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1、绍兴文理学院附属医院ICU 陈 华 血流动力学检测 概概 述述n n1无创伤n n2创伤性 一一 分类分类血流动力学监测是临床麻醉、重症监测和治疗血流动力学监测是临床麻醉、重症监测和治疗的重要手段的重要手段 还可分为常用的和选择性两种 1.常用的包括心电图,动脉压,中心静脉压等 2.选择性包括肺动脉压,心排血量,体或肺循环血管阻力等 适应证适应证n n内、外、小儿各科的重危病症n n创伤、休克、呼吸衰竭和心血管疾病n n心、胸、脑外科等较大而复杂的手术有关监测指标的临床意义、方法、有关监测指标的临床意义、方法、适应证、禁忌证和并发证适应证、禁忌证和并发证一一 动脉压监测动脉压监测 1. 相关因
2、素n n心排血量n n血容量n n周围血管阻力n n血管壁弹性n n血液粘度 2.临床意义临床意义 动脉压是反映后负荷、心肌氧耗与作功、以及周围循环的指标之一1 收缩压(SBP):由心肌收缩性和心排量决定.意义:克服各脏器的临界关闭压,提高血流供应2 舒张压(DBP):维持冠状动脉灌注压(CPP)3 脉压(SBP- DBP):由每搏量和血容量决定4 平均动脉压(MAP):反映脏器、组织关注是否良好的重要指标之一 3 方法方法n n1 无创(间接测量法) 袖套测压法 自动化间接测压法 电子血压计 自动化连续测压法n n2 有创(动脉直接测压) 以下主要介绍有创血压监测 动脉穿刺插管直接测压动脉穿
3、刺插管直接测压 意义n n反映每一个心动周期n n动脉压波形初步判断心脏功能n n评估左心室收缩功能n n方便采动脉血测定血气、电解质变化1 适应证适应证n n外科危重病人和复杂的大手术n n体外循环心内直视手术n n低温和控制性降压术n n严重高血压和心肌梗死n n各类重症休克n n呼吸心跳停止复苏后2 测压途径测压途径n n桡动脉(首选)n n股动脉n n足背动脉n n肱动脉3 测压方法测压方法 a 器材和仪器n n动脉穿刺针动脉穿刺针n n测压装置测压装置n n压力监测仪压力监测仪 b 动脉穿刺术n n AllensAllens试验试验 c 注意事项n n直接测压较间接测压高直接测压较间
4、接测压高(5-20mmHg)(5-20mmHg)n n测压导管系统内充满稀肝素测压导管系统内充满稀肝素n n压力换能器位于心脏平面压力换能器位于心脏平面n n通大气通大气, ,调零调零n n定时冲洗管道定时冲洗管道4 并发证的防治并发证的防治 1. 1.并发证并发证n n血栓形成血栓形成n n栓塞栓塞n n局部血肿形成动脉瘤局部血肿形成动脉瘤n n肢体缺血、坏死肢体缺血、坏死 2. 2.影响因素影响因素: :n n置管时间置管时间n n导管粗细和材料导管粗细和材料n n病情和用药病情和用药n n测压部位测压部位n n其他其他: :与穿刺次数、年龄等有关与穿刺次数、年龄等有关 3.预防措施n n
5、常规做Allens试验n n注意无菌操作n n减少动脉损伤n n观察末梢循环二二 中心静脉穿刺插管和测压中心静脉穿刺插管和测压 意义:n n测量中心静脉压(CVP)n n肺动脉插管n n抽取静脉血n n输液n n输各种药物 中心静脉压(CVP)组成:n n右心室充盈压右心室充盈压n n静脉内壁压即静脉内血容量静脉内壁压即静脉内血容量n n静脉收缩压和张力静脉收缩压和张力n n静脉毛细血管压静脉毛细血管压 意义:n nCVPCVP主要反映右心室前负荷主要反映右心室前负荷, ,其高低与血容量静其高低与血容量静脉张力和右心功能有关脉张力和右心功能有关 注注:CVP:CVP不能代表左心功能不能代表左心
6、功能, ,当病人出现左心功能当病人出现左心功能不全时不全时,CVP,CVP也就失去参考价值也就失去参考价值1 适应证适应证n n各类大中手术,尤其是心血管、颅脑和腹部大而复杂的手术n n大量输血n n脱水、失血和血容量不足n n各类休克n n心力衰竭等2 穿刺途径穿刺途径n n左、右颈内静脉n n左、右锁骨下静脉n n左、右股静脉3.注意事项注意事项n n判断导管在上、下腔静脉或右房内n n调零n n确保导管测压系统内无凝血、空气,导管无扭曲n n测压时确诊静脉内导管通畅无阻n n加强管理,严格遵守无菌操作4 并发证的防治并发证的防治n n感染n n出血和血肿n n气胸和血胸n n气栓n n血
