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1、EM-CN-100019有效期至2018年9月6日房颤患者房颤患者PCI支架置入术后支架置入术后口服抗栓治疗策略口服抗栓治疗策略1EM-CN-100019有效期至2018年9月6日EM-CN-100019有效期至2018年9月6日房颤合并房颤合并PCI抗凝背景抗凝背景2EM-CN-100019有效期至2018年9月6日CAD;冠状动脉疾病;PCI,经皮冠状动脉介入治疗.Lipetal.ThrombHaemost2010房颤患者房颤患者PCI支架置入术后管理的需求未得到满足支架置入术后管理的需求未得到满足2030% 具有持续OAC指征的AF患者同时患有CAD，因此可能需要PCI估计在欧洲有12
2、百万百万抗凝患者抗凝患者适合行PCI治疗支架置入术后需要抗血小板药物持续治疗,这使得抗凝患者的出血风险更高出血风险更高3EM-CN-100019有效期至2018年9月6日ACS,急性冠脉综合征;CAD;冠状动脉疾病;PCI,经皮冠状动脉介入治疗Lipetal.ThrombHaemost2010房颤患者房颤患者PCI支架置入术后有哪些风险？支架置入术后有哪些风险？AFCAD/ACSPCI行行PCI的的AF患者的管理必须平衡预防血栓的需求和出血的风险患者的管理必须平衡预防血栓的需求和出血的风险卒中风险增加卒中风险增加心肌缺血心肌缺血血栓形成和出血的血栓形成和出血的风险增加风险增加4EM-CN-10
3、0019有效期至2018年9月6日PCI,经皮冠状动脉介入治疗;Chhatriwallaetal.JAMA2013大出血显著增加院内死亡率，且与出血部位无关大出血显著增加院内死亡率，且与出血部位无关院内死亡率:1.87%无出血无出血院内死亡率:5.26%大出血大出血 风险差异风险差异= 3.39% (95%CI:3.203.59)P0.001出血是PCI支架置入术的最常见非心脏并发症因此，抗血栓治疗可以最大限度地降低出血并发症的风险，因此有望在PCI支架置入术后获得短期和长期的临床效果。CathPCI注册研究中,对2004-2011年330万例行PCI支架置入术患者的分析：5EM-CN-100
4、019有效期至2018年9月6日PCI,经皮冠状动脉介入治疗Kirchhofetal.EurHeartJ2016;Lipetal.EurHeartJ2014我们如何为我们如何为NVAF患者在患者在PCI支架置入术后提供支架置入术后提供最佳保护？最佳保护？抗凝治疗+双联抗血小板治疗=“三联治疗三联治疗”?抗血小板抗血小板治疗对于PCI支架置入术后支架内血栓形成的预防必不可少双联抗血小板治疗优于单用阿司匹林抗凝抗凝治疗在存在额外风险的患者中预防卒中NVAFPCINVAF and PCI6EM-CN-100019有效期至2018年9月6日126837例首次发生AF的丹麦医院住院病人，82854例被处
5、方1种抗栓治疗。DAPT,双联抗血小板治疗;PCI,经皮冠状动脉介入治疗.粗体值表示有统计学差异.Hansenetal.ArchInternMed2010与与DAPT相比，三联治疗增加非致命性出血风险相比，三联治疗增加非致命性出血风险出血风险与所使用的抗栓药物数量成比例增加出血风险与所使用的抗栓药物数量成比例增加单药治疗单药治疗DAPT双联治疗双联治疗三联治疗三联治疗7EM-CN-100019有效期至2018年9月6日回顾性调查2001和2006年间426例行PCI置入支架的AF患者，其中373例患者完成了随访。MACE,主要心脏不良事件;PCI,经皮冠状动脉介入治疗.粗体值表示有统计学差异.
