创伤性休克侯

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1、 创伤性休克Traumatic shock 哈尔滨医科大学附属第一医院 急诊外科1 创伤性休克的定义创伤性休克的定义 概述概述 病理生理病理生理 临床表现临床表现* * 诊断诊断 休克的监测休克的监测 治疗治疗提提 纲纲23创伤性休克定义创伤性休克定义由由各各种种严严重重致致伤伤或或致致病病的的原原因因导导致致有有效效循循环环血血量量不不足足，急急性性微微循循环环障障碍碍、神神经经体体液液因因子子失失调调而而使使重重要要生生命命器器官官缺缺血血、缺缺氧氧，从从而而导导致致血血压压下下降降，脉脉搏搏快快速速而而微微弱弱，外外周周血血管管收收缩缩，脸脸色色及及肢肢端端苍苍白白，反反应应迟迟钝钝，甚

2、甚至至神神志志昏昏迷迷等等一一系系列列症症状状和体征的综合征。和体征的综合征。4 4创伤性休克概述创伤性休克概述各种严重致伤或致病的各种严重致伤或致病的各种严重致伤或致病的各种严重致伤或致病的原因原因原因原因，导致，导致，导致，导致有效循环血量不足有效循环血量不足有效循环血量不足有效循环血量不足急性微循环障碍急性微循环障碍急性微循环障碍急性微循环障碍神经体液因子失调神经体液因子失调神经体液因子失调神经体液因子失调使重要生命器官使重要生命器官使重要生命器官使重要生命器官缺血、缺氧缺血、缺氧缺血、缺氧缺血、缺氧，从而导致，从而导致，从而导致，从而导致血压下降血压下降血压下降血压下降脉搏快速而微弱脉

3、搏快速而微弱脉搏快速而微弱脉搏快速而微弱外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩脸色及肢端苍白脸色及肢端苍白脸色及肢端苍白脸色及肢端苍白反应迟钝反应迟钝反应迟钝反应迟钝甚至神志昏迷甚至神志昏迷甚至神志昏迷甚至神志昏迷一系列症状和体征一系列症状和体征的综合征的综合征5 5创伤性休克发生机制创伤性休克发生机制 机机体体遭遭受受严严重重创创伤伤后后，发发生生血血容容量量减减少少的的常常见原因是：见原因是：机机机机体体体体重重重重要要要要的的的的实实实实质质质质性性性性脏脏脏脏器器器器或或或或大大大大血血血血管管管管的的的的损损损损伤伤伤伤，引引引引起起起起大大大大量失血或血浆外渗，而又未能及

4、时纠正；量失血或血浆外渗，而又未能及时纠正；量失血或血浆外渗，而又未能及时纠正；量失血或血浆外渗，而又未能及时纠正；肢肢肢肢体体体体挤挤挤挤压压压压伤伤伤伤后后后后，软软软软组组组组织织织织的的的的血血血血管管管管内内内内血血血血浆浆浆浆大大大大量量量量外外外外渗渗渗渗到到到到组织间隙；组织间隙；组织间隙；组织间隙；弥弥弥弥散散散散性性性性血血血血管管管管内内内内凝凝凝凝血血血血造造造造成成成成血血血血流流流流障障障障碍碍碍碍，使使使使回回回回心心心心血血血血量量量量及及及及左心排血量减少，属于相对性的血容量减少。左心排血量减少，属于相对性的血容量减少。左心排血量减少，属于相对性的血容量减少。

5、左心排血量减少，属于相对性的血容量减少。6 6创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理 有效循环血量不足有效循环血量不足1、心脏排血功能障碍2、血容量不足3、血管床容积增加7 7创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理周围循环阻力改变周围循环阻力改变1.早期（代偿期，微循环收缩期）2.中期（失代偿期，微循环扩张期）3.晚期（不可逆期，微循环衰竭期）8 8创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理微循环微循环(microcirculation)变化变化: 早早 期期-微微动动脉脉、微微静静脉脉收收缩缩，血血管自律运动增强管自律运动增强；失失代代偿偿期期-血血管管自自律律运运动动消消失失，对对儿儿茶茶酚酚胺胺反

