓的三个分支及头臂静脉包围,后面毗邻脊椎。如果根据肿瘤大小进行分类有困难,则根据病理类型进行分类。胸顶纵隔淋巴结食管壁僵硬
4、，舒张度差，2、如患者餐后有胸闷腹胀等症状，可饭前30分钟口服吗丁啉1020mg一日三次。内镜下测量距上切牙20cm25cm。左剖胸切除+左颈部切口第五天可开始恢复一般饮食，有意进食馒头，干饭，煮鸡蛋等，可试着不要嚼烂吞服，有意扩张吻合口。严密观察呼吸频率、节律和深浅，以及皮肤、口唇和甲床的颜色。1、严密观察生命体征变化患者均在全身麻醉下完成手术，老年人对麻醉药品代谢较慢，部分患者术后仍处于嗜睡状态。病病 理理临床分段临床分段颈颈段段食食管管上上自自下下咽咽食食管管入入口口,下下达达胸胸廓廓入入口口即即胸胸骨骨上上切切迹迹水水平平。周周围围毗毗邻邻气气管管、颈颈血血管管鞘鞘 和和 脊脊 椎椎
5、。 内内 镜镜 下下 测测 量量 距距 上上 切切 牙牙15cm20cm。胸段分胸上、中、下三段胸段分胸上、中、下三段1.食管的分段及长度食管的分段及长度4、食管通过缓慢并有滞留感。2、吞咽时胸骨后或上腹部疼痛不适。后逐渐加量，最终可加量至2000ml/天左右，速度为200300ml/h，过慢容易引起营养管堵塞，过快容易引起患者腹胀。2、做好健康教育工作主要是做好入院介绍工作，详细讲解有关疾病的诊疗，以及围手术期需要注意事项。3）微量元素缺乏钼、铁、锌等胸段分胸上、中、下三段3、食管活组织检查（即食管镜检）防止手术后发生肺不张或肺部感染等并发症。2、吞咽时偶有胸骨后疼痛（针刺样、烧灼样、磨擦样
6、）。颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结其前面被气管、主动脉弓的三个分支及头臂静脉包围,后面毗邻脊椎。男多于女，年龄40岁胸上段食管上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘(即肺门水平之上)。其前面被气管、主动脉弓的三个分支及头臂静脉包围,后面毗邻脊椎。内镜下测量距上切牙20cm25cm。胸中段食管上起奇静脉弓下缘,下至下肺静脉下缘(即肺门水平之间)。其前方夹在两肺门之间,左侧与胸降主动脉为邻,后方毗邻脊椎及胸导管,右侧游离直接与胸膜相贴。内镜下测量距上切牙25cm30cm。1、吞咽食物时偶有噎感。我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人食管胃转流术胸上段食管上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘(即肺门水平
7、之上)。手术治疗Operativetherapy下段虽在67cm，也可考虑单独手术；如果根据肿瘤大小进行分类有困难,则根据病理类型进行分类。第四天可进食软饭，一般的蔬菜、鱼肉、肉圆子等。胸下段食管上起自下肺静脉下缘,下至食管胃交界，包括腹段食管(即肺门水平之下)。内镜下测量距上切牙30cm40cm。起源于食管胃连接部的肿瘤分类如肿瘤超过50%累及食管,分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进行分类有困难,则根据病理类型进行分类。即病理类型为鳞状细胞癌，小细胞癌和未分化癌，分类为食管癌;如病理类型为腺癌和印戒细胞癌，分类为胃癌。25cm25cm25cm25cm颈颈颈颈 段段段段胸胸胸胸