6、Ruiz-Nodaretal.JAmCollCardiol2008房颤患者房颤患者PCI支架置入术后支架置入术后CV事件风险高，抗凝药物可降低其风险事件风险高，抗凝药物可降低其风险P=0.02P=0.02P0.01P=0.01由于年龄、合并症和卒中危险因素，致使行由于年龄、合并症和卒中危险因素，致使行PCI置入支架的置入支架的AF患者属于高危人群患者属于高危人群P=0.198EM-CN-100019有效期至2018年9月6日EM-CN-100019有效期至2018年9月6日WOEST研究研究9EM-CN-100019有效期至2018年9月6日在WOEST开放标签、随机对照试验中，573例患者接
7、受口服抗凝药物治疗，并行PCIST,支架血栓形成;TIMI,心肌梗死溶栓治疗;TVR,罪犯血管血运重建Dewildeetal.Lancet2013WOEST: VKA +氯吡格雷氯吡格雷(不含阿司匹林不含阿司匹林) 双联治疗与双联治疗与三联治疗疗效相当，且降低出血风险三联治疗疗效相当，且降低出血风险死亡死亡, MI, TVR, 卒中卒中, ST17.6%11.1%HR:0.60;95%CI:0.380.94;P=0.025TIMI 出血事件患者总数出血事件患者总数时间时间 (天天)10080604030030 60120180270365累计发生率累计发生率 (%)19.4%44.4%HR:0
8、.36;95%CI:0.260.50;P0.00019070501020090三联治疗组双联治疗组10080604030030 601201802703659070501020090时间时间 (天天)三联治疗组双联治疗组173236140208284279252263223234284279三联治疗双联治疗存在风险的患者数存在风险的患者数累计发生率累计发生率 (%)69%房颤患者使用口服抗凝药物10EM-CN-100019有效期至2018年9月6日12165例丹麦登记系统中的合并MI/进行PCI的住院AF患者.ASA,阿司匹林.LambertsMetal.JAmCollCardiol2013与
9、三联治疗与三联治疗(OAC + ASA + 氯吡格雷氯吡格雷)相比，相比， OAC + 氯吡格雷的获益和安全性结果相当或更好氯吡格雷的获益和安全性结果相当或更好对于合并对于合并AF和和MI的患者，与三联治疗相比，的患者，与三联治疗相比，OAC加一种抗血小板药可获得相当或更好的结果加一种抗血小板药可获得相当或更好的结果2.22.01.81.61.41.21.00.80.60.4风险比(垂直线条表示95%CI)MI/冠脉死亡缺血性卒中出血全因死亡OAC+氯吡格雷OAC+ASAASA+氯吡格雷对照:三联治疗11EM-CN-100019有效期至2018年9月6日EM-CN-100019有效期至2018
10、年9月6日NOAC在在PCI支架置入术后或支架置入术后或ACS合并房颤患合并房颤患者中抗栓治疗研究现状者中抗栓治疗研究现状GPM-PXS-0068-CN有效期至2020年4月18日12EM-CN-100019有效期至2018年9月6日NOAC在在PCI术后或术后或ACS合并房颤患者中合并房颤患者中进行的抗栓治疗的随机对照研究进行的抗栓治疗的随机对照研究131，Cannonetal.ClinCardiol2016;2.Gibsonetal.NEnglJMed2016;3.ClinicalTrials.govIdentifier:NCT02415400;4.VranckxP,etal.AmHear
11、tJ.2018Feb;196:105-112.平行分配平行分配平行分配2x2设计实验设计实验设计N=2700N=2124N=4600患者数患者数OAC + 抗血小板药物抗血小板药物RE-DUAL PCI1(达比加群达比加群)PIONEERAF-PCI2(利伐沙班)AUGUSTUSACS/PCI3(阿哌沙班)研究研究ENTRUST-AF-PCI4(艾多沙班)N1500平行分配已完成正在进行13EM-CN-100019有效期至2018年9月6日EM-CN-100019有效期至2018年9月6日PIONEER AF-PCI研究研究14EM-CN-100019有效期至2018年9月6日*CrCl30-
12、49ml/min：10mgOD;首剂在鞘移除后72-96小时;ASA（每日75-100mg）+氯吡格雷（每日75mg）（允许普拉格雷或替卡格雷的替代使用，但不超过15）;首剂在鞘移除后12-72小时Gibsonetal.AmHeartJ2015;Gibsonetal.NewEngJMed2016PIONEER AF-PCI：探讨：探讨PCI合并房颤患者中，合并房颤患者中，不同抗栓策略的安全性，而非疗效不同抗栓策略的安全性，而非疗效利伐沙班15mg/10mgOD*+氯吡格雷结束治疗(12个月)利伐沙班2.5mgBID+DAPTVKA(INR2.03.0)+DAPT利伐沙班15mg/10mgOD*