6、反应应下下降降，血血流流淤淤滞滞，渗渗出出到到血管外血管外；不不可可逆逆期期-失失代代偿偿期期继继续续发发展展，进进入入难治期难治期9 9创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理血流动力学改变：血流动力学改变：代偿期：代偿期：失代偿期：失代偿期：微循环衰竭期：微循环衰竭期：1010创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理正常微循环示意图正常微循环示意图 1111创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理休克早期微循环示意图休克早期微循环示意图 1212创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理休克早期微循环变化的机制休克早期微循环变化的机制 1313创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理休克早期微循环变化的代偿意义

7、休克早期微循环变化的代偿意义 1414创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理休克中期微循环变化示意图休克中期微循环变化示意图 1515创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理血液流变学障碍血液流变学障碍血液流变学障碍血液流变学障碍 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（disseminated disseminated intravascular coagulationintravascular coagulation DICDIC）1616创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理 微循环改变特点：微循环改变特点：1.微循环收缩期：只出不进，导致组织仍处于低灌注，缺氧状

8、态。2.微循环扩张期：只进不出，微循环广泛扩张，进一步降低回心血量。3.微循环衰竭期：血液处于高凝状态，易形成微血栓，引起DIC和MSOF。1717创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理代代谢谢改改变变：缺血缺氧酸性代谢物增加使血管对儿茶酚胺等反应下降，血管通透性增加，渗出增加，对心肌抑制1818创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理细胞代谢功能改变：细胞代谢功能改变：内毒素以及微循环障碍内毒素以及微循环障碍内毒素以及微循环障碍内毒素以及微循环障碍白细胞附壁，红细胞与白细胞附壁，红细胞与白细胞附壁，红细胞与白细胞附壁，红细胞与 对血栓形成调节对血栓形成调节对血栓形成调节对血栓形成调节 血小板聚集血

9、小板聚集血小板聚集血小板聚集内皮细胞损伤内皮细胞损伤1919创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理肺肺休克时休克时, ,低灌注和缺低灌注和缺O2O2损害损害capscaps内皮细胞内皮细胞, ,肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞肺泡表面活性物质生成肺泡表面活性物质生成 肺泡表面张力肺泡表面张力肺泡萎陷肺泡萎陷肺不张肺不张通气通气/ /血流比例失调。血流比例失调。临床表现为进行性呼吸困难临床表现为进行性呼吸困难(ARDS)(ARDS)2020创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理肾肾: 1)BP肾血流量滤过率尿少2)抗利尿激素,醛固酮水,Na重吸收尿少3)近髓短路开放,皮质外层血流肾小管坏死肾衰2121创伤性

10、休克病理生理创伤性休克病理生理心心: 代偿期无明显变化代偿期无明显变化代偿期无明显变化代偿期无明显变化 抑制期抑制期抑制期抑制期: : 心排出量心排出量心排出量心排出量 主动脉压主动脉压主动脉压主动脉压 舒张压舒张压舒张压舒张压 冠脉灌流量冠脉灌流量冠脉灌流量冠脉灌流量心肌缺心肌缺心肌缺心肌缺O2 O2 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒高高高高K K心肌受损心肌受损心肌受损心肌受损 心肌抑制因子心肌抑制因子心肌抑制因子心肌抑制因子2222创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理4脑脑 血压血压血压血压脑灌注不足脑灌注不足脑灌注不足脑灌注不足脑缺脑缺脑

