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1、肾病综合征的诊断和治疗肾病综合征的诊断和治疗王悦北京大学第三医院肾内科1肾病综合征的诊断和治疗病例一病例一q 男性，56岁，职员，既往体健q 双下肢水肿2月q BP 150/100mmHg, 结膜略苍白，膝关节 下水肿+q 尿常规; Pro +, 定量3.8g/d, RBC 2-3/HPq 血常规; HB 98g/L, RBC 360万/mm32肾病综合征的诊断和治疗病例一病例一q 血 Glu 7.2mmol/L, TP 56g/L, ALB 27 g/l, TCHO 8.88 mmol/L, TG 2.71 mmol/L, BUN 10.3 mmol/L, Cr 167 umol/L，Ca
2、2.6mmol/L, P 1.70mmol/L，K 4.2mmol/L, Na 137mmol/L, Cl 102mmol/L， CO2CP 25mmol/Lq B超：LK 10.24.5cm，皮质1.2cm RK 10.24.5cm，皮质1.2cm3肾病综合征的诊断和治疗病例特点病例特点肾病综合症 糖尿病肾病？其它继发性？原发性？肾功能衰竭 急性/慢性？肾前/实质/后？ 肾小球/小管/间质/血管？贫血 肾性？基础病？一元论？一元论？多元论？多元论？4肾病综合征的诊断和治疗糖尿病肾病？糖尿病肾病？q 血糖升高，仅1次，糖尿病？OGTT, HbA1c 均支持糖尿病眼底无渗出或微血管瘤q 既往无病
3、史，视力无明显异常q 近期突发肾病综合症，肾功能异常糖尿病肾病糖尿病肾病可能性不大可能性不大5肾病综合征的诊断和治疗急性肾衰竭？急性肾衰竭？q血BUN 10.3 mmol/L, Cr 167 umol/Lq血钙磷正常qB超 双肾大小正常 q尿量、血钾、碱正常q无明显肾前性、肾后性因素q无中毒、感染、过敏史肾小球肾小球肾小球肾小球/ /小血管小血管小血管小血管炎症？炎症？炎症？炎症？6肾病综合征的诊断和治疗进行性肾小球肾炎进行性肾小球肾炎/小血管炎？小血管炎？qGBM抗体（-）, ANCA (-)qIgGAM 均正常，C3C4正常q血ANA 1:160, 贫血，蛋白尿 SLE?q老年男性q无全身
4、炎症表现qdsDNA (-), smith 抗体（-）ENA谱 (-)急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎系统性小血管炎症系统性小血管炎症系统性小血管炎症系统性小血管炎症可能不大可能不大可能不大可能不大慢性肾衰竭可能大慢性肾衰竭可能大慢性肾衰竭可能大慢性肾衰竭可能大7肾病综合征的诊断和治疗贫血原因？贫血原因？q 正细胞、正色素 除外营养性q 网织红细胞正常，胆红素正常 除外溶血性q 血肌酐167ummol/L，Ccr 45ml/min 贫血与肾功能不符，SLE/ANCA不支持q 骨髓病变可能大 8肾病综合征的诊断和治疗特点归纳特点归纳q 肾综合征，糖尿病肾病可能不大
5、q 慢性肾衰竭，SLE/ANCA可能不大q 贫血，肾性可能不大q 血液疾病引起肾脏疾病？血液疾病引起肾脏疾病？9肾病综合征的诊断和治疗血液病？血液病？q 血、尿 2-MG均升高q 血/链均正常 尿链升高,/比例倒置q 血蛋白电泳正常, 未见”M”带q 骨穿结果红系增生抑制, 浆细胞8% 未 见原始浆细胞q 扁骨X片未见异常，血钙正常轻链病？轻链病？淀粉样变性？淀粉样变性？10肾病综合征的诊断和治疗肾脏病理肾脏病理q免疫荧光；2G, IgG()/IgM()/IgA(-)/C3(-) C4(-)/Clq(-)，链（+）q光镜；26G, 系膜区结节样改变, 系膜区、内皮下、肾间质大量HE淡染的均质无