8、段段段段上上上上段段段段中中中中段段段段下下下下段段段段腹段腹段腹段腹段2. 好发部位及发病率好发部位及发病率食管癌及贲门癌病理细胞学类型食管癌及贲门癌病理细胞学类型 1、鳞状细胞癌多见于中、上段多见、鳞状细胞癌多见于中、上段多见（73%）；）； 2、腺癌多见于食管下段和贲门比较多见、腺癌多见于食管下段和贲门比较多见（25%） 3、腺角化癌（鳞腺混合癌）少见、腺角化癌（鳞腺混合癌）少见 4、癌肉瘤少见、癌肉瘤少见食管癌病理形态分类（中、晚期）食管癌病理形态分类（中、晚期）1 1、髓质型、髓质型57%57%2 2、蕈伞型、蕈伞型18%18%3 3、溃疡型、溃疡型12%12%4 4、缩窄型、缩窄型
9、13%13%5. 5. 扩散和转移扩散和转移1 1 1 1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散）直接扩散：最先向粘膜下层扩散）直接扩散：最先向粘膜下层扩散）直接扩散：最先向粘膜下层扩散2 2 2 2）淋巴转移）淋巴转移）淋巴转移）淋巴转移( ( ( (主要主要主要主要) ) ) ) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结胸段：食管旁淋巴结胸段：食管旁淋巴结胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门气管、支气管、肺门气管、支气管、肺门气管、支气管、肺
10、门 贲门周围的膈下、胃贲门周围的膈下、胃贲门周围的膈下、胃贲门周围的膈下、胃3 3 3 3）血行转移：发生晚）血行转移：发生晚）血行转移：发生晚）血行转移：发生晚临床表现临床表现早期临床症状早期临床症状 1 1、吞咽食物时偶有噎感。、吞咽食物时偶有噎感。 2 2、吞吞咽咽时时偶偶有有胸胸骨骨后后疼疼痛痛（针针刺刺样样、烧灼样、磨擦样）。烧灼样、磨擦样）。 3 3、食管内异物感。、食管内异物感。 4 4、食管通过缓慢并有滞留感。、食管通过缓慢并有滞留感。 5 5、咽干舌燥，颈部有紧缩感。、咽干舌燥，颈部有紧缩感。 6 6、剑突下隐痛不适。、剑突下隐痛不适。中期症状（进展期）中期症状（进展期）1
11、1、进行性吞咽困难。、进行性吞咽困难。2 2、吞咽时胸骨后或上腹部疼痛不适。、吞咽时胸骨后或上腹部疼痛不适。3 3、呕吐。、呕吐。4 4、体重下降。、体重下降。晚期症状晚期症状 1、压迫及穿孔现象、压迫及穿孔现象2、癌转移、癌转移 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 肝转移肝转移 盆腔转移盆腔转移3、神经麻痹侵及喉返、神经麻痹侵及喉返N引起声音嘶哑。引起声音嘶哑。4、恶病质、恶病质诊断（诊断（DiagnosisDiagnosis）1 1、详细的病史、详细的病史+ +食管钡餐摄影食管钡餐摄影2 2、食管细胞学检查（即食管拉网）、食管细胞学检查（即食管拉网）3 3、食管活组织检查（即食管镜检）、食管活组织检
12、查（即食管镜检）4 4、CTCT、MRIMRI肿瘤标志物检查用于食管癌辅助诊断的标志物包括组织多肽抗原(tissuepolypeptideantigen，TPA)、细胞角质素片段19（cytokeratinfragment,cyfra211)、癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)等。多用于食管癌的辅助诊断、预后判断和放疗敏感性的预测。早期食管癌的诊断早期食管癌的诊断1 X X线检查特征：线检查特征：l食管黏膜中断和紊乱；食管黏膜中断和紊乱；l偏侧小而浅的充盈缺损；偏侧小而浅的充盈缺损；l食管壁僵硬，舒张度差，食管壁僵硬，舒张度差， 钡剂滞留；钡剂滞留；食管细胞学检
