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1、主动脉夹层的护理主动脉夹层的护理新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 小心，身边的小心，身边的“红色红色”炸弹！炸弹！aortic dissection AD心外科 江永玲一一 主动脉夹层的概述主动脉夹层的概述 二易感因素、发病机制及分型二易感因素、发病机制及分型 四主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗 三临床表现及辅助检查三临床表现及辅助检查 主要内容主要内容 五五 主动脉夹层的护理主动脉夹层的护理一主动脉夹层（一主动脉夹层（AD）的概述）的概述v定义：主动脉夹层（定义：主动脉夹层（aortic dissection AD） 指主动脉腔指主动脉腔内的血液通过内的血液通过内膜内膜的破口进入
2、的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随成夹层血肿，随血流压力血流压力的驱的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，动，逐渐在主动脉中层内扩展，在动脉内形成真、假两腔，是在动脉内形成真、假两腔，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉壁的扩张，有别于主动主动脉瘤。脉瘤。主动脉夹层也称主动脉主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是夹层动脉瘤，是较常见也是最最复杂、最危险复杂、最危险的心血管疾病之的心血管疾病之一一。一主动脉夹层的概述一主动脉夹层的概述vAD最常发生在最常发生在50-70岁的男性，岁的男性，男女性别比约男女性别
3、比约3:1，是与人类主，是与人类主动脉有关的最常见的死亡原因。动脉有关的最常见的死亡原因。v主动脉夹层分期主动脉夹层分期：v 1 1急性：急性：为发病在病在2 2周以内周以内v 2 2亚急性急性 ：发病在病在2626周周间；v 3 3慢性慢性 ：发病大于病大于6 6周周为慢性慢性二主动脉夹层的易患因素二主动脉夹层的易患因素text1text1高血压高血压主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化结缔组织疾病结缔组织疾病先天性心血管疾病先天性心血管疾病：二叶主动脉瓣、二叶主动脉瓣、主动脉狭窄主动脉狭窄texttext3 3妊娠妊娠主动脉炎主动脉炎创伤创伤text4text4texttext2 2主动脉中层病变
4、主动脉中层病变遗传遗传：马凡氏综合征马凡氏综合征Marfan syndrome、特、特纳氏综合征纳氏综合征Turner syndrome二主动脉夹层的发病机制二主动脉夹层的发病机制1主动脉内膜的退主动脉内膜的退行性变，内膜撕行性变，内膜撕裂后高压血流进裂后高压血流进入中层入中层2中层囊性坏死，中层囊性坏死，中层滋养动脉破中层滋养动脉破裂产生血肿后压裂产生血肿后压力增高导致内膜力增高导致内膜撕裂撕裂3内膜撕裂口好发内膜撕裂口好发于主动脉应力最于主动脉应力最强部位强部位二主动脉夹层的分型二主动脉夹层的分型-1v（一）De Bakey 分分型：型： 是根据病变部位和扩展是根据病变部位和扩展范围将本病
5、分为三型范围将本病分为三型 De Bakey I 型型 De Bakey II 型型 De Bakey III 型型De Bakey I 型型vDe Bakey I 型：型：内膜破口位于升主内膜破口位于升主动脉，脉，扩展范展范围超超越主越主动脉弓，直至脉弓，直至腹主腹主动脉，此型最脉，此型最为常常见。De Bakey II 型型vDe Bakey II 型：型： 内膜破口位于升内膜破口位于升主动脉，扩展范主动脉，扩展范围局限于升主动围局限于升主动脉或主动脉弓。脉或主动脉弓。De Bakey III 型型De Bakey III 型：型： 内膜破口位于降主内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范动脉峡部
6、，扩展范围累及降主动脉或围累及降主动脉或腹主动脉。腹主动脉。A 型：凡升主动型：凡升主动脉受累者为脉受累者为A 型（包型（包括括I 型和型和II型）又称近型）又称近端型端型二主动脉夹层的分型二主动脉夹层的分型-2（二）（二）Stanford 分型分型B 型：未累及升主型：未累及升主动脉者为动脉者为B 型（相型（相当于当于DeBakeyIII型）型）又称远端型又称远端型三主动脉夹层的临床表现三主动脉夹层的临床表现v（一）、疼痛（一）、疼痛 首首发症状症状为突突发性性剧烈烈“撕裂撕裂样”或或“刀割刀割样”胸痛、腹部胸痛、腹部剧痛痛，与与AMIAMI时胸痛呈胸痛呈进行性加行性加重不同重不同，疼痛有迁
