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1、瘢痕子宫与瘢痕子宫与产产 后后 出出 血血 WHO衡量地区人民健康水平指标新生儿死亡率新生儿死亡率孕孕产产妇妇死死亡亡率率WHOHO统计统计: :产科出血产科出血在全球范围内是孕产妇死亡在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因的首位原因所致所致死亡率死亡率占死亡总数的占死亡总数的2525人均预期寿命瘢痕子宫原因： 剖宫产术 子宫肌瘤挖除术 子宫畸形矫正术 子宫穿孔剖宫产原因剖宫产原因胎儿方面的原因巨大儿孕妇方面的原因头盆不称胎位异常胎儿高危骨产道异常软产道异常胎盘功能不良前置胎盘胎盘早剥妊娠合并症剖宫产术后再次妊娠情况剖宫产术后再次妊娠情况：剖宫产率剖宫产率二胎政策二胎政策所以所以剖宫产术后再次妊娠
2、是我们必须面对的问题剖宫产术后再次妊娠是我们必须面对的问题。7疤痕子宫剖宫产的术中出血同疤痕子宫剖宫产的术中出血同样能够对产妇的生命产生威胁样能够对产妇的生命产生威胁瘢痕子宫的危害瘢痕子宫的危害产前、产时、产后出血-短时间内大量出血，为初次剖宫产孕妇的4倍前置胎盘，胎盘植入，子宫破裂，子宫切除损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症增加。剖宫产疤痕愈合过程剖宫产疤痕愈合过程 术后数小时：切口边缘粘合在一起。术后数小时：切口边缘粘合在一起。 术后术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损。天：平滑肌细胞再生，修补缺损。 术后术后5天：宫腔内面疤痕出现子宫内膜腺体。天：宫腔内面疤痕出现子宫内膜腺体。
3、 术后术后12天：疤痕肌肉化，永远不能恢复至术前。天：疤痕肌肉化，永远不能恢复至术前。 剖宫产术后半年内者：仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平剖宫产术后半年内者：仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。滑肌纤维变性。 术后术后23年：子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。年：子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。 此后，随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。此后，随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。 瘢痕子宫产后出血原因 1.宫缩乏力 2.腹腔粘连 3.胎盘因素 4.软产道损伤子宫下段收缩力弱，产时产后出血多子宫下段收缩力弱
4、，产时产后出血多 处理策略处理策略做好充分的术前准备做好充分的术前准备正确掌握手术时机正确掌握手术时机p选择合适的手术时机计划分娩过早医源性早产儿等待太久急诊大出血手术p控制感染炎症扩散、败血症、切口感染p贫血、低蛋白血症术前纠正手术室术前准备手术室术前准备p血型鉴定，合适、足够的血源；p建立畅通的静脉通道；p有请求上级医生的有效途径；p术前准备药物、碘仿纱条等；p经验丰富的产科医生主刀和熟练的助手；p经验丰富的麻醉科医生；p必要时新生儿科医生迅速到场。瘢痕子宫剖宫产手术注意事项瘢痕子宫剖宫产手术注意事项p皮肤切口的选择p子宫切口的选择：原则上应尽量避开胎盘，以免增加孕妇和胎儿失血；前壁胎盘有
5、明显的胎盘植入者，应行子宫体部剖宫产术；p前置胎盘无怀疑胎盘植入者，酌情选用；找到胎盘边缘，在胎盘上缘或下缘破膜；下段剖宫产，胎盘打洞；（需有丰富经验者）宫体部剖宫产;（有再生育要求者不适合）p倒“T”“J”“U”形切口，损伤增加，不得已时应用正确处理胎盘：p无大出血：不过早剥离胎盘p胎盘植入：不强行剥离胎盘p部分植入：局部切除缝扎止血p 完全植入：穿透者保守治疗效果往往效果差，出血凶猛，需要前移子宫切除时机；如无出血且有生育要求者，亦可将胎盘留于宫腔，药物处理等待自然排出。瘢痕子宫产后出血一般处理瘢痕子宫产后出血一般处理 1.按摩子宫止血-均匀而有节律 。 2.宫缩剂止血-麦角，缩宫素，前列
6、腺素， 3.葡萄糖酸钙 4.宫腔填纱，球囊止血 5.手术治疗 -盆腔血管结扎术 ，B-Lynch子宫缝合术 ，导管动脉栓塞术 术创面如何止血术创面如何止血1.压脉带压迫，胎盘剥离出血面出血，“8”字缝合2.“补丁”缝合3.胎盘附着面出血基本控制时，主张快速缝合子宫保持子宫的连续性、完整性-切口的缝合常规处理后仍有出血常规处理后仍有出血p同时结扎子宫动脉、髂内动脉p植入部位切除并子宫成形p介入法（急诊、预防）p处理无效或胎盘大面积植入者，果断行子宫切除术关于子宫切除的问题关于子宫切除的问题p子宫切除时机：完全植入性前置胎盘（穿透性）植入在子宫切口部、数分钟内出血2000ml保守性处理出血无明显减
7、少休克、DIC血源不足p强调病灶下的子宫切除（接近全切）p切子宫前快速钳夹子宫动脉“钳夹、切断、下移”水囊压迫水囊压迫子宫切除子宫切除次全切次全切全切全切降低瘢痕子宫产后出血的发生：降低瘢痕子宫产后出血的发生：提倡阴道分娩降低剖宫产率做好宣教，减少不必要的怀孕做好充分风险评估做好充分术前准备总 结1.近年来，近年来，疤痕子宫疤痕子宫再次分娩再次分娩越来越越来越高值得产科医生关注高值得产科医生关注！2.在疤痕子宫的剖宫产术中，在疤痕子宫的剖宫产术中，有预见有预见性的处理性的处理可有效预防产后出血，减少可有效预防产后出血，减少出血出血3.对于胎盘植入子宫疤痕，对于胎盘植入子宫疤痕，多科多科合作，合作，综合处理综合处理可获得满意的止血效果可获得满意的止血效果