13、查早期食管癌的可靠诊断方食管细胞学检查早期食管癌的可靠诊断方法之一。普查阳性率法之一。普查阳性率90%90%以上。以上。内窥镜检查可靠的方法；注意黏膜局限充内窥镜检查可靠的方法；注意黏膜局限充血、糜烂、斑块和息肉表现。血、糜烂、斑块和息肉表现。早期食管癌的诊断早期食管癌的诊断2 2中晚期食管癌的诊断中晚期食管癌的诊断主要根据主要根据X X线食管线食管钡餐造影钡餐造影粘膜破坏 管腔狭窄和梗阻 近段食管扩张 食管癌鉴别诊断A A 早早期期无无吞吞咽咽困困难难者者食食管管炎炎 食食管管中段息室中段息室食管静脉曲张。食管静脉曲张。B B 出出现现吞吞咽咽困困难难者者贲贲门门失失弛弛缓缓症症 食管良性狭
14、窄食管良性狭窄食管良性肿瘤食管良性肿瘤 食管癌示意图食管憩室食管憩室abca、食管静脉曲张食管静脉曲张 b、贲门失迟缓、贲门失迟缓c、食管平滑肌瘤、食管平滑肌瘤预预 防防 对高发区人群中采取宣教和应对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。求早期发现、早期治疗，提高治愈率。措施措施1.病因学预防改良引水、改变不良习惯。病因学预防改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防积极治疗食管上皮增生、发病学预防积极治疗食管上皮增生、 处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查
15、、筛选。在高发区人群作普查、筛选。治治 疗疗 手术治疗手术治疗 Operative therapy 放射治疗放射治疗 Radiotherapy 化学治疗化学治疗 Chemotherapy 综合治疗综合治疗 Others(一）手术治疗一）手术治疗治疗食管癌首选方法治疗食管癌首选方法食管吻合方法手工吻合、机械吻合；食管吻合方法手工吻合、机械吻合；代食管器官胃、结肠、空肠；代食管器官胃、结肠、空肠；根治性手术切口根治性手术切口 左剖胸切除左剖胸切除 左剖胸切除左剖胸切除+ +左颈部切口左颈部切口 右剖胸切除右剖胸切除+ +腹部切口腹部切口+ +左颈部切左颈部切口口食管癌的手术适应症食管癌的手术适应症
16、1 10 0期及期及期一般情况允许，积极手术；期一般情况允许，积极手术；期，中下段食管癌病变在期，中下段食管癌病变在5cm5cm以下，上段以下，上段3cm3cm以下，适宜手术；以下，适宜手术；期，中下段食管癌病变在期，中下段食管癌病变在5cm5cm以上，无明显以上，无明显远处转移，采用放疗远处转移，采用放疗+ +手术治疗；下段虽在手术治疗；下段虽在6 6 7cm 7cm，也可考虑单独手术；，也可考虑单独手术；放疗后复发，病变范围不大，无远处转移，周放疗后复发，病变范围不大，无远处转移，周身情况良好，应争取手术；身情况良好，应争取手术；高度梗阻无远处转移，周身情况良好，应争取高度梗阻无远处转移，
17、周身情况良好，应争取手术；不能切除者可行分流吻合术手术；不能切除者可行分流吻合术+ +放疗、化放疗、化疗；疗；食管癌的手术适应症食管癌的手术适应症2影响手术切除的因素影响手术切除的因素 肿瘤的部位、病理类型和病变长度、肿瘤的部位、病理类型和病变长度、临床病理分期、病程、症状、和手术临床病理分期、病程、症状、和手术前放疗等均与手术切除率有关。前放疗等均与手术切除率有关。食管癌手术禁忌症食管癌手术禁忌症 癌肿范围广泛、侵及邻近重要器官癌肿范围广泛、侵及邻近重要器官 已有远处转移已有远处转移 严重的心、肺功能不全严重的心、肺功能不全 恶病质恶病质食管癌手术并发症食管癌手术并发症 肺炎、肺不张肺炎、肺