11、缺脑缺O2 O2 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒血管通透性血管通透性血管通透性血管通透性 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 5胃肠道胃肠道血压血压血压血压肠粘膜上皮细胞屏障受损肠粘膜上皮细胞屏障受损肠粘膜上皮细胞屏障受损肠粘膜上皮细胞屏障受损 胃肠道缺血及再灌注损伤胃肠道缺血及再灌注损伤胃肠道缺血及再灌注损伤胃肠道缺血及再灌注损伤胃黏膜受损胃黏膜受损胃黏膜受损胃黏膜受损 应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡2323创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理6肝肝 肝缺血肝缺血,缺氧缺氧肝细胞受损肝细胞受损肝解毒能力肝解毒能力 代谢能力代谢能力肝小叶微血栓形成肝小叶微血栓形成小叶坏死小

12、叶坏死2424创伤性休克病理生理创伤性休克病理生理重要器官的变化重要器官的变化心脏肺脏肾脑肝胃肠道多器官脏器功能衰竭2525创伤性休克病理分期创伤性休克病理分期代偿期代偿期 失代偿期失代偿期 不可逆期不可逆期 2626创伤性休克临床分期创伤性休克临床分期休克早期休克早期休克中期休克中期休克晚期休克晚期2727创伤性休克休克早期创伤性休克休克早期早期表现：早期表现：早期表现：早期表现：在在原原发发病病症症状状和和体体征征为为主主情情况况下下，出出现现轻轻度度兴兴奋奋征征象象：意意识识尚尚清清，但但焦焦虑虑烦烦躁躁，精精神神紧紧张张，皮皮肤肤苍苍白白，口口唇唇甲甲床床轻轻度度发发绀绀，伴伴恶恶心心

13、呕呕吐吐，心心率率加加快快，呼呼吸吸频频率率增增加加，脉脉细细速速，血血压压尚尚正正常常，甚甚至至稍稍高高或或稍稍低低，脉脉压压缩缩小小，尿尿量量减减少少。（一旦血压降低往往已非早期）（一旦血压降低往往已非早期）2828创伤性休克休克早期创伤性休克休克早期休克早期的临床表现休克早期的临床表现 2929创伤性休克休克中期创伤性休克休克中期中期表现：中期表现：中期表现：中期表现：患患者者烦烦躁躁， 意意识识不不清清，呼呼吸吸表表浅浅，四四肢肢温温度度降降低低 ， 心心 音音 低低 钝钝 ， 脉脉 细细 数数 而而 弱弱 ， 血血 压压 低低 于于80mmHg,80mmHg,或或测测不不出出，脉脉压

14、压小小于于 20mmHg,20mmHg,皮皮肤肤湿湿冷冷发发花花，尿尿少少或或无无尿尿；如如原原有有高高热热病病人人体体温温骤骤降降，大大汗汗，血血压压骤骤降降，意意识识由由清清晰晰转转为为模模糊糊，亦提示休克进入中期亦提示休克进入中期3030创伤性休克休克晚期创伤性休克休克晚期晚期表现：晚期表现：晚期表现：晚期表现：DICDIC和多器官功能障碍和多器官功能障碍11、DICDIC22、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭33、急性心功能衰竭、急性心功能衰竭44、急性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭55、其他表现：脑消化道肝、其他表现：脑消化道肝3131创伤性休克休克晚期创伤性休克休克晚期休克期临床表现休克期临

15、床表现 3232创伤性休克特殊临床表现创伤性休克特殊临床表现创伤性休克多表现为冷休克（低排高阻）创伤性休克多表现为冷休克（低排高阻）创伤性休克多表现为冷休克（低排高阻）创伤性休克多表现为冷休克（低排高阻） 突出的表现特点是突出的表现特点是突出的表现特点是突出的表现特点是 P症症 皮肤苍白皮肤苍白 pallor 冷冷 汗汗 perspiration 虚虚 脱脱 prostration 脉搏细弱脉搏细弱 pulselessness 呼吸困难呼吸困难 dyspnea3333出血量的临床估计出血量的临床估计 休克指数脉搏收缩压（休克指数脉搏收缩压（mmHgmmHg）正常值正常值0.50.5；1.0-1