6、细胞性物质沉积，间质小动脉管壁增厚, 管壁内亦见HE淡染的均质沉积。刚果红及高锰酸钾刚果红染色显示系膜区、间质、间质动脉管壁阳性。q电镜：肾小球系膜区无分支、紊乱排列的细纤维状结构q结论：肾脏淀粉样变性，肾脏淀粉样变性，AL型型11肾病综合征的诊断和治疗诊断诊断q 肾病综合征 慢性肾衰竭 肾脏淀粉样变性，AL型q 贫血q 轻链型多发性骨髓瘤可疑12肾病综合征的诊断和治疗治疗治疗q 一般处理q 水化、碱化尿液q MP 方案13肾病综合征的诊断和治疗肾病综合征肾病综合征14肾病综合征的诊断和治疗概念概念是最为常见的一组肾小球疾病其诊断标准是大量蛋白尿，超过3.5g/d低蛋白血症, 血浆白蛋白低于3
7、0g/L水肿高脂血症其中两项为诊断所必需。15肾病综合征的诊断和治疗分类分类q原发性肾病综合征q继发性肾病综合征过敏性紫癜（HSP）系统性红斑狼疮（SLE）乙型肝炎糖尿病、淀粉样变性肿瘤q先天、遗传性肾病综合征16肾病综合征的诊断和治疗常见病因常见病因分类分类儿童儿童青少年青少年中老年中老年原发性原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发性继发性过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征先天性肾病综合征SLE肾炎肾炎过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病肾淀粉样变性肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病淋巴瘤或
8、实体淋巴瘤或实体肿瘤性肾病肿瘤性肾病17肾病综合征的诊断和治疗治疗治疗q一般治疗q对症治疗q主要治疗q不同病理类型的治疗特点18肾病综合征的诊断和治疗一般治疗一般治疗q严重水肿、低蛋白血症者应卧床休息q饮食正常量优质蛋白，1.0g/kgd热量3035kcal/ kgd低盐3.0g/dq注意预防感染19肾病综合征的诊断和治疗对症治疗对症治疗q 利尿消肿 噻嗪类利尿剂 潴钾利尿剂 袢利尿剂 渗透性利尿剂 血浆制品 血液超滤脱水q 减少尿蛋白20肾病综合征的诊断和治疗利尿剂治疗利尿剂治疗q噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪长期应用可造成低钾、低钠血症可降低肾小球滤过率（GFR）q潴钾利尿剂，如氨苯蝶啶、螺内酯
9、长期应用可出现高钾血症肾功能不全者慎用q袢利尿剂速尿20120mg/d，丁尿胺1 5mg/d可出现低钾、低钠血症不影响肾小球滤过率21肾病综合征的诊断和治疗渗透性利尿剂渗透性利尿剂q一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分q肾小管内液高渗，减少水、钠重吸收q常用不含钠的低分子右旋糖酐和706代血浆分子量为2.54.5万Da250ml 500ml静点，一般不超过每周2次随后加用袢利尿剂可增强利尿效果少尿患者慎用q可与肾小管TH蛋白形成管形，阻塞肾小管，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭22肾病综合征的诊断和治疗血浆制品治疗血浆制品治疗q血浆或白蛋白静脉输注可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸
10、收并利尿血浆200ml 或白蛋白10g/次可以和渗透性利尿剂交叉使用接着用速尿40 120mg可获得更好疗效仅于顽固性水肿，其它利尿措施无效时应用23肾病综合征的诊断和治疗使用血浆制品注意事项使用血浆制品注意事项q输入的蛋白多于24 48小时内由尿中排出肾小球高滤过肾小管高代谢q肾病综合征应慎用q有心脏病者慎用心力衰竭影响激素疗效损害肾功能24肾病综合征的诊断和治疗减少尿蛋白减少尿蛋白q持续大量蛋白尿可影响肾功能肾小球高滤过加重肾小管-间质损伤促进肾小球硬化q常用减少尿蛋白的药物：ACEI降低血压降低肾小球内压影响肾小球基底膜对大分子的通透性可降低肾小球滤过率（特别是血容量不足、 应用利尿剂和
11、非甾体消炎药时）25肾病综合征的诊断和治疗主要治疗主要治疗抑制免疫与炎症反应抑制免疫与炎症反应q糖皮质激素（激素）q细胞毒药物环磷酰胺氮芥q环孢素q霉酚酸酯q来氟米特片 （爱诺华）qFK506 (普乐可复, 他克莫司)26肾病综合征的诊断和治疗糖皮质激素糖皮质激素q抑制炎症反应抑制炎症反应q抑制免疫反应抑制免疫反应q抑制醛固酮和抗利尿激素分泌抑制醛固酮和抗利尿激素分泌q增加肾脏血液灌增加肾脏血液灌q改善改善GBMGBM通透性通透性27肾病综合征的诊断和治疗糖皮质激素糖皮质激素剂剂型型半效期半效期抗炎能力抗炎能力水钠潴留水钠潴留等效剂量等效剂量考考 的的 松松8-12h0.81.025mg氢氢可
12、可的的考考8-12h1.01.020mg泼泼 尼尼 松松12-36h3.50.85mg泼泼尼尼松松龙龙12-36h40.85mg甲甲泼泼尼尼龙龙12-36h54mg阿阿 塞塞 松松12-36h54mg地地塞塞米米松松36-54h300.75mg28肾病综合征的诊断和治疗小分子药物小分子药物作作 用用 机机 制制环环磷磷酰酰胺胺体内被活化成磷酰胺氮芥抑制体内被活化成磷酰胺氮芥抑制DNADNA的合成，干扰的合成，干扰RNARNA的功能的功能硫硫唑唑嘌嘌呤呤6-MP体内转换成硫鸟嘌呤核苷酸，抑制嘌呤和体内转换成硫鸟嘌呤核苷酸，抑制嘌呤和DNA合成合成环环 孢孢 素素A结合环孢亲和素，抑制神经钙调节蛋
13、白磷酸化和结合环孢亲和素，抑制神经钙调节蛋白磷酸化和T细胞活化细胞活化他他克克莫莫司司FK506，抑制神经钙调节蛋白磷酸化和，抑制神经钙调节蛋白磷酸化和T细胞活化细胞活化西西罗罗莫莫司司结合结合FKGP12，抑制雷帕霉素靶点和，抑制雷帕霉素靶点和IL-2介导的介导的T细胞活化细胞活化酶酶酚酚酯酯酸酸阻止单磷酸鸟苷酸和嘌呤合成，抑制阻止单磷酸鸟苷酸和嘌呤合成，抑制T细胞细胞/B细胞增值细胞增值来来氟氟米米特特阻止嘧啶合成，抑制阻止嘧啶合成，抑制T细胞和细胞和B细胞增殖细胞增殖29肾病综合征的诊断和治疗蛋白质药物蛋白质药物作作 用用 机机 制制利利 妥妥 昔昔 单单 抗抗结合结合CD-20受体，干
14、扰受体，干扰B细胞功能，溶解细胞功能，溶解/耗竭耗竭B细胞细胞巴巴 利利 昔昔 单单 抗抗结合结合CD-25受体，抑制受体，抑制IL-2介导的介导的T细胞活化细胞活化阿阿 仑仑 单单 抗抗结合结合CD-52受体，溶解受体，溶解/耗竭耗竭T/B/NK/M/M 细胞细胞多多克克隆隆抗抗胸胸腺腺球球蛋蛋白白破坏破坏T细胞膜蛋白，导致细胞膜蛋白，导致T细胞溶解和耗竭细胞溶解和耗竭抗抗 C C D D - -3 3单单 抗抗结合结合CD-3受体，干扰受体，干扰T细胞功能，溶解细胞功能，溶解/耗竭耗竭T细胞细胞30肾病综合征的诊断和治疗免疫治疗方案和适应症免疫治疗方案和适应症31肾病综合征的诊断和治疗q尿
