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1、枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享莆田市第一医院重症医学科莆田市第一医院重症医学科 郑建清郑建清2021/6/16112 病例介绍病例介绍CRRTCRRT常见的抗凝方式常见的抗凝方式 目录23枸橼酸钠抗凝原理及操作流程枸橼酸钠抗凝原理及操作流程2021/6/162CRRT抗凝目的及原则u朱朱XXXX，男，男，4444岁，以岁，以“突发人事不省约突发人事不省约2 2小时小时”为主诉于为主诉于07.1207.12入院。入院。u急诊急诊CTCT：脑干出血、脑室系统出血或者积血：脑干出血、脑室系统出血或者积血u入院诊断：脑干出血并破入脑室入院诊断：脑干出血并破入脑室u入院后予保守治疗，期间入院后予保守治疗
2、，期间出现癫痫发作，出现癫痫发作，监测肾功能监测肾功能进行性增高，伴少尿，于进行性增高，伴少尿，于07.1707.17转交我科。转交我科。病例一：病例一：2021/6/16307.1707.17辅助检查辅助检查2021/6/164考虑合并横纹考虑合并横纹肌溶解、急性肌溶解、急性肾衰竭、肝功肾衰竭、肝功能障碍，拟行能障碍，拟行CRRTCRRT治疗。治疗。07.1707.17辅助检查辅助检查2021/6/165u郑郑XXXX、8383岁，以岁，以“突发中下腹剧痛突发中下腹剧痛6 6小时余。小时余。”为主诉入院。为主诉入院。u腹部腹部CTCT示：乙状结肠肠壁略增厚，周围囊袋状混杂密度影，示：乙状结肠
3、肠壁略增厚，周围囊袋状混杂密度影，腹盆腔内积气、积液，考虑穿孔可能，腹盆腔内积气、积液，考虑穿孔可能，u入院诊断：入院诊断： 1.1.腹痛待查：急性肠穿孔？腹痛待查：急性肠穿孔？ 2.2.急性腹膜炎急性腹膜炎 u入院后急诊行剖腹探查术，术中见乙状结肠坏死穿孔，入院后急诊行剖腹探查术，术中见乙状结肠坏死穿孔，予乙状结肠部分切除予乙状结肠部分切除+ +乙状结肠造瘘术，乙状结肠造瘘术，u术后积极补液后血压仍低（需血管活性药物维持），伴尿少，术后积极补液后血压仍低（需血管活性药物维持），伴尿少，转交我科。转交我科。病例二：2021/6/166CRRT抗凝目的及原则辅助检查辅助检查2021/6/167辅
4、助检查辅助检查2021/6/168考虑合并脓毒性休克，拟行CRRT治疗。辅助检查辅助检查2021/6/169Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367抗凝是抗凝是CRRTCRRT治疗顺利进行的基本条件治疗顺利进行的基本条件u滤器管路凝血是滤器管路凝血是
5、CRRTCRRT暂停和剂量不能完成的主要原因！暂停和剂量不能完成的主要原因！2021/6/1610CRRTCRRT抗凝的目的和原则抗凝的目的和原则目的：目的：减少膜接触反减少膜接触反应维持持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小使用最小剂量的抗凝量的抗凝剂，避免出血并，避免出血并发症的症的发生生原原则抗凝抗凝剂抗血栓作用抗血栓作用较强而出血的而出血的危危险性性较小小药物物监测简便易行、副作用小便易行、副作用小使用使用过量有相量有相应的的拮抗拮抗药2021/6/1611抗凝模式？抗凝模式？肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠2021/6/161212 病例
6、介绍病例介绍CRRTCRRT常见的抗凝方式常见的抗凝方式 目录23枸橼酸钠抗凝原理及操作流程枸橼酸钠抗凝原理及操作流程12021/6/1613优点缺点价格低廉价格低廉代谢较快代谢较快监测方便监测方便可被鱼精蛋白中和可被鱼精蛋白中和 肝素诱导的血小板肝素诱导的血小板减少（减少（HITHIT）出血发生率高出血发生率高 药代动力学多变药代动力学多变1.1.肝素肝素2021/6/1614优点缺点出血风险低出血风险低滤器寿命短滤器寿命短血液丢失多血液丢失多超滤未达标超滤未达标护士工作强度大护士工作强度大治疗时间无法保证治疗时间无法保证u凝血几乎是必然要发生的事情！凝血几乎是必然要发生的事情！无肝素抗凝实
7、际上是临床无奈的选择还有别的优势吗？2.无肝素2021/6/1615优点缺点出血风险低出血风险低增加生物相容性增加生物相容性滤器寿命长滤器寿命长协同抗炎抗氧化？协同抗炎抗氧化？ 操作相对复杂操作相对复杂存在酸碱代谢紊乱存在酸碱代谢紊乱的风险的风险临床方案不统一临床方案不统一3.枸橼酸局部抗凝2021/6/1616抗凝模式？抗凝模式？2021/6/1617KDIGOKDIGO关于抗凝的推荐意见关于抗凝的推荐意见5.3.2 对于没有出血高危或凝血对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1 对于
8、间断对于间断RRT的抗凝，推的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子肝素荐使用普通肝素或低分子肝素5.3.2.2 对于对于CRRT抗凝，如果没有抗凝，如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸局部枸橼酸抗凝橼酸抗凝，而非肝素抗凝（，而非肝素抗凝（2B）5.3.2.3 对于有枸橼酸抗凝禁忌症对于有枸橼酸抗凝禁忌症的患者的患者CRRT期间的抗凝，建议使期间的抗凝，建议使用普通肝素或低分子肝素用普通肝素或低分子肝素5.3.3 对于出血高危患者，如果对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间使用以下抗凝措施：期间使用以下抗凝措施：5.3.3.1