7、栓形成n n栓塞n n神经和淋巴管损伤 并发证并发证颈内静脉颈内静脉(%)(%)锁骨下静脉锁骨下静脉(%)(%) 穿刺失败穿刺失败 部位错误部位错误 血栓形成血栓形成 栓塞栓塞 静脉炎静脉炎 败血症败血症 动脉损伤动脉损伤 气胸气胸 血胸血胸 死亡死亡 1.76 1.76 0.86 0.86 0 0 0 0 0.01 0.01 0.01 0.01 0.61 0.61 0.05 0.05 0.05 0.05 0 0 5.6 5.6 5.5 5.5 0.24 0.24 0.03 0.03 0.1 0.1 0.34 0.34 1.39 1.39 1.0 1.0 1.0 1.0 0.13 0.13三三
8、 肺小动脉插管和测压肺小动脉插管和测压n n漂浮导管（Swan Ganz 导管）Swan GanzSwan Ganz导管（肺动脉导管）导管（肺动脉导管）有创测压导管，导管包括四个通路：1. 1.顶端管腔（肺动脉腔，黄色）2. 2.近端侧腔（中心静脉腔，蓝色）3. 3.气囊腔（红色）4. 4.热敏电极肺动脉导管肺动脉导管漂浮导管可以漂浮导管可以直接直接测定的数据测定的数据n n中心静脉压n n右房压n n右室压n n肺动脉压n n肺动脉阻断压（PAOP，肺毛细血管嵌顿压PCWP）n n混合静脉血气（氧饱和度）漂浮导管可以漂浮导管可以间接间接测定的数据测定的数据n n左房压n n左室舒张末压n n
9、热稀释法测定心排量（CO）n n肺循环阻力（PVR）n n体循环阻力（SVR）n n心脏作功指数（CW）n n氧输送DO2= CO*Hb*1.306*SaO2 n n氧利用VO2= CO*(CaO2 - CvO2) n n置管目的 一、评估左右心室功能。 二、评估容量水平，指导补液。 三、疾病诊断。n n导管进路 一、一、颈内静脉颈内静脉 二、二、肱静脉肱静脉 三、三、锁骨下静脉锁骨下静脉 四、四、股静脉股静脉引导鞘管的穿刺引导鞘管的穿刺n n体位：体位：n n静内静脉进路静内静脉进路 取头低取头低位防止静脉空气吸入，位防止静脉空气吸入，同时可以提高静脉充盈，同时可以提高静脉充盈，穿刺侧肩膀下
10、垫高。穿刺侧肩膀下垫高。n n如果已知静脉压高，可如果已知静脉压高，可以不取头低位。以不取头低位。n n如果低静脉压但呼吸窘如果低静脉压但呼吸窘迫不能耐受头低位可取迫不能耐受头低位可取外周静脉进路。外周静脉进路。右颈内静脉到房室结合部右颈内静脉到房室结合部16.0 cm.16.0 cm.右锁骨下静脉到房室结合右锁骨下静脉到房室结合部部18.4 cm.18.4 cm.左颈内静脉到房室结合部左颈内静脉到房室结合部19.1 cm.19.1 cm.左锁骨下静脉到房室结合左锁骨下静脉到房室结合部部21.2 cm.21.2 cm.导管安置前准备工作导管安置前准备工作n n解释及签字。n n准备抢救设备（加
11、压皮囊、除颤仪等）。n n准备压力监测系统（三个换能器、圆盘、三通、连接管），平卧位对齐腋中线，调零点），心排量模块。n n检查冲洗导管各腔，检查气囊。n n提前准备冰盐水和冰块。导管放置后的处理导管放置后的处理n n照胸部照胸部X X光以光以确定导管确定导管的位置的位置n n注意病人生命注意病人生命体征体征及及心电图变化心电图变化n n按医嘱测定和记录各种压力按医嘱测定和记录各种压力n n测量前应躺平，各换能器与右心房水平，调零。测量前应躺平，各换能器与右心房水平，调零。n n气囊充气测定嵌顿压后及时放气，气囊充气测定嵌顿压后及时放气，嵌顿不能超过嵌顿不能超过2020秒！秒！n n定期检查管
12、路有无气泡，及时排出气泡。定期检查管路有无气泡，及时排出气泡。n n气囊充气时禁止退导管！气囊充气时禁止退导管！n n设定监护仪报警设定监护仪报警n n管路固定和护理管路固定和护理n n每天更换输液瓶每天更换输液瓶, ,连接管连接管3 3天更換一次天更換一次n n每天检查穿刺点每天检查穿刺点, ,至少至少3 3天更换一次敷料天更换一次敷料 n n插管插管应记录导管放置的位置和记录长度应记录导管放置的位置和记录长度导管放置后的处理导管放置后的处理n n除混合静脉血外不从肺动脉端抽取血液化验标本。n n肺动脉管不能做常规补液和静脉营养通路。n n每12小时冲洗各管腔。心输出量（心输出量（COCO）