16、.51.0-1.5有休克；有休克；2.02.0严重休克严重休克休克指数时失血量约为循环量休克指数时失血量约为循环量23%(23%(成人成人1000ml)1000ml)休克指数休克指数1.51.5时失血量约为循环量时失血量约为循环量33%(33%(成人成人1500ml)1500ml)休克指数休克指数2 2时失血量约为循环量时失血量约为循环量43%(43%(成人成人2000ml)2000ml) 入院时收缩压入院时收缩压10.7Kpa10.7Kpa时，提示失血量时，提示失血量1500ml1500ml 前臂骨折，前臂骨折，50-400ml50-400ml 上臂骨折，上臂骨折，100-800ml100-

17、800ml 单侧股骨非开放骨折，单侧股骨非开放骨折，300-2000ml300-2000ml 骨盆骨折无尿路损伤时，骨盆骨折无尿路损伤时，500-5000ml500-5000ml 小腿骨折，估计小腿骨折，估计100-1000ml100-1000ml3434创伤性休克一般检测创伤性休克一般检测1精神状态精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反应。病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够；相反若病人表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。3535创伤性休克一般检测创伤性休克一般检测2皮肤颜色、温度、湿度皮肤颜色、温度、湿度是体表灌流情况的标志。人的

18、四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转反之则说明休克情况仍存在。3636创伤性休克一般检测创伤性休克一般检测3 血压血压维持稳定的血压在休克治疗中十分重要。血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通 常 认 为 收 缩 压 90mmhg、 脉 压 20mmhg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。3737创伤性休克一般检测创伤性休克一般检测4脉率脉率脉率的变化多出现在血压变化之前。当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向转好。常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指

19、数为0.5多提示无休克；1.0-1.5提示有休克；2.0为严重休克。3838创伤性休克一般检测创伤性休克一般检测5尿量尿量是反映肾血液灌注情况的有用指标。尿量通常是早期休克和休克恢复不完全的表现。尿量25ml/h比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正。3939创伤性休克特殊检测创伤性休克特殊检测1 1、中心静脉压（中心静脉压（central venous pressureCVP）:正常值正常值: :5-10cmH2O (0.49-0.98Kpa)5-10cmH2O (0.49-0.98Kpa

20、)特特点点: : 变变化化比比动动脉脉压压变变化化早早影影响响因因素素多多( (血血容容量量、静静脉脉血血管管张张力力、右右心心排排血血量量、静静脉脉回回心心血量、胸腔内压力血量、胸腔内压力etc.)etc.)5 cmH2O,15 15 cmH2O,cmH2O,心心功功不不全全,V,V血血床床过过度度收收缩缩, ,肺肺循循环阻力增高环阻力增高20 cmH2O,20 cmH2O,充血性心衰充血性心衰4040中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVP BP CVP BP 原因原因原因原因 处理原则处理原则处理原则处理原则 低低低低 低低低低 血容量严重不足血容量严重不足血容量严重不足血容量

21、严重不足 充分补液充分补液充分补液充分补液低低低低 正常正常正常正常 血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足 适当补液适当补液适当补液适当补液高高高高 低低低低 心功不全或心功不全或心功不全或心功不全或 强心药，纠酸强心药，纠酸强心药，纠酸强心药，纠酸 血容量相对过多血容量相对过多血容量相对过多血容量相对过多 舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管 高高高高 正常正常正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管正常正常正常正常 低低低低 心功不全或血容量不足心功不全或血容量不足心功不全或血容量不足心功不全或血容量不足 补液试验补液试验

22、补液试验补液试验* *补液试验：补液试验：补液试验：补液试验：取等渗盐水取等渗盐水取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml，于，于，于，于5 5 1010分钟内经静脉注入。如血压升高分钟内经静脉注入。如血压升高分钟内经静脉注入。如血压升高分钟内经静脉注入。如血压升高 而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静 脉压升高脉压升高脉压升高脉压升高0.290.29 0.49kpa(30.49kpa(3 5cmH2O)5cmH2O)，则提