13、+低剂量ASAVKA+低剂量ASAN=21241:1:1DAPT 持续持续1, 6 或或12 月月(医生选择医生选择)研究对象：研究对象：行PCI（放置支架）的阵发性、持续性或永久性房颤患者R类似类似WOEST类似类似ATLAS三联治疗三联治疗15EM-CN-100019有效期至2018年9月6日*DAPT持续1,6,或12个月(由医生判断);根据TIMI标准或因出血需要医疗处理评估的复合大出血或轻微出血;任意需要药物或手术治疗或实验室评估的出血(未达到大出血或轻微出血事件的标准15%被确诊85%通过算法分类)AdaptedfromGibsonetal.NEnglJMed2016PIONEER
14、 AF-PCI: 主要安全性终点主要安全性终点需要医疗处理的出血需要医疗处理的出血轻微出血轻微出血大出血大出血有利于有利于 Group 1 或或 Group 2有利于有利于 Group 31.50.5201HR (95% CI)0.59(0.470.76)0.51(0.201.28)0.66(0.331.31)0.61(0.470.80)HR (95% CI)主要终点主要终点: 0.0010.140.230.001P valueGroup 1:利伐沙班15mg/10mgOD+氯吡格雷Group 3:VKA+DAPT*,然后VKA+低剂量ASAGroup 2:利伐沙班2.5mgBID+DAPT*
15、,然后利伐沙班15mg/10mgOD+低剂量ASAGroup1vsGroup3Group2vsGroup30.57(0.281.16)0.110.63(0.500.80)0.0010.50(0.201.26)0.130.67(0.520.86)0.002有临床意义的出血有临床意义的出血16EM-CN-100019有效期至2018年9月6日*DAPT持续时间1,6,或12个月(由医生判断)11.4%的效率检测显示，利伐沙班较VKA降低复合终点15%（每组700例患者）AdaptedfromGibsonetal.NEnglJMed2016PIONEER AF-PCI: 次要有效性终点次要有效性终点
16、PIONEER AF-PCI 对于有效性终点对于有效性终点没有足够的证据最终确定优效或非优效没有足够的证据最终确定优效或非优效有利于有利于 Group 1 或或 Group 2有利于有利于 Group 31.50.5201HR (95% CI)1.08(0.691.68)HR (95% CI)次要终点次要终点:心血管死亡、心血管死亡、MI和卒中复合事件和卒中复合事件0.75P 值值0.93(0.591.48)0.76Group 1:利伐沙班15mg/10mgOD+氯吡格雷Group 3:VKA+DAPT*,然后VKA+低剂量ASAGroup 2:利伐沙班2.5mgBID+DAPT*,然后利伐沙
17、班15mg/10mgOD+低剂量ASAGroup1vsGroup3Group2vsGroup317EM-CN-100019有效期至2018年9月6日GibsonMC,etal.NEnglJMed.2016Dec22;375(25):2423-2434.GibsonCM,etal.Circulation.2016Nov14.pii:CIRCULATIONAHA.116.025783.EpubaheadofprintPIONEER-AF PCI研究的意义和局限性研究的意义和局限性在大规模的RCT研究中证明了AF接受PCI治疗后采用低剂量利伐沙班+PZY12或很小剂量利伐沙班+DAPT较华法林+DA
18、PT可显著降低出血风险在目前缺少数据的AF合并PCI患者抗凝治疗领域为临床医生提供更多的指导研究意义研究意义研究中DAPT的疗程由医生自由决定，而非随机分配，使得各治疗组之间DAPT的治疗时间不平衡研究中所用的利伐沙班15mgQD和2.5mgBID为非标准剂量，在ACS或AF患者中尚未获得适应症二次分析显示，利伐沙班两个治疗组的疗效与华法林组相似没有评估ICH局限性局限性18EM-CN-100019有效期至2018年9月6日EM-CN-100019有效期至2018年9月6日RE-DUAL PCI 研究研究19EM-CN-100019有效期至2018年9月6日达比加群达比加群 150 mg BI