18、不张 吻合口瘘吻合口瘘 脓胸脓胸 乳糜胸乳糜胸 声音嘶哑声音嘶哑2 2、姑息性手术（减状手术）、姑息性手术（减状手术） 食管胃转流术食管胃转流术 食管内置管术食管内置管术 胃造瘘术胃造瘘术 空肠造瘘术空肠造瘘术(二）放射治疗二）放射治疗1.放射和手术综合治疗放射和手术综合治疗（1）术前辅助提高手术切除率）术前辅助提高手术切除率 术前术前23周放疗周放疗（2）术后辅助术中切除不彻底者）术后辅助术中切除不彻底者 术后术后36周开始周开始2.单纯放射疗法单纯放射疗法（1）多用于颈段、胸上段食管癌）多用于颈段、胸上段食管癌（2）也可用于有手术禁忌证，但全身）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗
19、者情况可以耐受放疗者(三）化学治疗三）化学治疗多与其他治疗相结合多与其他治疗相结合其它治疗其它治疗中医治疗中医治疗生物治疗生物治疗食管支气管瘘的治疗食管支气管瘘的治疗食管癌的术前护理1、首先要做好对患者的心理护理工作大多数患者为中老年人，部分患者存在有心、肺或其他系统疾病。患者对自己的病情往往会产生恐慌或恐惧心理。因此护理人员要有针对性地做好术前解释工作，解答患者提出的疑问，增强患者的治疗信心，举例说明手术的安全性和良好效果，让手术后已康复的病人向准备手术患者进行宣教，消除术前患者的紧张和恐惧心理，接受手术治疗。2、做好健康教育工作主要是做好入院介绍工作，详细讲解有关疾病的诊疗，以及围手术期需
20、要注意事项。通过健康教育宣传与指导，使患者能够尽快熟悉环境、了解工作人员及常规诊疗计划，使他们保持良好的心理状态，积极配合好医护人员的治疗工作。特别是早期无梗阻患者，要向患者介绍术后早期进食可能没有术前通畅，但时间长了会逐渐恢复要让患者理解手术的意义在于切除肿块而不是改善饮食。避免悲剧重演。3、做好呼吸系统功能锻炼对长期吸烟者要在术前1周做好禁烟工作，同时要向患者介绍正确的咳痰方法，做扩胸运动及练习爬楼。防止手术后发生肺不张或肺部感染等并发症。4、加强患者营养，增强体质大多数患者都存在有吞咽困难症状和不同程度的营养不良体征，因此术前要嘱咐患者补充营养，适当增加高蛋白、高热量和高微生素饮食，术前
21、3天进流食，口服瑞素。5、做好肠道准备工作。术前10小时禁食，6小时禁水。食管癌的术后护理1、严密观察生命体征变化患者均在全身麻醉下完成手术，老年人对麻醉药品代谢较慢，部分患者术后仍处于嗜睡状态。因此，患者体位应采取仰卧位，使头部后仰偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续鼻导管或面罩吸氧，氧流量为13L/min。严密观察呼吸频率、节律和深浅，以及皮肤、口唇和甲床的颜色。用多功能生命体征监护仪连续监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度的变化，发现异常情况及时处理。2、保持各引流管通畅，妥善固定留置导管患者送回病房后要严格检查各留置导管是否固定妥当，如胃管、营养管、胸腔引流管和尿管，防止各种管道扭曲、脱落和受压