9、如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议建议CRRT期间使用期间使用局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（而不应使用其他抗凝措施（2C）5.3.2.2 对于出血高危患者，建议对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化期间避免使用局部肝素化Kidney International 20122021/6/1618国内外指南推荐CRRT枸橼酸钠抗凝挤压综合征诊治方案的专家共识挤压综合征诊治方案的专家共识解放军总医院、全军肾脏病研究所解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰孙雪峰 陈香美陈香美Standards and Recommendation for St
10、andards and Recommendation for Standards and Recommendation for Standards and Recommendation for the Provision of Renalthe Provision of Renalthe Provision of Renalthe Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Replacment Therapy
11、on Intensive Care Units in the United KingdomCare Units in the United KingdomCare Units in the United KingdomCare Units in the United Kingdom2021/6/1619 枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝 病例病例1特点：特点：近期脑血管意外近期脑血管意外病例病例2特点：特点：近期大手术后近期大手术后出血高危风险出血高危风险 2021/6/162012 病例介绍病例介绍CRRTCRRT常见的抗凝方式常见的抗凝方式 目录213枸橼酸钠抗凝原理及操作流程枸橼酸钠抗凝原理
12、及操作流程12021/6/1621离子钙离子钙是内外源凝血途径的重要因子是内外源凝血途径的重要因子内内源性凝血源性凝血外源性凝血外源性凝血2021/6/1622肝脏、骨骼肌、肾脏皮质肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙枸橼酸螯合钙HCOHCO3 3- -枸橼酸钠枸橼酸钠+CaCa2+2+三羧酸循环枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关u使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制2021/6/1623Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常u滤器后补充的钙是
13、枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分2021/6/1624枸枸橼酸局部抗凝流程酸局部抗凝流程（动脉端）（动脉端）血液进入体血液进入体外管路时加外管路时加入入枸橼酸枸橼酸枸橼酸螯枸橼酸螯合作用使合作用使体外循环体外循环中的中的游离游离钙浓度下钙浓度下降降，血液，血液不凝不凝（静脉端）（静脉端）在血液回输在血液回输端端补充钙离补充钙离子子使回到体内使回到体内血的血的凝血功凝血功能恢复正常能恢复正常2021/6/1625枸橼酸局部抗凝的操作流程枸橼酸局部抗凝的操作流程CRRT机常机常规预冲冲: 肝素肝素盐水水/纯盐水水根据患者的病情根据患者的病情选择适当的治适当的治疗模式：模式： CVVH CVVHD CV
14、VHDF透析液、置透析液、置换液中液中不含有不含有钙2021/6/1626枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝step1step1管路连接管路连接 使用使用PBPPBP管路管路血泵前泵血泵前泵PBP1. PBP平时理解为平时理解为前稀释前稀释2. 可以将成品枸橼酸放在可以将成品枸橼酸放在PBP位位置，纳入置，纳入CRRT计量系统，计量系统，不不需要额外计算枸橼酸液体量需要额外计算枸橼酸液体量。Prismaflex CRRT独特的设计独特的设计PBP管路枸橼酸抗凝管路枸橼酸抗凝2021/6/1627枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝管路连接管路连接 使用使用PBPPBP管路管路直接将枸橼酸放在直接将枸橼酸放在