23、示心功能不全。，则提示心功能不全。，则提示心功能不全。，则提示心功能不全。创伤性休克特殊检测创伤性休克特殊检测4141创伤性休克特殊检测创伤性休克特殊检测2 2、肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP): 反映肺静脉反映肺静脉反映肺静脉反映肺静脉, , , ,左心房左心房左心房左心房, , , ,左心室压力左心室压力左心室压力左心室压力 正常值正常值正常值正常值: 6-15mmHg: 6-15mmHg: 6-15mmHg: 6-15mmHg 降低降低降低降低: : : : 血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足 升高升高升高升高: : : : 肺阻力高肺阻力高肺阻力高肺阻力高, , , ,肺

24、水肿肺水肿肺水肿肺水肿4242创伤性休克特殊检测创伤性休克特殊检测3 3、心排出量心排出量(CO)和心指数和心指数(CI): 正常值正常值正常值正常值: : : : CO: 4-6L/min CO: 4-6L/min CO: 4-6L/min CO: 4-6L/min C1:2.5-3.5L/(min.m C1:2.5-3.5L/(min.m C1:2.5-3.5L/(min.m C1:2.5-3.5L/(min.m2 2 2 2) ) ) ) SVR SVR SVR SVR（外周血管阻力）（外周血管阻力）（外周血管阻力）（外周血管阻力）4343创伤性休克特殊检测创伤性休克特殊检测4、动脉血气

25、分析动脉血气分析: “休克时酸碱平衡休克时酸碱平衡休克时酸碱平衡休克时酸碱平衡” 正常值正常值正常值正常值: : : : PaO2: 80-100mmHg PaO2: 80-100mmHg PaO2: 80-100mmHg PaO2: 80-100mmHg PaCO2: 36-44 mmHg PaCO2: 36-44 mmHg PaCO2: 36-44 mmHg PaCO2: 36-44 mmHg PH: 7.35-7.45 PH: 7.35-7.45 PH: 7.35-7.45 PH: 7.35-7.45 PaCO2 PaCO2 PaCO2 PaCO245-50 mmHg45-50 mmHg

26、45-50 mmHg45-50 mmHg提示严重肺泡功能不全提示严重肺泡功能不全提示严重肺泡功能不全提示严重肺泡功能不全 PaCO2 PaCO2 PaCO2 PaCO260mmHg60mmHg60mmHg60mmHg且吸氧后无效且吸氧后无效且吸氧后无效且吸氧后无效, , , ,提示提示提示提示ARDSARDSARDSARDS4444创伤性休克特殊检测创伤性休克特殊检测5、动脉血乳酸测定：动脉血乳酸测定：1-1.5mmol/L1-1.5mmol/L，无氧代，无氧代，无氧代，无氧代谢和高乳酸血症，估计休克及复苏变化谢和高乳酸血症，估计休克及复苏变化谢和高乳酸血症，估计休克及复苏变化谢和高乳酸血症，

27、估计休克及复苏变化。6、DIC的检测的检测: 7 、胃肠粘膜内胃肠粘膜内PH（intramucosal PH, PHi）值监测）值监测：4545创伤性休克实验室检查创伤性休克实验室检查1 1红红细细胞胞（RBCRBC）、血血红红蛋蛋白白（HbHb）和和血血细细胞胞比容的测定比容的测定2 2测定血液气体分析与体液酸碱度测定血液气体分析与体液酸碱度3 3血乳酸盐及儿茶酚胺的测定血乳酸盐及儿茶酚胺的测定4 4凝血因子测定凝血因子测定5 5尿常规、比重及酸碱度测定尿常规、比重及酸碱度测定6 6电解质的测定电解质的测定7 7有关各主要脏器功能的测定有关各主要脏器功能的测定4646创伤性休克诊断创伤性休克

