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1、1Diagnostics 诊断学2诊断学(diagnostics):是运用医学基本理论、 基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一 门学科基本内容：问诊、症状和体征、体格检查、实 验室检查、辅助检查3问诊（inquiry)：医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程症状（symptom)：患者病后对机体生理功能异 常的自身体验和感受体征（sign)：患者的体表或内部结构发生可 察觉的改变4问诊（inquiry)：医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程症状（symptom)：患者病后对机体生理功能异 常的自身体验和感受体征（sign)：患者的体表或内部结构发生可 察觉
2、的改变5l第一第一节恶心与呕吐心与呕吐l第二第二节呕血呕血l第三第三节便血便血l第四第四节腹痛腹痛l第五第五节腹泻腹泻l第六第六节便秘便秘l第七第七节黄疸黄疸6 第一节第一节 恶心与呕吐恶心与呕吐 l恶心（恶心（nausea）:l 上腹不适，紧迫欲呕的感觉，并伴迷走神经兴上腹不适，紧迫欲呕的感觉，并伴迷走神经兴奋的症状（血压下降、心率过缓、流涎、出汗、奋的症状（血压下降、心率过缓、流涎、出汗、皮肤苍白）皮肤苍白） l呕吐（呕吐（vomiting）:l 胃或部分小肠内容物，通过食管逆流经口腔胃或部分小肠内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象而排出体外的现象 7呕吐发生机制l呕吐中枢：延髓外侧
3、网状结果背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动；l化学感受器触发带：不能支配呕吐动作，能接受来自外来药物和化学物质以及内生带产物的刺激8一、病因一、病因1. 反射性呕吐：内脏神经末梢冲动刺激呕吐中枢反射性呕吐：内脏神经末梢冲动刺激呕吐中枢 咽部刺激咽部刺激 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 ：急性胃肠炎、消化性溃疡急性胃肠炎、消化性溃疡 l 肠道疾病：肠道疾病：急性阑尾炎、肠梗阻急性阑尾炎、肠梗阻 肝脏疾病：肝脏疾病：肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化 胆道疾病：胆道疾病：急、慢性胆囊炎、胆石症急、慢性胆囊炎、胆石症 胰腺疾病：胰腺疾病： 急性胰腺炎、急性肝炎急
4、性胰腺炎、急性肝炎 腹膜及肠系膜疾病：腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎急性腹膜炎 其他疾病：其他疾病：泌尿系统泌尿系统(肾绞痛）、生殖系统、心血管肾绞痛）、生殖系统、心血管系统、眼科疾病系统、眼科疾病 9l2. 中枢性呕吐：化学感受器触发带刺激呕吐中枢兴奋、阀值中枢性呕吐：化学感受器触发带刺激呕吐中枢兴奋、阀值 l 1 1）颅内内压增高增高 喷射性呕吐射性呕吐 恶心不明心不明显 剧烈烈头痛痛l颅内感染内感染脑血管疾病血管疾病颅脑损伤癫痫2 2） 化学感受器触化学感受器触发带受刺激受刺激 明明显恶心心l药物或化学毒物作用：物或化学毒物作用：洋地黄、抗生素、抗癌洋地黄、抗生素、抗癌药l全身性疾病：全身