19、D + P2Y12 抑制剂抑制剂达比加群达比加群 110 mg BID + P2Y12 抑制剂抑制剂华法林华法林 (INR 2.03.0) + P2Y12 抑制剂抑制剂 + ASARE-DUALPCI是一项多中心、开放标签、前瞻性、随机、盲终点设计研究*研究药物应在拔鞘管6小时后且不能晚于PCI后120小时（72小时更好）服用.ASA在置入金属裸支架1个月后或药物洗脱支架三个月后停药.ASA,华法林；CRNMB,临床相关非大出血；R,随机化Cannonetal.ClinCardiol2016;Cannonetal.NEnglJMed2017RE-DUAL PCI检测达比加群双联治疗检测达比加群
20、双联治疗(无无ASA)与与华法林三联治疗的疗效和安全性华法林三联治疗的疗效和安全性主要终点主要终点: ISTH 定义的定义的大出血或大出血或RNMB行行PCI支架置支架置入术的房颤入术的房颤患者患者R最小疗程6个月最大疗程30个月(平均随访14个月)N=2725全球，事件全球，事件-驱动，临床驱动，临床IIIb期，前瞻性，随机，开放标签，盲法评估期，前瞻性，随机，开放标签，盲法评估(PROBE)的活性对照研究的活性对照研究PCI后后120 小时小时*随机化分组随机化分组20EM-CN-100019有效期至2018年9月6日ACS,急性冠脉综合征;BMS,金属裸支架;CAD,冠状动脉疾病;DES
21、,药物洗脱支架;PCI,经皮冠状动脉介入治疗.Cannonetal.ClinCardiol2016RE-DUAL PCI 的主要入排标准的主要入排标准年龄18岁的阵发性、持续性或永久性NVAF通过PCI和置入支架（BMS或DES）成功治疗ACS通过择期PCI和置入支架（BMS或DES）成功治疗具有1个病灶，有PCI指征的稳定性CAD纳入标准纳入标准当前住院期间发生心源性休克按研究者的意见，在随机化24小时内使用纤维蛋白溶解药物，将使患者处于出血高危状态在筛查访视前1个月内发生卒中或大出血事件严重肾损伤(CrCl30mL/min)排除标准排除标准21EM-CN-100019有效期至2018年9月
22、6日*例如,颅内，椎管内，眼内，腹膜后，关节内或心包，或合并筋膜室综合征的肌肉内出血.*出血应当明显且血色素降低应考虑归因于和与出血事件时间上相关.CRNM,有临床意义的非大出血;ISTH,国际血栓形成与止血学会.CannonCP,etal.ClinCardiol.2016Oct;39(10):555-564.所有主要和次要终点由独立的、盲法委员会裁决所有主要和次要终点由独立的、盲法委员会裁决RE-DUAL PCI主要安全性终点：主要安全性终点： 至首次事件发生的至首次事件发生的时间时间ISTH 大出血事件大出血事件重要区域或器官症状性出血*,和/或出血相关的血色素减少2g/dL(1.24mm
23、ol/L)或输血或浓缩细胞2个单位*和/或致死性出血ISTH 临床相关的非大出血事件临床相关的非大出血事件未达到大出血标准但具有1个下列项目：住院医生指导的药物或手术治疗医生指导的变化,中断(1次剂量)或停用研究药物或或22EM-CN-100019有效期至2018年9月6日*例如,颅内，椎管内，眼内，腹膜后，关节内或心包，或合并筋膜室综合征的肌肉内出血.*出血应当明显且血色素降低应考虑归因于和与出血事件时间上相关.CRNM,有临床意义的非大出血;ISTH,国际血栓形成与止血学会.CannonCP,etal.ClinCardiol.2016Oct;39(10):555-564.关键次要终点关键次
24、要终点RE-DUAL PCI关键次要终点：关键次要终点： 至至事件发生的时间事件发生的时间复合终点复合终点（非劣效检验非劣效检验）死亡首次血栓形成事件（心肌梗死、卒中或全身性栓塞）计划外血运重建23EM-CN-100019有效期至2018年9月6日达比加群150mg与华法林比较时，排除了美国80岁的老年患者和日本70对的老年患者;Cannonetal.NEnglJMed2017基于年龄组和地区，根据当地说明书对患者进行随机分配基于年龄组和地区，根据当地说明书对患者进行随机分配全球全球80 岁岁80 岁岁(除美国、日本除美国、日本)USA80 岁岁80 岁岁日本日本70 岁岁70 岁岁达比加群达
25、比加群 150 mg 双联治疗双联治疗华法林三联治疗华法林三联治疗达比加群达比加群 110 mg 双联治疗双联治疗N=981结果比较结果比较:N=981N=764N=763vsvs华法林三联治疗华法林三联治疗(匹配年龄匹配年龄)2424EM-CN-100019有效期至2018年9月6日RWO，世界的其他地区；ACS,急性冠状动脉综合征;DES,药物洗脱支架;PCI,经皮冠状动脉介入治疗;CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.患者的基线特征患者的基线特征达比加群达