13、监测）监测nn 心搏量心搏量( (心心脏脏每次收縮所射出的血量每次收縮所射出的血量) )乘以心跳乘以心跳速率所得的速率所得的乘积乘积即即为为心心输输出量出量( (COCOSVHR)SVHR)。如如无心内无心内分流，左右心室的心分流，左右心室的心输输出量出量应应相等。相等。心输心输出量可以用来评估出量可以用来评估左心室功能及左心室功能及心脏状况心脏状况，肺动肺动脉导管利用温度稀释法可以测量心输出量脉导管利用温度稀释法可以测量心输出量。一、一、步骤步骤: :n n漂浮导管电极接口接心排量模块。漂浮导管电极接口接心排量模块。n n备备5 5支支10ml10ml针筒抽满冰针筒抽满冰生理生理盐水并完全排
14、气，然后盐水并完全排气，然后放入盛有冰水的容器内。放入盛有冰水的容器内。 n n将心排量模块的感温棒放入冰水中，维持零度。将心排量模块的感温棒放入冰水中，维持零度。n n按监护仪的开始按钮后在中心静脉端口快速推注按监护仪的开始按钮后在中心静脉端口快速推注10ml10ml冰盐水，时间冰盐水，时间=3s=3s，手不能握针筒，以免升，手不能握针筒，以免升温。温。n n重复重复5 5次，剔除偏差大的数值，计算平均值，并记次，剔除偏差大的数值，计算平均值，并记录。录。护理注意事项：护理注意事项：n n严格按照医嘱测定相关参数严格按照医嘱测定相关参数n n导管塑料外套要小心保护，不能粘贴胶布，如破导管塑料
15、外套要小心保护，不能粘贴胶布，如破裂不能再复插导管。裂不能再复插导管。n n如导管长度无改变，监测波形变钝或消失，应及如导管长度无改变，监测波形变钝或消失，应及时回抽冲洗管路，以免堵塞，波形不良时的数值时回抽冲洗管路，以免堵塞，波形不良时的数值不应记录。不应记录。n n如管路长度改变，外滑，波形无法正确测量，及如管路长度改变，外滑，波形无法正确测量，及时通知医生调整处理。导管置入长度短于时通知医生调整处理。导管置入长度短于30cm30cm时，时，CVPCVP腔（蓝管）不能再作输液通路。腔（蓝管）不能再作输液通路。n n记录到严重偏离之前或正常的数值应及时排查原记录到严重偏离之前或正常的数值应及
16、时排查原因，并通知医生。因，并通知医生。拔管注意事项拔管注意事项n n密切注意心电监护，观察有无心律失常。n n拔管前确定气囊是否已放气。n n拔除引导鞘管后局部按压足够时间防止出血和血肿形成。n n拔管后24小时内密切注意有无心律失常，发热，和肺动脉梗塞。n n如有发热，拔除后送导管培养。四四 食管超声心动图食管超声心动图五五 周围循环监测周围循环监测 反映人体外周组织灌注状态n n外周血管阻力的测量计算(反映后负荷)n n毛细血管充盈时间(2-3秒)n n体温n n尿量常见血流动力学参数正常值及计算公式常见血流动力学参数正常值及计算公式常见血流动力学参数正常值及计算公式常见血流动力学参数正
17、常值及计算公式参数名称参数名称计算公式计算公式正常值正常值单位单位中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)平均动脉压平均动脉压(MAP)(MAP)右房压右房压(RAP)(RAP)右室压右室压(RVP)(RVP)肺动脉压肺动脉压(PAP)(PAP)平均肺动脉压平均肺动脉压(MPAP)(MPAP)肺毛楔压肺毛楔压(PCWP)(PCWP)每搏量每搏量(SV)(SV)每搏指数每搏指数(SI)(SI)心排血量心排血量(CO)(CO)心脏指数心脏指数(CI)(CI)外周血管阻力外周血管阻力(TPR)(TPR)左室舒张末压左室舒张末压（LVEDPLVEDP）直接测得直接测得测得或计算测得或计算直接测得直接测
18、得直接测得直接测得直接测得直接测得直接测得直接测得直接测得直接测得测得或计算测得或计算SV/SV/体表面积体表面积测得或计算测得或计算CO/CO/体表面积体表面积80(MAP-CVP)/CO80(MAP-CVP)/CO直接测得直接测得 5-10 5-10 85-95 85-95 15 15 15-25/0-8 15-25/0-8 15-30/5-12 15-30/5-12 10-18 10-18 5-12 5-12 60-90 60-90 35-45 35-45 4-8 4-8 2.5-4 2.5-4 900-1500 900-1500 4-12 4-12 cmH cmH2 2OO mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg ml ml ml/m2 ml/m2 L/min L/min L/(min*m2) L/(min*m2)dyne/(s*cm-5)dyne/(s*cm-5) mmHg mmHg