7、移的特征，疼痛有迁移的特征，提示提示夹层进展的途径。展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累疼痛的位置反映了主动脉的受累部位部位 胸痛胸痛 可见于可见于、型型腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型 v（二）、休克及血压异常（二）、休克及血压异常 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。三主动脉夹层的临床表现三主动脉夹层的临床表现夹层引起的夹层引起的缺血和终末器官损害缺血和终末器官损害，形式多种多样。，形式多种多样。三主动脉夹层的临床表现三主动脉夹层的临床表现v(三三)、心血管系统、心血
8、管系统主动脉瓣关闭不全：动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，甚至心力衰竭。脉搏改变：多见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。心包摩擦音：夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。三主动脉夹层的临床表现三主动脉夹层的临床表现v(四四)、神经系统、神经系统主动脉夹层沿主动脉夹层沿无名动脉或颈总无名动脉或颈总动脉向上扩展动脉向上扩展休克休克头晕、神智模糊、定向力障碍头晕、神智模糊、定向力障碍失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对侧偏瘫、腿反射减弱或消失侧偏瘫、腿反射
9、减弱或消失病理反射（病理反射（+）、同侧失明、眼）、同侧失明、眼底检查呈现视网膜苍白等底检查呈现视网膜苍白等脑或脊髓急性供血不足脑或脊髓急性供血不足三主动脉夹层的临床表现三主动脉夹层的临床表现v（五）、压迫症状（五）、压迫症状 压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、 腹泻、黑粪等症状； 压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征； 压迫喉返神经致声嘶； 压迫上腔静脉致上腔静脉综合征； 累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。夹层引起的夹层引起的缺血和终末器官损害缺血和终末器官损害，形式多种多样。，形式多种多样。三辅助检查2.2.食食食食管管管管超超超超声声声声心心心心动动动
10、动图图图图3.3.CTCTCTCT4 4 . .MRMRMRMRI I I I 5 5、血管内血管内血管内血管内超声超声超声超声1.1.主动脉造影主动脉造影主动脉造影主动脉造影四主动脉夹层的治疗原则四主动脉夹层的治疗原则v治疗目的治疗目的: : 减低心肌收缩力减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度减慢左室收缩速度和和外周动脉压外周动脉压。v治疗目标治疗目标: : 使收缩压控制在使收缩压控制在13.313.316.0kPa(10016.0kPa(100120mmHg)120mmHg)，心率，心率60607 70 0次次/min/min。 这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，这样能有效地稳定或中
11、止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。使症状缓解，疼痛消失。四主动脉夹层的治疗原则四主动脉夹层的治疗原则v（一）、内科保守治疗：内科保守治疗： 减慢心率、镇静止痛、控制血压v较理想的药物为受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物控制高血压的药物 硝普钠镇静剂通便药对症、支持治疗四主动脉夹层的治疗原则四主动脉夹层的治疗原则v（二） 外科手外科手术治治疗 根部替换、人工血管移植、血管内导管介入治疗 根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主 动脉替换升主动脉替换： Wheat术弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk胸主动脉替换：腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换