15、蛋白尿蛋白1.0g/d1.0g/d 血肌酐血肌酐250umol/L250umol/L 无激素禁忌症无激素禁忌症 肾小球肾炎基础治疗肾小球肾炎基础治疗单独激素治疗单独激素治疗32肾病综合征的诊断和治疗 病理为系膜增生，或局灶增生，或局灶增生硬病理为系膜增生，或局灶增生，或局灶增生硬 化，或毛细血管内增生者，激素强化治疗化，或毛细血管内增生者，激素强化治疗4周无周无效或激素强化治疗有效但效或激素强化治疗有效但8周后依赖者周后依赖者 病理表现为新月体肾炎、或不够新月体肾炎诊病理表现为新月体肾炎、或不够新月体肾炎诊断标准，但呈现细胞型、细胞纤维型体、纤维型断标准，但呈现细胞型、细胞纤维型体、纤维型渐进
16、表现渐进表现 病理表现局灶硬化或球性硬化病理表现局灶硬化或球性硬化50%，血，血Cr 250umol/L。激素联合环磷酰胺激素联合环磷酰胺或其他免疫抑制剂或其他免疫抑制剂33肾病综合征的诊断和治疗 新月体肾炎，细胞新月体新月体肾炎，细胞新月体 或细胞纤维新月体为主或细胞纤维新月体为主 病理出现小血管壁或毛细血管攀病理出现小血管壁或毛细血管攀 纤维素样坏死伴肾功能急剧恶化纤维素样坏死伴肾功能急剧恶化激素联合环磷酰胺冲击激素联合环磷酰胺冲击34肾病综合征的诊断和治疗治疗方案治疗方案q单用激素单用激素q激素联合环磷酰胺激素联合环磷酰胺q激素联合酶酚酯酸激素联合酶酚酯酸q激素联合来氟米特激素联合来氟米
17、特q激素联合环孢素激素联合环孢素Aq激素联合他克莫司激素联合他克莫司q激素联合酶酚酯酸和他克莫司激素联合酶酚酯酸和他克莫司35肾病综合征的诊断和治疗强的松治疗方法强的松治疗方法 起始足量起始足量-强化阶段强化阶段1.0mg/kgd (40-60mg/d)8-12w 慢减慢减-巩固阶段巩固阶段强化后强化后, 减减10% /2w, 20mg/d后更慢后更慢 长期长期-维持阶段维持阶段最小有效剂量最小有效剂量(5.0-7.5mg/d)6m36肾病综合征的诊断和治疗q合并有糖尿病或糖耐量异常患者合并有糖尿病或糖耐量异常患者 初始初始0.5mg/kg/d6m，减，减10%/2w 至至5.0-7.5mg/
18、d3-6m，共计，共计1.5yq对部分严重水肿患者对部分严重水肿患者 初始静输甲基强的松龙初始静输甲基强的松龙40mg/d 水肿减轻改服强的松水肿减轻改服强的松1.0mg/Kg/d强的松治疗方法强的松治疗方法37肾病综合征的诊断和治疗激素治疗反应激素治疗反应q 激素敏感型激素敏感型用药用药8周内临床缓解周内临床缓解q 激素依赖型激素依赖型激素减药到一定程度即复发激素减药到一定程度即复发q 激素抵抗型激素抵抗型激素治疗无效（激素治疗无效（8w，16w？）？）38肾病综合征的诊断和治疗q长期超生理剂量长期超生理剂量脂肪代谢：肥胖，柯兴氏征脂肪代谢：肥胖，柯兴氏征蛋白质代谢蛋白质代谢; 负氮平衡、蛋
19、白营养不良负氮平衡、蛋白营养不良糖代谢：类固醇糖尿病糖代谢：类固醇糖尿病,一般停激素后一般停激素后可恢复可恢复, 少数需降糖药及胰岛素治疗少数需降糖药及胰岛素治疗水水/电解质电解质/酸碱平衡酸碱平衡:水钠潴留、高血压水钠潴留、高血压尿失钾、碱中毒；高尿钙、骨质稀疏尿失钾、碱中毒；高尿钙、骨质稀疏激素副作用激素副作用39肾病综合征的诊断和治疗长期超生理剂量长期超生理剂量神经神经/精神：兴奋、欣快、多语、失眠；精神：兴奋、欣快、多语、失眠；个别诱发精神病或癫痫发作个别诱发精神病或癫痫发作肌肉骨骼：肌无力、骨质疏松、病理骨折肌肉骨骼：肌无力、骨质疏松、病理骨折消化系统：食欲亢进、消化性溃疡消化系统：