5、性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病尿毒症、肝昏迷、糖尿病l3 3）第第VIII对颅神神经疾病疾病：迷路炎，美尼：迷路炎，美尼尔综合症，合症，晕车、晕船船l 10 胃潴留胃潴留 幽门梗阻幽门梗阻胃胃镜镜操操作作过过程程 正常胃镜图片正常胃镜图片11l三、伴随症状三、伴随症状 l1. 伴腹痛、腹泻伴腹痛、腹泻2. 呕吐大量隔宿食物呕吐大量隔宿食物 3. 伴右上腹痛、伴右上腹痛、发热、寒、寒战、黄疸、黄疸 4. 伴伴头痛、痛、喷射性呕吐射性呕吐 5. 伴眩伴眩晕、眼球震、眼球震颤 6. 与治与治疗用用药有关有关 7. 早孕、早孕、8. 肾功能不全、糖尿病、功能不全、糖尿病、电解解质紊乱紊乱12 四、小四
6、、小结l1. 呕吐的起病、呕吐的起病、时间、呕吐物性状、呕吐物性状2. 发作的作的诱因因3. 伴随的症状伴随的症状13 第二节第二节 呕呕 血血（hematemesis ）l 是指由上消化道疾病或全身性疾病所是指由上消化道疾病或全身性疾病所l致的致的急性上消化道出血急性上消化道出血，经胃从口腔呕出，经胃从口腔呕出 14l 一、病因一、病因l 1. 消化系统疾病消化系统疾病 食管疾病：食管疾病： 食管食管V曲张破裂、曲张破裂、食管癌、食管癌、 Mallory-Weiss综合症综合症 胃十二指肠病变：胃十二指肠病变：消化性溃疡、急性胃粘膜病变，消化性溃疡、急性胃粘膜病变， Dieulafoy 病变
7、病变 肝胆疾病：肝胆疾病： 肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压 胰腺疾病：胰腺疾病：15 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 消化性溃疡消化性溃疡胃癌胃癌引引起起消消化化道道出出血血的的疾疾病病的的内内镜镜下下表表现现16异物异物Dieulafoy病变病变异位胰腺异位胰腺NSAIDs胃出血胃出血引引起起消消化化道道出出血血的的疾疾病病的的内内镜镜下下表表现现17l2. 消化系统临近器官疾病：消化系统临近器官疾病：胸主动脉瘤、胆道胸主动脉瘤、胆道l3. 全身性疾病：全身性疾病：血液系统、感染性、结缔组织病血液系统、感染性、结缔组织病18 三大病因：三大病因： 消化性溃疡食管
8、或胃底消化性溃疡食管或胃底V曲张破裂急性胃粘膜病变曲张破裂急性胃粘膜病变 常见病因：常见病因： 恶性肿瘤，血管畸形，血液病恶性肿瘤，血管畸形，血液病19372例青年人上消化道出血的病因例青年人上消化道出血的病因消化性溃疡消化性溃疡 284 21 81.89糜烂性胃炎糜烂性胃炎 24 2 6.98食管贲门撕裂症食管贲门撕裂症 20 2 5.91 慢性胃炎慢性胃炎 2 6 2.15食管炎食管炎 6 0 1.61食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 4 0 1.08食管憩室食管憩室 1 0 0.27 M F %上消化道出血上消化道出血 常见疾病20212例老年人上消化道出血的病因例老年人上消化道出血的病
9、因消化性溃疡消化性溃疡 143 57.43食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 28 13.21胃癌胃癌 11 5.19糜烂性胃炎糜烂性胃炎 10 4.72食管癌食管癌 8 3.77胰腺癌胰腺癌 4 1.89其他恶性肿瘤其他恶性肿瘤 8 3.77 n %上消化道出血上消化道出血 常见疾病21l二、临床表现二、临床表现 取决于出血部位、量、速度取决于出血部位、量、速度l1. 上腹不适上腹不适 恶心恶心 呕血：呕血：l 鲜红、暗红、咖啡色鲜红、暗红、咖啡色 （酸化正铁（酸化正铁Hb）；）；l 伴黑便（硫化亚铁）伴黑便（硫化亚铁）22l2.急性失血症状急性失血症状: 出血量出血量15%：头昏、畏寒：头昏