28、诊断作为临床综合征休克的诊断，常以低作为临床综合征休克的诊断，常以低血压微循环灌注不良交感神经代偿血压微循环灌注不良交感神经代偿性亢进等方面的临床表现性亢进等方面的临床表现4747创伤性休克诊断创伤性休克诊断诊断条件诊断条件发生休克的病因发生休克的病因发生休克的病因发生休克的病因意识异常意识异常意识异常意识异常脉搏快超过脉搏快超过脉搏快超过脉搏快超过100100次分钟次分钟次分钟次分钟四四四四肢肢肢肢湿湿湿湿冷冷冷冷胸胸胸胸骨骨骨骨部部部部位位位位皮皮皮皮肤肤肤肤指指指指压压压压阳阳阳阳性性性性皮皮皮皮肤肤肤肤发发发发花花花花粘粘粘粘膜膜膜膜苍苍苍苍白紫绀，尿量小于白紫绀，尿量小于白紫绀，尿量

29、小于白紫绀，尿量小于17ml/h 17ml/h 或无尿或无尿或无尿或无尿收缩压小于收缩压小于收缩压小于收缩压小于80mmHg80mmHg脉压小于脉压小于脉压小于脉压小于20mmHg20mmHg原有高血压者收缩压较原有水平下降原有高血压者收缩压较原有水平下降原有高血压者收缩压较原有水平下降原有高血压者收缩压较原有水平下降3030以上以上以上以上凡符合凡符合，以及，以及中的两项，和中的两项，和中的一项者，即可诊中的一项者，即可诊断断484849495050创伤性休克诊断创伤性休克诊断“ “一看，二摸、三测压、四尿量一看，二摸、三测压、四尿量一看，二摸、三测压、四尿量一看，二摸、三测压、四尿量” ”

30、一看：神志、面唇一看：神志、面唇一看：神志、面唇一看：神志、面唇二摸：脉搏、四肢温度二摸：脉搏、四肢温度二摸：脉搏、四肢温度二摸：脉搏、四肢温度三测压：血压三测压：血压三测压：血压三测压：血压四尿量：尿量四尿量：尿量四尿量：尿量四尿量：尿量30ml/30ml/小时小时小时小时 急诊检查：急诊检查：5151创伤性休克诊断创伤性休克诊断诊查中注意事项诊查中注意事项:1 1 1 1、保证气道通畅和足够的通气量。、保证气道通畅和足够的通气量。、保证气道通畅和足够的通气量。、保证气道通畅和足够的通气量。2 2 2 2、估计失血量估计失血量估计失血量估计失血量3 3 3 3、检查软组织损伤情况、检查软组织

31、损伤情况、检查软组织损伤情况、检查软组织损伤情况4 4 4 4、有无骨折、有无骨折、有无骨折、有无骨折5 5 5 5、有有有有无无无无颅颅颅颅骨骨骨骨或或或或脊脊脊脊髓髓髓髓创创创创伤伤伤伤引引引引起起起起的的的的中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统损损损损害。害。害。害。6 6 6 6、有无服烈性酒、激素、降压药物等。、有无服烈性酒、激素、降压药物等。、有无服烈性酒、激素、降压药物等。、有无服烈性酒、激素、降压药物等。5252治疗治疗治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则: : : : 去除病因，恢复有效血容量，纠正微去除病因，恢复有效血容量，纠正微去除病因，恢复有效血容量，纠正微去除

32、病因，恢复有效血容量，纠正微 循环障碍，增进心功，恢复正常代谢。循环障碍，增进心功，恢复正常代谢。循环障碍，增进心功，恢复正常代谢。循环障碍，增进心功，恢复正常代谢。治疗重点：治疗重点：治疗重点：治疗重点：恢复灌注、对组织提供足够的氧。恢复灌注、对组织提供足够的氧。恢复灌注、对组织提供足够的氧。恢复灌注、对组织提供足够的氧。最终目的：最终目的：最终目的：最终目的：防止多器官功能障碍综合征（防止多器官功能障碍综合征（防止多器官功能障碍综合征（防止多器官功能障碍综合征（MODSMODSMODSMODS） 创伤性休克治疗创伤性休克治疗5353院前治疗院前治疗l让让让让病者平躺或側卧。病者平躺或側卧。

