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1、 大面积大面积烧伤病人烧伤病人 护理查房护理查房 重症医学科重症医学科 烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。烧伤定义烧伤定义1、局部局部反应反应2、全身反应、全身反应烧伤引起的病理变化烧伤引起的病理变化 轻度轻度 较严重较严重局部局部反应：反应： 严重严重毛细血管毛细血管扩张、充扩张、充血致血致 红肿。红肿。毛细血管毛细血管壁损坏，壁损坏，血浆渗出血浆渗出增多增多水疱。水疱。损害达皮损害达皮肤全层，肤全层，甚至甚至骨骼骨骼炭化。炭化。全身反应：全身反应：血容量减少血容量减少低血容量性低血容量性休克休克能量不足和
2、负能量不足和负氮平衡氮平衡，电解，电解质紊乱质紊乱免疫功能降免疫功能降低低感染感染性休克性休克深二度烧伤深二度烧伤一度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤三度四分法三度四分法三度四分法三度四分法三度烧伤三度烧伤烧伤程度分类烧伤程度分类 轻度烧伤： 。烧伤面积9%以下 中度烧伤： 。烧伤面积10%29%或。烧伤 面积不足10%烧伤程度分类烧伤程度分类烧伤程度分类烧伤程度分类重度烧伤： 烧伤总面积30%49%；或。烧伤面积10%19%；或。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤： 烧伤总面积50%以上；或。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症 烧伤的分期烧伤的分期n
3、休克期休克期 36-48小时小时感染期感染期2-42-4周周修复期修复期n简要简要病史：病史：n 患者做午饭时不小心引火烧身，全身多处烧伤，急来我院烧伤科，烧伤科立即给予烧伤冲洗清创术、局麻下行双手环形焦痂切开减张术，术后为进一步监护治疗转入ICU。简要简要病史：病史：nT36.4 P84次/分 R18次/分 BP191/91mmHgn神志清、精神可 n既往史：既往有高血压病史3年，收缩压最高180mmHg左右，未给予规律治疗，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种随当地进行n辅助检查简要病史简要病史n专科情况：全身多部位可见烧伤创面，总面
4、积约25%TBSA。创面分布于头部、面部、颈部、双耳廓、四肢。创面肿胀明显，基底苍白色或焦黄色不等，创面基底质韧，呈皮革样改变，可见栓塞血管网，双手指末端血运差，创面感觉迟钝。鼻腔前庭鼻毛烧焦，口唇外翻，咽部轻度充血，无呼吸困难。诊断：诊断：n1.全身多部位火焰烧伤25%TBSA n2.电解质紊乱 低钠、低氯、低钾血症n 3.高血压病（3级 极高危）治疗计划治疗计划 1、ICU护理常规，烧伤科护理常规。 2、入科后活血、扩容、化痰、抗生素控制感染，纠正电解质紊乱，抑酸、保护胃黏膜等营养支持治疗。3、完善相关检查，指导治疗。护理诊断护理诊断及预期目标及预期目标1.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏
5、有 关 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈 合2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克 期护理诊断护理诊断及预期目标及预期目标n3. 营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关n预期目标：病人营养得到改善，体重稳定n4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关预期目标：病人未发生感染的并发症护理诊断护理诊断及预期目标及预期目标5. 自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及 功能障碍有关 预期目标：病人认同自我，情绪稳定6.知识缺乏 预期目标：病人及家属能了解疾病相关 知识7.潜在并发症：应激性溃疡、压疮等 预期目标：病人未发生并发症心理护
6、理心理护理 呼吸道护理呼吸道护理 补液护理补液护理 感染护理感染护理 创面护理创面护理 营养支持护理营养支持护理 护理措施护理措施 1 1、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 （1）鼓励伤员深呼吸，正确咳嗽及咳痰。 及时清理呼吸道分泌物，情况允许下进行 翻身拍背。 （2）吸氧 （3）根据痰液性质和粘稠度，给予雾化等 （4）严格呼吸道管理及无菌技术，正确进 行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s， 以防机体缺氧。n2.补充液体补充液体 ，维持有效循环，维持有效循环 （1）遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、 先盐后糖、先快后慢的原则。 （2）观察液体复苏效果观察指标：尿 量、心率、末梢循环、精神、中心静 脉
7、压等。 （3）做好中心静脉置管的维护，定时 观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。 3.创面的护理创面的护理 （1）定时翻身，每2h翻身一次。 （2）控制室温于2832，湿度70%左右。 （3）适当约束肢体，防止无意抓伤。 （4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷 料或被单。3.创面护理要点创面护理要点抬高患肢抬高患肢抬高患肢抬高患肢观察肢端观察肢端观察肢端观察肢端血运血运血运血运保持关节保持关节保持关节保持关节功能位功能位功能位功能位保持敷料保持敷料保持敷料保持敷料干燥干燥干燥干燥 4、感染的护理感染的护理 （1）严格消毒隔离制度，宜设有层流 装置的房间 （2）严密观察病情，以早期发现和处 理烧伤创
8、面感染灶和脓毒症 （3）做好口腔和会阴护理，防止创面 感染 （4）加强各种治疗性导管的护理，严 格无菌操作n5.加强心理护理加强心理护理n（1）耐心倾听。n（2）耐心解释病情及预后。n（3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗。6.营养支持护理营养支持护理n（1）大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增强，若各种营养素得不到及时合理的补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质，阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免疫力，促进创面愈合，减少并发症。n（2）早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。n（3）不能经口进食者，给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。 7.并发症的观察和护理并发症的观察和护理 n感染（1）保持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。（2）加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味。（3）预防褥疮：定时翻身。（4）加强营养支持护理。n应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有咖啡样液体，患者有无呕吐咖啡色液体或呕血，有无柏油样便。