10、、畏寒 出血量出血量20%：冷汗、四肢厥冷、心慌、：冷汗、四肢厥冷、心慌、 心率心率 出血量出血量30%：心率：心率、 血压血压、呼吸、呼吸、休克、休克l3. 血液系统改变：血液系统改变：血红蛋白，氮质血症血红蛋白，氮质血症l4. 发热发热23是否有持续出血的判断l（1）呕血反复不止，且呕血量多；l（2）黑便1日数次，或从柏油样转为暗红色；l（3）补充血容量以后，仍有头晕、心悸、冷汗等；l（4）心率未减；l（5）血压未升；l（6）红细胞计数、HB24l 三、伴随症状三、伴随症状l 1. 伴上腹痛：伴上腹痛： 中青年，慢性、节律性、周期性：中青年，慢性、节律性、周期性：消化性溃疡消化性溃疡 中老
11、年，痛无规律，厌食、消瘦：中老年，痛无规律，厌食、消瘦：胃胃Ca 2. 伴肝脾大：伴肝脾大： 肝掌、蜘蛛痣、腹壁肝掌、蜘蛛痣、腹壁V曲张、腹水：曲张、腹水：肝硬化肝硬化 肝大、硬、不平、结节感、肝大、硬、不平、结节感、AFP：PHC 25 腹壁静脉曲张、腹水腹壁静脉曲张、腹水、黄疸黄疸 肝掌肝掌26l3. 伴黄疸：伴黄疸： 寒战、发热、右上腹绞痛：寒战、发热、右上腹绞痛：肝胆疾病肝胆疾病 发热、全身皮肤粘膜出血：发热、全身皮肤粘膜出血：败血症、钩体病败血症、钩体病4. 其他：其他： 急性胃粘膜病变：急性胃粘膜病变：非甾类药、烧伤、饮酒、手术非甾类药、烧伤、饮酒、手术 Mallory-Weiss
12、综合征：综合征：剧烈呕吐剧烈呕吐呕血呕血27l四、小结四、小结 1. 呕血的病因呕血的病因 2.呕血量呕血量l 3. 主要伴随症状主要伴随症状l 4. 确定是否呕血：确定是否呕血：呕血与咯血的区别呕血与咯血的区别28呕血与咯血的鉴别诊断 咯血咯血 呕血呕血病因病因 肺结核、支扩、肺癌、肺炎肺结核、支扩、肺癌、肺炎 消化性溃疡、肝硬化、胆道出血消化性溃疡、肝硬化、胆道出血 肺脓肿、心脏病等肺脓肿、心脏病等 急性胃粘膜病变、胃癌等急性胃粘膜病变、胃癌等出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闷、喉部痒感、胸闷、咳嗽咳嗽等等 上腹部不适、上腹部不适、恶心、呕吐恶心、呕吐等等出血方式出血方式 咯出咯出 呕出
13、，可为喷射状呕出，可为喷射状出血的颜色出血的颜色 鲜红鲜红 暗红色、棕色、有时为鲜红色暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物血中混有物 痰、痰、泡沫泡沫 食物残渣、食物残渣、胃液胃液黑便黑便 无、若咽下血液量较多时可有无、若咽下血液量较多时可有 有、可为柏油样便、呕血停止后有、可为柏油样便、呕血停止后 仍可持续数日仍可持续数日出血后痰的性状出血后痰的性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰29 第三节第三节 便血（便血（hematochezia） l指消化道出血，血液由肛门排出指消化道出血，血液由肛门排出 颜色：颜色： 50-70ml/日日 鲜红鲜红/暗红暗红 黑色（柏油便黑色（柏油便, Hb+
14、硫化物硫化物硫化亚铁）硫化亚铁）l 隐血（隐血（occult blood)便：便： 10次次/日日,粪便量多而稀薄粪便量多而稀薄 慢性慢性:数次数次/日日,稀薄稀薄,可带粘液、脓、血可带粘液、脓、血 细菌感染细菌感染:水样便水样便粘液粘液/脓血便脓血便 阿米巴痢疾阿米巴痢疾:暗红色果酱样便暗红色果酱样便 IBS:粘液多粘液多,无病理成分无病理成分66l3. 腹泻与腹痛的关系腹泻与腹痛的关系: 小肠病小肠病: 脐周痛脐周痛,便后痛不缓解便后痛不缓解 结肠病结肠病: 下腹痛下腹痛,便后痛可缓解便后痛可缓解 67l三、伴随症状三、伴随症状 1. 伴发热伴发热: 急菌痢、伤寒、结核、急菌痢、伤寒、结核