12、：全替换主动脉替换：主动脉夹层内膜开窗术：v（三）主动脉夹层介入治疗（三）主动脉夹层介入治疗四主动脉夹层的治疗原则四主动脉夹层的治疗原则v（一）（一）主要主要观察要点观察要点: :v疼痛的观察v心率血压的观察v呼吸、氧饱和度的观察v体温的观察v管道的观察v伤口的观察v精神症状的观察v用药的观察五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理(二）二）护理护理评估评估1术前护理评估：评估疼痛部位、性质、时间程度，评估血压水平及降压治疗效果评估患者心理状态评估患者有无压迫症状，如头晕恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理v(三三)术前护理术前护
13、理v2术前主要护理诊断：v(1)疼痛- 与主动脉壁中层撕裂有关v(2)恐惧-与环境陌生，疾病知识缺乏有关v(3)潜在并发症-猝死：与血管破裂有关v(4)体液体液不足的危险- 与夹层破例引起大出血致血容量降低有关。 五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理（三）术前护理（三）术前护理 3术前护理措施v（1）、严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善，进行疼痛的连续性评估；观察有无头晕，恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等压迫症状。v（2）、严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，控制血压可维持在90120/6090mmHg，发现异常及时报告医生。五主动脉夹层的护理五主
14、动脉夹层的护理（三）术前护理（三）术前护理3术前护理措施v（3）心理护理：因剧烈的疼痛，患者易产生烦躁不安、精神紧张、焦虑心理，应加强心理护理，及时与患者沟通。v（4）绝对卧床休息，协助患者取舒适体位，避免过多活动及剧烈咳嗽，进行生活护理。五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理（三）术前护理（三）术前护理3术前护理措施v（5）用药护理：遵医嘱应用减慢心率，控制血压的药物时，应密切观察生命体征、心电图、尿量及疼痛等情况。v硝普钠属血管平滑肌松弛剂，硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过6h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。五
15、主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理（三）术前护理（三）术前护理3术前护理措施术前护理措施v（6）饮食要求饮食要求：以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；做好口腔护理，鼓励患者多饮水，进食新鲜水果、蔬菜和低盐低脂的食物。（7）排泄护理排泄护理：保持大便通畅，减少便秘，必要时给予通便药物，以减少因排便用力致血压骤升，导致的夹层的破裂。五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理（三）术前护理（三）术前护理3术前护理措施术前护理措施v（8）皮肤护理皮肤护理：定时协助患者床上翻身，动作应轻柔，尽量减少患者自己用力，以免加重病情。可铺防褥疮气垫床，用软垫保护受压部位，预防压疮发生。v（9）保证抢救药
16、品及物品处于功能位，发生病情变化时及时报告医生，给予对症处置。v（四）术后护理）术后护理v1执行血管外科术后护理常规（？） v2体位与活动v（1）腔内介入治疗:给予半卧位休息，双下肢平伸，静脉穿刺者术侧肢体制动4-6小时，动脉穿刺者以弹力绷带加压包扎，伤口用1KG砂袋压迫6-8小时，穿刺侧肢体制动12小时，平卧24小时，24小时后可以解除绷带和纱布，术后48小时可适当下床活动。术后3周内避免剧烈活动，有利于血管内膜的生长，防止带膜支架移位。v（2）传统手术：取平卧位，绝对卧床休息，麻醉清醒后改半坐卧位。术后卧床一周，以防止吻合口破裂出血，一周以后鼓励病人早期下床活动。尽量避免左侧卧位，以免压迫