26、比加群 110mg 双联治疗双联治疗(n=981)华法林三联治疗华法林三联治疗(n=981)达比加群达比加群 150 mg 双联治疗双联治疗(n=763)华法林三联治疗华法林三联治疗(n=764)平均年龄，岁71.571.768.668.880(US,ROW),70(日本),%22.922.91.01.080(US,ROW),70(日本),%77.177.199.099.0男性，%74.276.577.677.7基线平均CrCI，mL/min76.375.483.781.3糖尿病，%36.937.934.139.7CHA2DS2VASc 评分评分 (均值均值)3.73.83.33.6基线时改进
27、的基线时改进的HAS-BLED 评分评分(均值均值)2.72.82.62.7PCI的适应症，ACS，%51.948.451.248.3支架类型，仅DES，%82.084.281.483.525EM-CN-100019有效期至2018年9月6日CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.达比加群两个剂量双联治疗均显著降低达比加群两个剂量双联治疗均显著降低ISTH大出血和大出血和临床相关非大出血事件（临床相关非大出血事件（CRNM）的发生率）的发生率达比加群150mg与华
28、法林比较时，排除了美国80岁的老年患者和日本70的老年患者。CRNM：临床相关的非大出血；ISTH：国际血栓形成与止血学会。事件发生可能性（事件发生可能性（%）0090180270360450540630720至发生首次事件的时间（天）至发生首次事件的时间（天）403530252015105华法林三联治疗华法林三联治疗达比加群达比加群 110 mg bid 双联治疗双联治疗HR: 0.52 (95% CI: 0.420.63)非劣效性非劣效性 P0.001P0.001090180270360450540630720至发生首次事件的时间（天）至发生首次事件的时间（天）40353025201510
29、50达比加群达比加群 150 mg bid 双联治疗双联治疗华法林三联治疗华法林三联治疗HR: 0.72 (95% CI: 0.580.88)非劣效性非劣效性 P0.001P=0.00226EM-CN-100019有效期至2018年9月6日ARR,绝对风险下降CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.达比加群双联治疗达比加群双联治疗显著降低显著降低ISTH大出血和临床相关非大出血事件发生率大出血和临床相关非大出血事件发生率151(15.4%)264(26.9%)HR
30、: 0.52 (95% CI: 0.420.63)P0.001发生事件的患者比例（%）ARR: 11.5% 154(20.2%)196(25.7%)HR: 0.72 (95% CI: 0.580.88)P=0.002ARR: 5.5% 达比加群110mg双联治疗（n=981）华法林三联治疗（n=981）华法林三联治疗（n=764）达比加群150mg双联治疗（n=763）27EM-CN-100019有效期至2018年9月6日CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.达
31、比加群双联治疗组更少发生颅内出血事件达比加群双联治疗组更少发生颅内出血事件HR: 0.30 (95% CI: 0.081.07)P=0.06HR: 0.12 (95% CI: 0.020.98)P=0.047达比加群150mg双联治疗（n=763）达比加群110mg双联治疗（n=981）华法林三联治疗（n=981）华法林三联治疗（n=764）发生事件的患者比例（%）28EM-CN-100019有效期至2018年9月6日CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.复合有
32、效性终点：复合有效性终点：达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗CABG,冠状动脉旁路移植术;PCI,经皮冠状动脉介入治疗13.7%13.4%HR: 1.04 (95% CI: 0.841.29)非劣效性非劣效性 P=0.00535302520151050事件发生可能性（事件发生可能性（%）090180270360450540630720发生首次事件的时间（天）达比加群达比加群 双联治疗双联治疗（2个剂量合并）个剂量合并）华法林三联治疗华法林三联治疗发生事件的患者比例(%)死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点达比加群双联治