33、病者平躺或側卧。病者平躺或側卧。l把足部提高把足部提高把足部提高把足部提高 。l松开紧身衣松开紧身衣松开紧身衣松开紧身衣 服服服服 ，特別是围绕颈部，特別是围绕颈部，特別是围绕颈部，特別是围绕颈部 ，胸部和腰部，胸部和腰部，胸部和腰部，胸部和腰部 的衣物的衣物的衣物的衣物 ，並用被单盖好身躯，避免令病者过冷或，並用被单盖好身躯，避免令病者过冷或，並用被单盖好身躯，避免令病者过冷或，並用被单盖好身躯，避免令病者过冷或 过热过热过热过热。l让让让让病者吸到充足新鲜空气。病者吸到充足新鲜空气。病者吸到充足新鲜空气。病者吸到充足新鲜空气。 l如有需要如有需要如有需要如有需要 ， 請施行人工呼吸或心肺复

34、苏法。請施行人工呼吸或心肺复苏法。請施行人工呼吸或心肺复苏法。請施行人工呼吸或心肺复苏法。 l通知救护车。通知救护车。通知救护车。通知救护车。 创伤性休克治疗创伤性休克治疗5454555556561.1.1.1.初期急救初期急救初期急救初期急救 2.2.2.2.补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量3.3.3.3.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调4.4.4.4.血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管活性药物的应用5.5.5.5.治疗治疗治疗治疗DICDICDICDIC改善微循环改善微循环改善微循环改善微循环6.6.6.6.皮质类固醇和其他药

35、物的应用皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇和其他药物的应用7.7.7.7.高压氧疗的应用高压氧疗的应用高压氧疗的应用高压氧疗的应用 8.8.外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 入院后治疗入院后治疗创伤性休克治疗创伤性休克治疗5757创伤性休克治疗创伤性休克治疗（一）（一）初期急救初期急救*1 1 1 1、控制出血来源、控制出血来源、控制出血来源、控制出血来源2 2 2 2、建立合适的呼吸交换、建立合适的呼吸交换、建立合适的呼吸交换、建立合适的呼吸交换3 3 3 3、查血型、查血型、查血型、查血型4 4 4 4、尽早静脉输液、尽早静脉输液、尽早静脉输液、尽早静脉输液5

36、5 5 5、输血补充血容量、输血补充血容量、输血补充血容量、输血补充血容量6 6 6 6、留置尿管、留置尿管、留置尿管、留置尿管7 7 7 7、检查隐蔽出血来源、检查隐蔽出血来源、检查隐蔽出血来源、检查隐蔽出血来源8 8 8 8、修补撕裂的组织、修补撕裂的组织、修补撕裂的组织、修补撕裂的组织9 9 9 9、其它检查、其它检查、其它检查、其它检查58585959创伤性休克治疗创伤性休克治疗（二）补充血容量（二）补充血容量 扩容是维持正常血流动力和微循环灌注的基扩容是维持正常血流动力和微循环灌注的基础，是抗休克的最基本措施。础，是抗休克的最基本措施。1 1、输血输液原则、输血输液原则* 休克时不仅

37、要补充已丧失的血容量，还要补休克时不仅要补充已丧失的血容量，还要补充已开放的毛细血管床，才能纠正有效循环血充已开放的毛细血管床，才能纠正有效循环血量与组织灌流量的不足，因此输血补液量常比量与组织灌流量的不足，因此输血补液量常比估计丢失量多，中等量失血常需输入估计失血估计丢失量多，中等量失血常需输入估计失血量的量的1.51.5倍。重度失血常需输入估计失血量的倍。重度失血常需输入估计失血量的1.52.51.52.5倍。倍。6060创伤性休克治疗创伤性休克治疗2 2、输液种类：、输液种类：a.a.全血全血b.b.血浆血浆c.c.白蛋白白蛋白d.d.右旋糖酐右旋糖酐e.e.平衡盐溶液平衡盐溶液6161

