浅析浅析PCI围手术期抗凝策略围手术期抗凝策略 ACS患者特点患者特点§ACS 患者死亡风险较高§ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态 ACS的抗凝治疗毋庸置疑的抗凝治疗毋庸置疑 §ACS初始抗凝药物的选择 2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新选择保守治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则ASA (Class I, A)UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊保守策略或方案未定保守策略或方案未定开始抗凝治疗（开始抗凝治疗（ClassI, A)•依诺肝素依诺肝素 或或 UFH (Class I, A) • 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 (Class I, B) •依诺肝素或磺达肝癸钠优于依诺肝素或磺达肝癸钠优于UFH（（Class IIa B））选择处理策略开始处方氯吡格雷或替格瑞洛（开始处方氯吡格雷或替格瑞洛（Class I，，B）） 2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则进行诊断性造影ASA (Class I, A)UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊介入策略介入策略开始抗凝治疗开始抗凝治疗•依诺肝素依诺肝素 或或 UFH (Class I, A) •比伐卢定比伐卢定 或或 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 (Class I, B) 选择处理策略冠脉造影前冠脉造影前增加第二种抗血小板药物增加第二种抗血小板药物 (Class I, A) ：：•氯吡格雷或替格瑞洛（氯吡格雷或替格瑞洛（Class I，，B）或）或•GP IIb/IIIa抑制剂（抑制剂（Class I，，A）） 2012ESC指南：STEMI治疗需使用抗凝剂§ §直接直接PCIPCI：必须使用一种注：必须使用一种注射型抗凝剂（射型抗凝剂（ICIC级）级）§ §溶栓治疗：推荐同时使用抗溶栓治疗：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至院期间使用最多至8 8天天 （（IAIA级）级）§ §保守治疗：推荐保守治疗：推荐DAPTDAPT基础基础上加用一种抗凝剂（上加用一种抗凝剂（UFHUFH，，依诺肝素，磺达肝癸钠）依诺肝素，磺达肝癸钠） §综上，ACS一旦发生，无论是STEMI还是UA/NSTEMI，无论采取保守还是介入治疗方案，抗血小板基础上加用抗凝药物是治疗基石。
§PCI术中抗凝策略 Thrombin GenerationPCI激活机体凝血机制激活机体凝血机制Tissue FactorAdhesion MoleculesPlatelet ActivationVessel Wall InjuryInflammation 重视重视PCI围手术期抗凝治疗围手术期抗凝治疗§长期联合抗血小板治疗减少血栓事件以增加出血风险为代价；不能改变血栓负荷§大多数情况下，尤其是大多数情况下，尤其是PCIPCI围手术期，围手术期，抗凝剂短期应用可获得更多益处而不抗凝剂短期应用可获得更多益处而不增加出血风险增加出血风险 常用抗凝药物抗凝特性常用抗凝药物抗凝特性vv普通肝素：普通肝素： 有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性vv低分子肝素：法安明低分子肝素：法安明 克塞克塞 速碧林速碧林 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性vv戊糖：磺达肝癸钠戊糖：磺达肝癸钠 只有抗只有抗XaXa活性活性vv水蛭素类：比伐卢丁水蛭素类：比伐卢丁 只有抗只有抗IIaIIa活性活性 UFH不足之处§高度的个体间变异高度的个体间变异，，无法预测的抗凝血效果，无法预测的抗凝血效果，需需ACTACT或或 aPTTaPTT监测监测 。