22、，严密观察引流液的颜色、性质和引流量。3、空肠营养管及经鼻营养管的护理注意经鼻营养管固定是否牢靠，用具的清洁。调好鼻饲饮食的温度最好在3740。一般肠道功能恢复后即可行肠内营养。更有甚者术后第二天即行肠内营养。我们一般第1天滴入250ml温盐水；第2天行肠内营养，5001000ml。后逐渐加量，最终可加量至2000ml/天左右，速度为200300ml/h，过慢容易引起营养管堵塞，过快容易引起患者腹胀。灌食后患者不要平卧。如出现腹胀，即停止灌食。同时逐渐减少静脉输液量，使每日出入量平衡。鼻饲饮食有肉汤、菜汤、米汤、牛奶、豆浆等。4、合理维持输液速度老年人除本身各器官功能减退外，均伴有不同程度的心
23、肺肝肾功能疾患。因此，合理维持输液速度尤其重要。对心肺功能较好者，输液速度可控制在4050滴/min;对合并有心肺功能疾患者，要控制在40滴/min以下，防止输液过快诱发心肺脏器功能衰竭。5、尿管的护理大部分患者术后12天可拔除尿管，老年患者要适当延长拔管时间，拔管前常规行膀胱锻炼。仔细询问患者术前是否有尿频、尿急、夜尿增多等前列腺增生症状。如患者出现少量血尿或拔尿管后出现少量血尿，告诉患者属正常现象，消除患者恐惧心理。最好告知管床医生，由有经验的医生做好解释工作。6加强基础护理，预防并发症发生麻醉恢复后要指导患者做床上下肢屈伸运动，避免深静脉血栓形成，血栓脱落可引起肺梗塞甚至危及生命。在患者
24、卧床期间，注意预防褥疮发生。尽量嘱患者半靠卧位，有利于引流及改善呼吸功能。如患者出现气促、胸闷、SPaO2下降，多半为痰液排除不畅，鼓励协助患者咳嗽，协助排痰，学会通过患者呼吸声音辨别是否有痰液堵塞。如患者出现喘息，需控制输液速度及量，注意有无心衰或肺水肿。胸科手术患者容易心衰及肺水肿，必要时强心利尿。术后饮食指导1、食管癌患者一般术后79天行碘水造影。胃管一般在确定无吻合口瘘后即可拔出，如出现吻合口瘘，应继续保留胃管，直至吻合口愈合。2、拔除胃管后即可经口进食。进食顺序第一天以温水、汤类为主，开始少量，逐渐加量，第一天总量最好在500ml以内，分710次服用。余营养通过空肠营养管注入或鼻十二
25、指肠营养管注入。如口服后出现呕吐、胸闷、腹胀等症状，应停止饮食。第二天可进食少量稀稀饭及汤类，每次不超过平时发病前正常量的1/3（以后长期如此）。总量控制在1000ml左右。余营养通过空肠营养管注入或鼻十二指肠营养管注入。第三天可进食面条，蒸鸡蛋糕等。每次不超过平时正常量的1/3。总量控制在1500ml2000左右。如患者无明显不适，则可拔出空肠营养管注入或鼻十二指肠营养管。第四天可进食软饭，一般的蔬菜、鱼肉、肉圆子等。但不要进食带茎的蔬菜，如长的空心菜，金针菇等，不要进食未煮烂的瘦肉，包括猪肉、羊肉、牛肉等，避免通过吻合口时堵塞。直至顺利进食一月后。第五天可开始恢复一般饮食，有意进食馒头，干
26、饭，煮鸡蛋等，可试着不要嚼烂吞服，有意扩张吻合口。总量在2000ml以上。术后返流的处理1、进食后3060分钟不要平卧，适当活动。2、如患者餐后有胸闷腹胀等症状，可饭前30分钟口服吗丁啉1020mg一日三次。3、如出现反酸，可餐后12小时加用达喜12片一日三次。4、如出现呕吐胆汁，可晨起口服耐信20mg一日一次。食管癌的术后随访对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案,治疗后定期随访和进行相应检查。所有病人应终生随诊。对于无症状的食管癌病人,第1年内每4个月1次,第2年至第3年每6个月1次,此后每年1次;随诊内容包括病史和体检,根据临床情况决定是否行血液常规、血液生化、内镜和影像学检查;对于接受内镜下黏膜切除(EMR)的病人,第1年内每3个月1次,此后每年1次;随诊内容包括病史、体检和内镜,其他根据情况决定是否行血液常规、血液生化和影像学检查。谢谢观看！