33、疗（2个剂量合并）（n=1744）华法林三联治疗（n=981）29EM-CN-100019有效期至2018年9月6日CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.次要终点：次要终点：首次发生死亡或栓塞事件（死亡首次发生死亡或栓塞事件（死亡,MI,卒中或卒中或SE）9.6%8.5%HR: 1.17 (95% CI: 0.901.53)非劣效性非劣效性 P=0.11发生事件的患者比例(%)达比加群双联治疗（2个剂量合并）（n=1744）华法林三联治疗（n=981）MI,心肌梗死;SE,全身性栓塞30EM-CN-100019有效期
34、至2018年9月6日DT,双联治疗;TT,三联治疗CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.不同方案的疗效终点无显著性差异不同方案的疗效终点无显著性差异达比加群110mg双联治疗(n=981) n (%)华法林华法林三联治疗三联治疗(n=981)n (%)D110 DT vs 华法林法林 TT达比加群达比加群 150 mg 双联治疗双联治疗 (n=763)n (%)华法林华法林三联治疗三联治疗(n=764)n (%)D150 DT vs 华法林华法林 TTHR (9
35、5% CI)P 值HR (95% CI)P 值值全因死亡全因死亡55(5.6)48(4.9)1.12(0.761.65)0.5630(3.9)35(4.6)0.83(0.511.34)0.44卒中卒中17(1.7)13(1.3)1.30(0.632.67)0.489(1.2)8(1.0)1.09(0.422.83)0.85计划外血运重建计划外血运重建76(7.7)69(7.0)1.09(0.791.51)0.6151(6.7)52(6.8)0.96(0.651.41)0.83MI44(4.5)29(3.0)1.51(0.942.41)0.0926(3.4)22(2.9)1.16(0.662.0
36、4)0.61支架血栓形成支架血栓形成15(1.5)8(0.8)1.86(0.794.40)0.157(0.9)7(0.9)0.99(0.352.81)0.98RE-DUALPCI不足以显示个体的血栓终点的差异31EM-CN-100019有效期至2018年9月6日RE-DUAL PCI总结总结对于行对于行PCI的房颤患者的房颤患者使用达比加群联合一种P2Y12拮抗剂双联治疗较华法林三联治疗显著降低出血风险，且预防血栓栓塞事件的总体疗效相当1达比加群110mg和达比加群150mg两种剂量的双联治疗均显著降低风险2达比加群双联方案为房颤患者在PCI后抗栓治疗提供了新的选择，且两种达比加群剂量的均已批
37、准用于房颤卒中预防332EM-CN-100019有效期至2018年9月6日EM-CN-100019有效期至2018年9月6日RE-DUAL PCIVSPIONEER AF-PCI33EM-CN-100019有效期至2018年9月6日*利伐沙班15mgOD在J-ROCKET研究日本患者中得到验证:1280例NVAF患者随机接受15mgOD利伐沙班或调整剂量的华法林(目标INR2.03.070岁或年龄70岁患者中INR降低至1.62.6。PradaxaEUSPC2017;XareltoEUSPC2017;Cannonetal.ClinCardiol2016;Gibsonetal.NEnglJMed
38、2016;Horietal.CircJ2012RE-DUAL PCI 和和 PIONEER AF-PCI 试验的研究试验的研究设计明显不同设计明显不同达比加群达比加群:在SPAF中，两种剂量均已被批准利伐沙班利伐沙班: 15mgOD仅在中度肾功能不全*的房颤患者中得到验证2.5mgBID未在SPAF患者中批准RE-DUALPCI采用标准的出血定义，而PIONEERAF-PCI采用复合事件标准、TMI和不规范的出血定义PIONEERAF-PCI研究中主要安全性终点未充分校正RE-DUALPCI研究中对DAPT进行预定义，而PIONEERAF-PCI研究中则由研究人员决定NOAC 剂量剂量主要研究
39、终点主要研究终点数据分析数据分析RE-DUALPCI采用更广泛的纳入标准，而PIONEERAF-PCI排除了近期有GI出血、ICH或任何有卒中/TIA病史的患者入选人群入选人群34EM-CN-100019有效期至2018年9月6日*裸金属支架置入1个月后，或药物洗脱支架置入3个月后停用ASA；如果在1或6个月后停用P2Y12抑制剂（由医生决定），在剩余时间，利伐沙班转换成15/10mgOD；如果在1或6个月后停用P2Y12抑制剂（由医生决定），在剩余时间，患者继续使用华法林联合ASA1.Cannonetal.ClinCardiol2016;2.Gibsonetal.AmHeartJ2015;3