15、、Ca 、克罗恩病、克罗恩病、l 败血症败血症 2. 伴里急后重伴里急后重: 急痢、直肠病变急痢、直肠病变 3. 伴消瘦伴消瘦: Ca 、小肠病变（吸收不良综合症）、小肠病变（吸收不良综合症） 68l 4. 伴皮疹、皮下出血伴皮疹、皮下出血: 败血症、伤寒、过敏性紫癜败血症、伤寒、过敏性紫癜 5. 伴关节痛、肿胀伴关节痛、肿胀: 克罗恩病、溃结、克罗恩病、溃结、TB 、 SLE 6. 伴腹部包块伴腹部包块: Ca、肠结核肠结核 、克罗恩病、克罗恩病 7. 伴重度失水伴重度失水: 霍乱、食物中毒、尿毒症霍乱、食物中毒、尿毒症69克罗恩病：结肠见密集的纵行溃疡和炎性息肉，伴肠管狭窄。克罗恩病：结肠
16、见密集的纵行溃疡和炎性息肉，伴肠管狭窄。70 第六节第六节 便秘（便秘（constipation） 指排便指排便频率率2-3次次/ /周，周，节律性律性消失，消失，粪质干硬、伴排便困干硬、伴排便困难感感 71l一、一、 病因及临床表现病因及临床表现（一）功能性便秘（多为原发性便秘）（一）功能性便秘（多为原发性便秘） 进食少进食少 排便习惯改变排便习惯改变 滥用药物滥用药物 IBS 腹盆肌张力腹盆肌张力 结肠冗长结肠冗长 l（二）器质性便秘（多为继发性便秘）（二）器质性便秘（多为继发性便秘） 肛门括约肌痉挛肛门括约肌痉挛 结肠肿瘤结肠肿瘤 盆腔肿瘤压迫盆腔肿瘤压迫 全身性疾病全身性疾病 直肠膨胀
17、推动性收缩肛门内、外括约肌松驰腹压增高直肠膨胀推动性收缩肛门内、外括约肌松驰腹压增高72l二、临床表现二、临床表现 1. 急性：急性：腹痛、腹胀、恶心、呕吐腹痛、腹胀、恶心、呕吐 2. 慢性：慢性：纳差口苦、下腹胀痛纳差口苦、下腹胀痛 3. 羊粪样便、肛裂、便血羊粪样便、肛裂、便血 73l三三 、伴随症状、伴随症状 1. 急性起病伴呕吐、肠绞痛：急性起病伴呕吐、肠绞痛：肠梗阻肠梗阻 2. 腹块：腹块：肿瘤、结核、克罗恩病肿瘤、结核、克罗恩病l 3. 便秘、腹泻交替：便秘、腹泻交替：结核、溃结、结核、溃结、IBS74 第七节第七节 黄疸（黄疸（jaundice）l黄疸：黄疸： l 血中胆红素血中
18、胆红素34.2 mol/L 巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染l隐性黄疸：隐性黄疸：l 血中胆红素血中胆红素（17.1-34.2mol/L）、）、l 临床上无肉眼可见的黄疸临床上无肉眼可见的黄疸75l一、胆红素的正常代谢一、胆红素的正常代谢 l 正常血正常血 l TB (总胆总胆)： 1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl) l UCB (间胆间胆)： 1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl) l CB (直胆直胆)： 0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)76胆胆红红素素正正常常代代谢谢示示意意图图77l二、病因、发病机理及临床表现二、
19、病因、发病机理及临床表现（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸 . 病因及发病机制：先天病因及发病机制：先天/后天性溶贫后天性溶贫 . 临床表现临床表现 黄疸：黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒 急性溶血表现：急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、l 血红蛋白尿、急性肾衰血红蛋白尿、急性肾衰 慢性溶血表现：慢性溶血表现：脾大脾大78溶溶血血性性黄黄疸疸发发生生机机制制示示意意图图79l. 实验室检查实验室检查 血：血：TB,UCB，CB（-） 尿：尿：尿胆原尿胆原、尿胆红素（、尿胆红素（-），血红蛋白尿，），血红蛋白尿，OB（）（）l 粪：粪：