20、食欲亢进、消化性溃疡感染感染其他：皮肤变薄、白内障、青光眼、末梢其他：皮肤变薄、白内障、青光眼、末梢血白细胞增多，多汗、夜汗等。血白细胞增多，多汗、夜汗等。激素副作用激素副作用40肾病综合征的诊断和治疗肾上腺皮质功能不全和撤停综合征肾上腺皮质功能不全和撤停综合征长期大量长期大量每日分次每日分次负反馈负反馈下丘脑垂下丘脑垂体肾上腺体肾上腺（HPA）抑制抑制肾上腺皮质功肾上腺皮质功能不足，肾上能不足，肾上腺皮质萎缩腺皮质萎缩对外界应激能力减弱：手术、创伤、对外界应激能力减弱：手术、创伤、感染、出血等出现肾上腺皮质急性感染、出血等出现肾上腺皮质急性功能不足，称肾上腺危象。功能不足，称肾上腺危象。肾上
21、腺危象：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、低血糖、低血压、休克肾上腺危象：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、低血糖、低血压、休克或昏迷。采用每晨顿服或隔日晨顿服用药时，或昏迷。采用每晨顿服或隔日晨顿服用药时，HPA轴抑制轻。轴抑制轻。激素副作用激素副作用41肾病综合征的诊断和治疗撤停综合征（撤停综合征（withdral syndrome)又称戒又称戒断综合征，当长期应用激素如减量太快或断综合征，当长期应用激素如减量太快或突然停用，则可出现肌痛、肌强直、关节突然停用，则可出现肌痛、肌强直、关节痛、恶心、呕吐、乏力等。痛、恶心、呕吐、乏力等。主因主因HPA轴的长期受抑制或机体组织长期轴的长期受抑制或机体组织长期受高水
22、平激素的影响，致正常水平的激素受高水平激素的影响，致正常水平的激素嫌不足所致。嫌不足所致。激素副作用激素副作用42肾病综合征的诊断和治疗环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）q 原理 q 用法0.2/次, iv, qod, 共2-3m0.61.0g/次, ivgtt, 1次/3-4w, 共6-8次0.1, tid, 共2-3m肝脏肝脏羟化酶羟化酶CTXCTX烷化烷化代谢产物代谢产物免疫抑制免疫抑制43肾病综合征的诊断和治疗环磷酰胺副作用环磷酰胺副作用q胃肠道反应胃肠道反应 即刻出现，即刻出现，2-3d好转好转q出血性膀胱炎出血性膀胱炎 12-24h出现，出现，72h好转好转q中毒性肝炎中毒性肝炎 3d开
23、始，开始，2w达峰，达峰，3w恢复恢复骨髓抑制骨髓抑制 1w开始，开始，2w达峰，达峰，3w恢复恢复q脱发脱发 2w出现，停药出现，停药4w好转好转q性腺抑制性腺抑制 长期观察长期观察 8/11精液异常精液异常44肾病综合征的诊断和治疗霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF） 原理：选择性抑制原理：选择性抑制T、B淋巴细胞淋巴细胞 适应症：二线药，用于难治性适应症：二线药，用于难治性NS, IgAN , LN等，等，伴有血管炎表现者尤为显著伴有血管炎表现者尤为显著q用量：用量：1.5-2.0g/d12w, 1.0g/d12w, 肾功能不全肾功能不全减量至减量至1.0g/d24w，q副作用：腹泻，贫血，白细