40、.Gibsonetal.NEnglJMed2016RE-DUAL PCI vs PIONEER AF-PCI: 治疗方案治疗方案每个三联治疗组预先确定抗血小板治疗时间每个三联治疗组中三联治疗的抗血小板治疗时间由研究者判定验证性试验探索性试验开放标签开放标签试验，评估行行PCI治疗的房颤患者治疗的房颤患者的抗栓治疗:双联治疗双联治疗(达比加群110或150mgBID+P2Y12抑制剂)VS三联治疗三联治疗(华法林+P2Y12抑制剂+ASA)*开放标签开放标签试验，评估行行PCI治治疗的房颤患者疗的房颤患者的抗栓治疗:2,3双联治疗双联治疗(利伐沙班15/10mgOD+P2Y12抑制剂)VS三联治
41、疗三联治疗(利伐沙班2.5mgBID+P2Y12抑制剂+ASA)或三联治疗三联治疗(华法林+P2Y12抑制剂+ASA)RE-DUAL PCIPIONEER AF-PCICLWASACLRCLRCLASACLASAWR35EM-CN-100019有效期至2018年9月6日达比加群剂量的安全性和有效性这些研究中被检验的这些研究中被检验的NOAC剂量剂量是否也被批准用于房颤患者的卒中预防？是否也被批准用于房颤患者的卒中预防？在一项验证性试验中，110mgBID方案在6015例患者中进行检验4150mgBID方案在6076例患者中进行检验4在房颤患者中，两种剂量都被批准批准用于卒中预防5在一项探索性试
42、验中，15/10mgOD方案在639例日本患者中进行检验62.5mgBID尚未在房颤患者卒中预防的验证性试验中得到检验2.5mgBID未被批准未被批准用于房颤患者的卒中预防7;15/10mgOD方案除日本之外尚未被批准除日本之外尚未被批准R110R15015102.5利伐沙班剂量的安全性和有效性利伐沙班剂量的安全性和有效性在ROCKETAF研究中也以探索性方式检验了利伐沙班15mgOD方案836EM-CN-100019有效期至2018年9月6日这些开放标签试验的主要终点指标可靠性如何？这些开放标签试验的主要终点指标可靠性如何？主要终点由公认的安全终点指标组成;100的事件被独立的、盲法的事件被
43、独立的、盲法委员会裁决委员会裁决1复合主要终点；需要治疗的出血不常用但影响了结果;15的事件被独立委员会裁决的事件被独立委员会裁决3ISTH大出血ISTHCRNM出血TIMI大出血TIMI小出血需要治疗的出血12%出血出血7%出血出血86%出血出血或综合主要安全性终点CRNM，有临床意义的非大出血；ISTH，国际血栓形成与止血学会；TIMI，心肌梗塞溶栓出血标准主要安全性终点37EM-CN-100019有效期至2018年9月6日1.CannonCPetal.ClinCardiol2016;39:55564;2.GibsonCMetal.AmHeartJ2015;169:4728;3.Gibso
44、nCMetal.NEnglJMed2016;375:242334;4.ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:113951;5.PradaxaSummaryofProductCharacteristics2017;6.HoriMetal.CircJ2012;76:210411;7.XareltoSummaryofProductCharacteristics2017;8.PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:88391关于疗效，研究可以告诉我们什么？关于疗效，研究可以告诉我们什么？证明疗效的力度证明疗效的力度证明疗效的力度证明疗效的力度RE-DUA
45、LPCI在疗效比较上具有统计学效力；统计学效力；可以评估患者预防血栓事件的保护作用1PIONEERAF-PCI在疗效比较上的统统计学效力较低计学效力较低；不能排除患者在血栓事件上未被保护338EM-CN-100019有效期至2018年9月6日EM-CN-100019有效期至2018年9月6日2018 EHRA 指南指南关于房颤合并关于房颤合并PCI的说明的说明39EM-CN-100019有效期至2018年9月6日在在ACS、PCI或稳定性或稳定性CAD合并房颤患者中使用合并房颤患者中使用NOAC的关键的关键“科学科学”数据给我们的启示数据给我们的启示(I)口服抗凝药物联合阿司匹林和/或P2Y1
