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1、小学学生返校健康承诺书小学学生返校健康承诺书学生姓名学生姓名开学后班级开学后班级户口所在地户口所在地郑州市家庭住址郑州市家庭住址同住家庭成员姓名同住家庭成员姓名日期日期2月 01日2月 02日学生开学前身体状况学生开学前身体状况（体温、症状等）（体温、症状等）2月 03日2月 04日2月 05日2月 06日2月 07日2月 08日性性别别联系方式联系方式身份证号身份证号入校当日体温及健康状况入校当日体温及健康状况省市（地）县（市、区）乡（镇、街道）村（居）委会区路（街道）办事处或村（居）委会社区小区号楼单元号关系关系健康状况健康状况体温体温位置位置日期日期2 月 09 日2 月 10 日2 月
2、 11 日2 月 12 日2 月 13 日2 月 14 日2 月 15 日2 月 16 日工作单位工作单位健康状况健康状况体温体温位置位置联系方式联系方式假期去向（无外出不填）假期去向（无外出不填）旅居地址旅居地址省内：省内：省省市市区区省外：省外：省省市市区区何时出发何时出发何时返郑何时返郑途径地点途径地点交通工具交通工具无此情况的填“无”无此情况的填“无”本人/共同生活人员是否到过境外/国内中高风险地区？时间？是否接触过来自境外/国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？共同生活人员是否接触过新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？本人或家庭成员是否被隔离或被确诊及关系、 时间、 原因居住所在
3、社区是否有疑似或确诊病例？进入学校前 14 天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄码？是否进行核酸检测？监测日期？检测地点及结果？本人承诺上述填写内容准确无误，本人及家人没有隐瞒行程，现身体健康，符合返校标准。如有承诺声明承诺声明虚假，由此引发的一切后果由学生本人和监护人承担。学生签名（手写）学生签名（手写） ：监护人签名（手写）监护人签名（手写） ：2022 年月日学生学生 返校健康承诺书返校健康承诺书在新冠肺炎疫情防控期间，本人自觉遵守疫情防控有关规定，现郑重承诺如下：一、本人近期（开学前14 天内）没有到过疫情中高风险地区、没有接触过来自
4、疫情中高风险地区的人员。二、本人目前身体健康且近期内（开学前14 天内）没有出现发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。三、自觉保持个人清洁卫生、勤洗手、注意咳嗽礼仪；自觉接受医疗机构流行病学调查，主动配合学校、居住地进行健康监测，当出现发热（体温）37.3C、乏力、干咳等不适症状时，及时报告学校并按照规范流程就诊。四、疫情防控期间所有家庭成员不到疫情中高风险发地区。五、疫情防控期间如拒不遵守和落实疫情防控相应措施，不如实上报开学前14 天行踪及健康情况，学校有权进行纪律处分并据实报警。本人完全了解上述内容，承诺遵守，并对所承诺的事项承担法律责任。承诺人（学生） ：监护人：2022 年月日（注：此表正反打印，手写签名，正式开学当天，校门口出示方可进校，进校后交于班主任处，（注：此表正反打印，手写签名，正式开学当天，校门口出示方可进校，进校后交于班主任处，由班主任收齐上交教导处。由班主任收齐上交教导处。 ）