24、胞减少等，随时监测副作用：腹泻，贫血，白细胞减少等，随时监测血中淋巴细胞，预防肺卡氏胞囊虫感染血中淋巴细胞，预防肺卡氏胞囊虫感染45肾病综合征的诊断和治疗来氟米特（来氟米特（LEF）q原理：抑制嘧啶合成，抑制原理：抑制嘧啶合成，抑制NF-kB适应症：二线药，用于难治性适应症：二线药，用于难治性NS、IgAN、LN等，等，LN循证结果报道较多循证结果报道较多q用量：用量：50mg/d3d，20-30mg/d24wq副作用：感染，腹泻，贫血，白细胞减少等副作用：感染，腹泻，贫血，白细胞减少等46肾病综合征的诊断和治疗环孢素环孢素A（CsA）二线药，用于难治性二线药，用于难治性NS, IgAN, L
25、N等等口服口服4-5mg/kgd, 分分 2次次, 血浓度血浓度100-200 ng/ml, 2-3m后缓慢后缓慢 减量减量, 共服半年左右共服半年左右副作用副作用肾毒性肾毒性肝毒性肝毒性高血压高血压高尿酸高尿酸多毛多毛牙龈增生牙龈增生价格昂贵价格昂贵47肾病综合征的诊断和治疗他克莫司（他克莫司（FK506）q原理：结合原理：结合FKP12, 抑制抑制T细胞细胞适应症：二线药，用于难治性适应症：二线药，用于难治性NS、IgAN、LN等，抗抑制排斥循证结果报道较多，南等，抗抑制排斥循证结果报道较多，南京军区总医院报道对京军区总医院报道对V型型LN有较好效果有较好效果q用量：用量：0.15-0.3
26、0mg/d12-24wq副作用：腹泻，贫血，白细胞减少等副作用：腹泻，贫血，白细胞减少等48肾病综合征的诊断和治疗利妥昔（美罗华）利妥昔（美罗华）q抗抗 CD-20单抗，抑制单抗，抑制B细胞活化和细胞活化和增值增值q主要用于主要用于B细胞淋巴瘤，有报道用细胞淋巴瘤，有报道用于于LN 效果尚可效果尚可49肾病综合征的诊断和治疗常见肾小球肾炎常见肾小球肾炎免疫治疗免疫治疗50肾病综合征的诊断和治疗NS/MCDq单独激素治疗单独激素治疗 起始起始 强的松强的松1.0mg/kgd 6-8w 巩固巩固 减减10% /2w, 20mg/d后更慢后更慢 维持维持 强的松强的松5.07.5mg/d6m 疗效疗
27、效 1w利尿，利尿，2w降尿蛋白，降尿蛋白，4w降约降约50%q激素联合环磷酰胺治疗激素联合环磷酰胺治疗 激素强化治疗激素强化治疗4w无效无效, 或有效但或有效但8w后依赖后依赖者者, 0.6/次次, ivgtt, 1次次/3-4w, 共共6-8次次51肾病综合征的诊断和治疗NS/MCDq激素联合酶酚脂酸激素联合酶酚脂酸q激素联合来氟米特激素联合来氟米特q激素联合环孢素激素联合环孢素A A 单用激素无效或依赖单用激素无效或依赖激素联合环磷酰胺无效激素联合环磷酰胺无效或青年未生育患者或青年未生育患者52肾病综合征的诊断和治疗NS/MNq方案方案； 激素联合环磷酰胺治疗激素联合环磷酰胺治疗q指证；
28、指证；尿蛋白尿蛋白8.0g/dq时间时间；治疗；治疗8w开始减量并维持开始减量并维持q报道报道；激素联合；激素联合MM/LEF/CsA 53肾病综合征的诊断和治疗狼疮肾炎（狼疮肾炎（LN）q方案方案； 激素联合激素联合CTX/MM/LEF/FK506q指证；指证； 尿蛋白尿蛋白1.0g/d, 常规量治疗，激素减量常规量治疗，激素减量10%3-4w大量血尿、肾功能急剧恶化、细胞新月体大量血尿、肾功能急剧恶化、细胞新月体或细胞纤维新月体、血管壁或毛细血管壁或细胞纤维新月体、血管壁或毛细血管壁纤维素样坏死，纤维素样坏死， 激素联合激素联合CTX冲击治疗冲击治疗54肾病综合征的诊断和治疗提醒q血尿 肉眼血尿q高血压 恶性高血压q肾功能 肌酐250umol/Lq感染 潜在感染55肾病综合征的诊断和治疗谢谢 谢谢56肾病综合征的诊断和治疗