15、PBP位置，纳入位置，纳入CRRT计量系统计量系统Prismaflex CRRT独特的设计独特的设计-PBP管路枸橼酸抗凝管路枸橼酸抗凝2021/6/1628枸枸橼酸局部抗凝橼酸局部抗凝管路连接管路连接 使用使用PBPPBP管路管路通过设定枸橼酸在血液中混合的通过设定枸橼酸在血液中混合的浓度（浓度（约约3.1mmol/L左右左右）CRRT机器机器自动自动将换算成将换算成PBP枸枸橼酸泵入速度橼酸泵入速度PBP本身就是一种小量前稀释，本身就是一种小量前稀释，算入算入CRRT计量系统，计量系统，不需要不需要额外考虑增加脱水量额外考虑增加脱水量如果调整血流速，如果调整血流速，PBP枸橼酸会枸橼酸会自
16、动调整自动调整，满足设定浓度，满足设定浓度2021/6/1629step2.step2.置换液配方中置换液配方中NaHCONaHCO3 3剂量需减少剂量需减少Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+u1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢钠2021/6/1630Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u血流速度血流速度 通常为通常为150-200ml/min150-200ml/minu枸橼酸钠泵速枸橼酸钠泵速(ml/hr) = (ml/hr) = 1.2 -1.5 x 1.2 -1.5 x 血流速血流速(ml/
17、min)(ml/min)u葡萄糖酸钙泵速葡萄糖酸钙泵速(ml/hr) = (ml/hr) = 7.7%x 7.7%x 血流速血流速 (ml/min) (ml/min)Step3.Step3.泵速初始设定泵速初始设定2021/6/1631枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案举例说明举例说明CRRT血流速度为血流速度为150ml/min枸橼酸初始速度枸橼酸初始速度=150 1.3=195ml/h10%葡萄糖酸钙速度葡萄糖酸钙速度=150 7.7%=11ml/h数值仅做初始速度设定参考枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整2021/6/1632滤器后补钙前滤器后补钙前( (管路采血点管路采血点)
18、)患者外周血患者外周血( (动静脉血皆可动静脉血皆可) )A A点点点点B B点点点点监测安全性体内监测抗凝效果体外游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L1.00 1.20 mmol/L游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L0.20 0.40 mmol/LStep4.Step4.血气分析血气分析- -监测游离钙水平监测游离钙水平2021/6/1633血气分析的监测频率血气分析的监测频率Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h0h24hu上机半小时测一次体外钙离子，以判断抗凝效果！u第一个2小时血气分析是调整剂量的基础！u通常Q4-6h的监测频率较为合理！202
19、1/6/1634体外体外钙离子水平枸橼酸钠速度调整 0.50 mmol/L增加10ml/hr体内体内钙离子水平10%Ca-GS速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hrStep5.Step5.速度调整速度调整根据血气分析情况根据血气分析情况2021/6/1635若血泵停止数分钟以上 必须关闭枸橼酸泵（防止枸橼酸进入患者体内） 必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体
20、内）若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸钙的泵速 抗凝监测抗凝监测2021/6/16361.1.枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒2021/6/1637代谢性碱中毒如何处理？代谢性碱中毒如何处理？1降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。2降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果2452021/6/16382.2.枸橼酸抗凝的并发症：枸橼酸中毒枸橼酸中毒/ /蓄积蓄积2021/6/1639枸橼酸蓄积的处理办法1同时减少枸橼酸钠的流速和血流速度同时减少枸橼酸钠的流速和血流速度2增加枸橼酸钠的清除率（增加超滤率）3减少或终止枸橼酸
21、钠输注（但因此影响抗凝）4静脉输注钙剂纠正低钙血症5输注碳酸氢盐纠正酸中毒2021/6/1640uu适用于有高出血风险患者适用于有高出血风险患者uu较好保证滤器和管路寿命较好保证滤器和管路寿命uu肝功能障碍和肝功能障碍和/ /或组织低灌注并不是枸橼酸钠抗凝的绝对或组织低灌注并不是枸橼酸钠抗凝的绝对禁忌症禁忌症uu伴有高乳酸血症的脓毒症患者，如果循环改善，通常能较伴有高乳酸血症的脓毒症患者，如果循环改善，通常能较好地耐受枸橼酸钠局部抗凝好地耐受枸橼酸钠局部抗凝病例总结：2021/6/1641讨论：能否应用枸橼酸局部抗凝？肝功能衰竭伴有乳酸酸中毒的休克2021/6/16422021/6/1643 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！