20、粪胆素粪胆素外周血网织红细胞外周血网织红细胞骨髓红系增生旺盛骨髓红系增生旺盛80l（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸 . 病因及发病机制病因及发病机制 . 临床表现临床表现 黄疸：黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒金黄或桔黄色、可有瘙痒 肝功减退的表现：肝功减退的表现：疲乏、纳差、出血倾向疲乏、纳差、出血倾向 81肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸发发生生机机制制示示意意图图82l. 实验室检查实验室检查 血：血：TB，UCB，CB 尿：尿：胆红素胆红素(+) 粪：粪：粪胆素轻度粪胆素轻度、正常或、正常或 肝功减退表现：肝功减退表现：ALT，AST83l(三三) 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 . 病因及发病
21、机制：病因及发病机制： 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内阻塞性胆汁淤积：泥沙样结石泥沙样结石、Ca栓、寄生虫栓、寄生虫l 肝内胆汁淤积：肝内胆汁淤积：肝炎、肝炎、药物性药物性淤胆、胆汁性肝硬化淤胆、胆汁性肝硬化 肝外性胆汁淤积：肝外性胆汁淤积：胆总管狭窄、结石、炎症水肿、胆总管狭窄、结石、炎症水肿、l 蛔虫、肿瘤蛔虫、肿瘤84胆胆汁汁淤淤积积性性黄黄疸疸发发生生机机制制示示意意图图85l2. 临床表现临床表现 黄疸：黄疸：暗黄色、黄绿色，皮肤瘙痒，心动过缓暗黄色、黄绿色，皮肤瘙痒，心动过缓 尿：尿：色深，呈红茶色色深，呈红茶色 粪便颜色变浅：粪便颜色变浅：白陶土色白陶土色 l3. 实验室检查实验室检查
22、 血：血：TB、UCB （） 、CB， AKP、胆固醇、胆固醇、l 胆酸盐胆酸盐 尿：尿：胆红素胆红素、尿胆原（、尿胆原（） 粪：粪：粪胆素：（粪胆素：（-） 86l（四）先天性非溶血性黄疸（四）先天性非溶血性黄疸l 1. Gilbert 综合征：综合征：UCB l 2. Crigler-Najjar 综合征：综合征：UCB l 3. Rotor 综合征：综合征：UCB 、CB l 4. Dubin-Johnson 综合征：综合征：CB 87l三、伴随症状三、伴随症状 1. 伴发热：伴发热： 急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性溶血急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性溶血 2. 伴上腹痛：伴上腹痛：
23、胆道梗阻性疾病、急性化脓性胆管炎胆道梗阻性疾病、急性化脓性胆管炎 l 3. 伴肝大：伴肝大： 急性肝炎、肝急性肝炎、肝Ca 4. 伴胆囊肿大：伴胆囊肿大：胰头、壶腹、胆总管胰头、壶腹、胆总管Ca、Courvoisier征征 l （无痛性黄疸、胆囊肿大）（无痛性黄疸、胆囊肿大） l 5. 伴脾大：伴脾大： 肝炎、肝硬化、肝炎、肝硬化、PHC 6. 伴上消化道出血：肝硬化伴上消化道出血：肝硬化 、重肝、壶腹、重肝、壶腹Ca 7. 伴腹水：伴腹水： 重肝、肝硬化、重肝、肝硬化、 PHC88l五、小结五、小结l 1. 确定是否黄疸确定是否黄疸l 2. 黄疸的性质和特点黄疸的性质和特点l 3. 伴随症状伴随症状 l 89思考题思考题1. 上消化道出血首先要考上消化道出血首先要考虑哪些疾病？哪些疾病？2. 腹痛的腹痛的临床表床表现、伴随症状有哪些？、伴随症状有哪些？3. 三型黄疸的三型黄疸的临床表床表现及化及化验检查有有何不同？何不同？90结束