46、2抑制剂增加各种临床情况下的出血风险因此除非房颤患者有明确的抗血小板适应症（包括CAD患者ACS后抗血小板治疗12个月以上），否则应该避免使用NOAC与抗血小板药物联合治疗的出血风险低于VKA与抗血小板药物联合ESC指南明确推荐DAPT治疗的疗程不再取决于置入支架的类型（即DES或BMS），而是患者的临床表现对新一代DES的临床研究显示，伴有高危出血风险和/或老年患者使用（超）短期抗血小板治疗（即支架成形术后1个月或ACS后6个月）安全有效(N)OAC联合双联抗血小板药物治疗的患者被认为处于高危出血风险ACS：急性冠状动脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CAD：冠状动脉疾病；DES：药物
47、洗脱支架；BMS：金属裸支架40ppt课件EM-CN-100019有效期至2018年9月6日在在ACS、PCI或稳定性或稳定性CAD合并房颤患者中使用合并房颤患者中使用NOAC的关键的关键“科学科学”数据给我们的启示数据给我们的启示(II)ACS：急性冠状动脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CAD：冠状动脉疾病；DES：药物洗脱支架达比加群110m/150mgBID或利伐沙班15mg联合一种P2Y12抑制剂（主要为氯吡格雷）双联抗栓治疗（无阿司匹林）在出血安全性方面优于VKA联合氯吡格雷和低剂量阿司匹林的三联治疗（RE-DUALPCI/PIONEERAF-PCI）降低ACS患者出血风险的
48、措施应该包括：使用低剂量阿司匹林（75-100mg），尤其是与P2Y12抑制剂联合使用时；采用新一代DES最小化双联/三联治疗的疗程；采用桡动脉介入治疗（至少能减少操作部位出血）根据大型RCTs的研究结果，未使用(N)OAC治疗的患者在ACS或DES置入后建议延长抗血小板治疗至1年尚不清楚在PIONEERAF-PCI中使用的利伐沙班剂量是否足以预防卒中，至少不确定在肾功能正常的患者中与标准VKA治疗或与利伐沙班20mgQD治疗相比的疗效41ppt课件EM-CN-100019有效期至2018年9月6日使用使用NOAC治疗的房颤患者在治疗的房颤患者在PCI/ACS后的抗凝治疗后的抗凝治疗病情稳定的
49、患者（即无缺血复发或不需要其他介入治疗），可在肠外抗凝治疗停止后尽快开始抗凝治疗没有数据支持换用VKA冠状动脉旁路移植术后房颤患者也同样如此NOAC联合抗血小板药物的初始方案及阿司匹林和/或P2Y12抑制剂的疗程应个体化，根据患者的缺血和出血风险仔细评估可能增加出血风险和血栓形成风险，尤其是在VKA正确剂量不明的VKA初治患者中除了缺血风险非常高的患者，早期双联抗栓治疗适用于多数患者在阿哌沙班和依度沙班的研究结果公布之前，对于大多数患者而言，达比加群达比加群150mg 双联治疗是较双联治疗是较三联治疗是更优的选择三联治疗是更优的选择（基于RE-LY和RE-DUALPCI的结果）达比加群110m
50、g或利伐沙班15mg（肾功能不全患者10mg）是高危出血风险患者可行的替代方案42ppt课件EM-CN-100019有效期至2018年9月6日PCI/ACS出院后出院后1年内的抗栓治疗策略和管理年内的抗栓治疗策略和管理使用新一代DES择期PCI行PCI的ACS患者PCI第1-7天/出院1个月3个月6个月1年三联治疗NOAC+A+C双联治疗NOAC+C/(A)NOAC单药其他选择：若CHA2DS2-VASc评分=1(男)或2(女)和高危出血风险，仅使用双联抗血小板治疗三联治疗(NOAC+A+C)双联治疗NOAC+C/(A)NOAC单药NOAC单药双联治疗NOAC+C/(替格瑞洛)/(A)缩短联合
51、治疗时间的因素(不可控制的)高危出血风险低血栓栓塞风险（择期PCI患者通过REACH或SYNTAX评分；ACS患者GRACE140）延长联合治疗时间的因素使用传统DES高血栓栓塞风险（以上评分高；左主冠脉支架置入，左前降支近端支架置入，分支近端支架置入；复发性心肌缺血；支架血栓形成等）和低危出血风险三联治疗NOAC+A+CDES：药物洗脱支架；A:阿司匹林;C:氯吡格雷43ppt课件EM-CN-100019有效期至2018年9月6日PCI/ACS后的长期抗栓治疗（后的长期抗栓治疗（1年）年）2017ESCDAPT指南和2016ESCAF指南推荐PCI或ACS后12个月时停用任何抗血小板药物仅在冠脉事件风险非常高冠脉事件风险非常高的患者中推荐使用一种抗血小板药物联合(N)OAC治疗12个月以上早期（例如6个月时）转换到NOAC单药治疗可能是缺血风险低且伴高危出血风险的稳定型心绞痛患者PCI术后的可替代方案44ppt课件