17、人工血管。五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理v（四）术后护理）术后护理v3 病情观察v（1） 患肢血运 。察患肢肢端皮肤的颜色，温度及动脉搏动情况判断有无血栓形成。 v（2 ）伤口情况 观察伤口有渗血情况，保持伤口敷料干燥，防止伤口感染。v（3）尿量： 尿量的监测对了解循环情况，液体的补充，血管活性药物的反应，肾功能状况和肾灌注情况等极有帮助尿量在30ML每小时，表明病人循环状况，肾灌注和肾功能良好。五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理v（四）术后护理）术后护理v3 病情观察v（4）引流管的护理 病情稳定后取半坐卧位，有利于胸腔引流，预防肺部感染。观察胸腔引流管的颜色，量，性质及引流情况，如
18、术后2-3天，引流量小于50ml ，且引流物颜色淡，即可拔出胸腔引流管。v（5）药物护理：术后需根据具体情况进行适当抗凝治疗，以防止人工血管血栓形成。一般使用肝素或低分子肝素5-7天，之后口服阿司匹林或华法林一年防止血栓形成。五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理v（四）术后护理）术后护理v3 病情观察v（6）饮食护理，给与易消化，无刺激性食物，少食多餐。v（7）做好基础护理， 保持尿便通畅，协助病人床上排便，给与必要的生活护理。五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理v（四）术后护理）术后护理v4并发症的观察和护理：v（1）出血：主动脉人工血管置换手术创伤大，吻合技术比较难，吻合处较多，术中和术后
19、发生出血和弥漫渗血等都往往致命。因此术后对出血的观察和早期发现最为重要。要及时观察并记录引流量：术后1小时10ml/kg，任何1小时大于200ml，2小时内达400ml,都提示有出血的指征。同时早期控制高血压也是防止出血的关键环节，控制血压在（100-120）mmHg（50-80）mmHg以保证组织灌注、皮温正常、以尿量为准、尿量维持在30ml/h以上，避免血压过低造成灌注不足。五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理v（四）术后护理）术后护理v4并发症的观察和护理：v（2）神经系统症状：脑部并发症是近端人造血管置换术后常见的并发症。临床表现为苏醒迟缓，记忆力减退，抽搐，偏瘫，昏迷等。护士在病人未
20、清醒前，仔细观察双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射任何，清醒后要记录清醒的时间和程度，注意有无脑缺氧的症状，认知能力和精神状态。v硝普钠属血管平滑肌松弛剂,大剂量 或使用时间长时应注意有无恶心、呕 吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、 昏迷等不良反应。五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理v（四）术后护理）术后护理v4并发症的观察和护理：v（3）感染：主动脉人造血管置换手术创面大，人造血管异物植入和带有引流管，输氧管等都可能发生细菌污染和感染，因此预防感染十分重要。注意观察体温的变化，对发热的病人做血培养和药敏试验，及时更换敏感抗生素。v（4）血栓和栓塞：主动脉人造血管 置换术后，在重建血管吻合口，动
21、静脉腔内易发生血栓和栓塞，为了 防止人造血管内血栓形成，遵医嘱 术后给予抗凝治疗，并注意观察病 人有无皮下出血，及时向医生反映， 以调整用药量。五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理v（四）术后护理）术后护理v5术后教育：v（1）体位指导：采用半卧位，有利于腹腔渗出物流向盆腔。病情观察指导：告知病人术后护士会定时监测体温、脉搏、呼吸、血压。观察意识、有无贫血貌、尿量、皮下淤斑、有无腹部切口内血肿及下肢血供情况：术后必须给予胃肠减压，医务人员会注意观察引流物的量、颜色及性状。如病人出现伤口疼痛、呼吸困难、端坐呼吸或咳泡沫样痰等情况，请呼叫护士。v 五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理v（四）术后护理）术后护理v5术后教育：v（2）行为指导：术后生命体征平稳后，可床上适当活动。术后710天后下地活动，术后3周内避免剧烈活动，有利于血管内膜生长。由于全麻气管插管后，呼吸道分泌物增多、长期卧床、分泌物坠积、腹部切口疼痛、胃管刺激、咳嗽无力等，极易弓I起肺内感染及肺不张，指导有效咳嗽，必要时需做雾化。 v（3）饮食指导：术后暂禁食，待肛门排气、肠蠕动恢复后逐渐到普食五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理五主动脉夹层的护理v（四）术后护理）术后护理v6出院指导出院指导避免复发延长生命避免复发延长生命