§有天然抑制剂有天然抑制剂( (PF4)PF4)：： 被血浆成分所中和，包被血浆成分所中和，包括活化的血小板释放的血小板因子括活化的血小板释放的血小板因子4 4§刺激血小板聚集，可能加速栓子形成刺激血小板聚集，可能加速栓子形成§肝素导致的血小板减少症肝素导致的血小板减少症§疗效反跳？疗效反跳？停药后停药后( (血栓形成过程的恢复或血栓形成过程的恢复或加剧）加剧）缺血事件增加缺血事件增加 低分子肝素可能是更好的选择•比小剂量肝素抗凝效果更好•固定剂量，可以预计的临床效果•良好的药代动力学•抗因子Xa作用较抗凝血酶作用强•血小板减少症发生减少•由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少 磺达肝癸钠磺达肝癸钠§OASIS研究启示：磺达肝癸钠在PCI中应用没有为STEMI病人带来更多的益处§2012年ESC STEMI指南不推荐磺达肝癸钠用于直接PCI的辅助抗凝 比伐卢丁比伐卢丁§目前尚缺乏比伐卢定用于ACS保守治疗的循证医学及指南推荐 §PCI术后抗凝的问题 ACS PCI术后高凝状态维持很长术后高凝状态维持很长时间时间 PCI术后抗凝药物术后抗凝药物§ 间接凝血酶抑制剂（肝素钠、低分子肝素）；间接凝血酶抑制剂（肝素钠、低分子肝素）；§维生素维生素K K拮抗剂（华法林）；拮抗剂（华法林）；§直接凝血酶抑剂（水蛭素、比伐卢定、阿加曲班直接凝血酶抑剂（水蛭素、比伐卢定、阿加曲班达比加群酯）；达比加群酯）；§ⅩⅩa a抑制剂抑制剂: :利伐沙班利伐沙班(Rivaroxaban(Rivaroxaban）） 阿哌沙班阿哌沙班（（Apixaban) Apixaban) 依杜沙班（依杜沙班（EdoxabanEdoxaban）奥米沙班）奥米沙班(Otamixaban)(Otamixaban)；；§间接间接XaXa因子抑制剂因子抑制剂: :磺达肝葵钠磺达肝葵钠 (Fondaparinux)(Fondaparinux)；；§未来优化抗凝首选艾卓肝素未来优化抗凝首选艾卓肝素(Idraparinux)(Idraparinux)。
PCI术后应用肝素抗凝治术后应用肝素抗凝治疗应重视的问题疗应重视的问题§抗凝强度(指南推荐): ACT 250～350s（HemoTec法）或300-350s（Hemachron法）， 建议肝素剂量：60～100IU/kg，联合使用GPIIb/IIIa抑制剂时，肝素剂量50-70u/Kg，靶ACT为200-250s 如负荷剂量后ACT没有达标，可以追加 2000-5000u §肝素维持剂量（遵循指南）: 术后开始给维持量的时间是：肝素体存量4000u或ACT200s可以给维持剂量12-15u/Kg.h, 可以根据体内的代谢速度，700-1000u/h， 静脉肝素维持24-48h,之后可以改为皮下注射1w §检测血红蛋白、红细胞压积、血小板 §肝素诱导的血小板减少症§应重视基因型对药物作用影响 CYP2C19失功能等位基因导致氯吡格雷转化为活性代谢物的能力降低 §AF合并合并ACS的抗凝治疗的抗凝治疗 §2014年8月25日，ESC等学术机构联合发布了非瓣膜性心房颤动患者因ACS就诊并可能接受PCI情况下的抗凝治疗共识 §共识推荐ACS患者如在双联抗血小板治疗期间新发房颤，应当同时使用维生素K拮抗剂或NOACs。
不间断口服抗凝药还是桥接不间断口服抗凝药还是桥接治疗？治疗？§2010年ESC血栓工作组共识推荐，符合长期口服抗凝适应证的患者在PCI围术期可采取继续口服抗凝药治疗的抗血栓策略§2014年ESC上，WOEST亚组研究显示PCI围术期不间断口服抗凝策略不增加出血或MACCE事件此外，出血和MACCE与INR水平无关 房颤房颤+PCI患者的推荐抗栓策略患者的推荐抗栓策略 抗凝治疗选择抗凝治疗选择 。