38、创伤性休克治疗创伤性休克治疗6262创伤性休克治疗创伤性休克治疗( (三三) )纠正酸中毒纠正酸中毒( (四四) )血管活性药物血管活性药物1 1、血管收缩药物的应用：、血管收缩药物的应用： 去甲肾上腺素去甲肾上腺素4-8mg/ivgtt4-8mg/ivgtt2 2、血管扩张药物的应用、血管扩张药物的应用 异丙肾上腺素异丙肾上腺素1-2mg/ivgtt1-2mg/ivgtt，多巴胺，多巴胺 10-20mg/ivgtt10-20mg/ivgtt，阿拉明，阿拉明2-10mg/ivgtt2-10mg/ivgtt6363创伤性休克治疗创伤性休克治疗（五）肾上腺皮质激素的应用（五）肾上腺皮质激素的应用地

39、塞米松地塞米松1-3mg/kg1-3mg/kg，加入静点，应用，加入静点，应用1-21-2次，次，作用：作用：1 1、降低外周血管阻力，改善微循环。、降低外周血管阻力，改善微循环。2 2、保护溶酶体，线粒体。、保护溶酶体，线粒体。3 3、减轻内毒素对机体的损害。、减轻内毒素对机体的损害。4 4、减少渗出。、减少渗出。5 5、增强心肌收缩力，增加心排血量。、增强心肌收缩力，增加心排血量。6 6、促进糖原异生，有利于酸中毒的减轻、促进糖原异生，有利于酸中毒的减轻6464创伤性休克治疗创伤性休克治疗（六）抗生素治疗（六）抗生素治疗（七）抗休克裤的应用（七）抗休克裤的应用适用于：适用于：1 1、收缩压

40、、收缩压100mmHg100mmHg 2 2、腹腔内出血、腹腔内出血 3 3、骨盆、股骨骨折的固定、骨盆、股骨骨折的固定禁忌症：禁忌症：1 1、颅脑损伤、出血、颅脑损伤、出血 2 2、肺水肿、肺水肿 3 3、胸内出血、胸内出血 4 4、高血压、高血压6565创伤性休克治疗创伤性休克治疗6666创伤性休克治疗创伤性休克治疗（八）高压氧疗的应用（八）高压氧疗的应用1 1、可提高血氧张力。、可提高血氧张力。2 2、增加氧的弥散，改善微循环。、增加氧的弥散，改善微循环。3 3、增加回心血量，保护心、脑、肝、肾的灌注。、增加回心血量，保护心、脑、肝、肾的灌注。4 4、提高血压，改善组织血液灌注。、提高血

41、压，改善组织血液灌注。6767创伤性休克治疗创伤性休克治疗（九）外科治疗：1、颅脑损伤的处理：防治脑水肿、手术清除血肿2、胸部损伤的处理：血气胸闭式引流、 手术修补3、腹部损伤的处理：注意体征变化、经B 超检查或腹穿后，手术探查。6868创伤性休克治疗创伤性休克治疗4 4、四肢、骨盆、脊柱损伤的处理、四肢、骨盆、脊柱损伤的处理a.a.四肢开放性骨折：全身情况稳定下，尽早手术。四肢开放性骨折：全身情况稳定下，尽早手术。b.b.四肢闭合性骨折：牵引、外固定、进一步处理。四肢闭合性骨折：牵引、外固定、进一步处理。c.c.骨盆骨折合并血管、神经、脏器损伤时，尽早骨盆骨折合并血管、神经、脏器损伤时，尽早

42、 手术。手术。d.d.脊柱骨折合并脊髓损伤时，应及早行椎板减压，脊柱骨折合并脊髓损伤时，应及早行椎板减压，脊髓探查及内固定术。脊髓探查及内固定术。6969创伤性休克治疗创伤性休克治疗5 5、严重创伤的手术处理顺序：、严重创伤的手术处理顺序： a. a.严重颅脑外伤需紧急手术处理。严重颅脑外伤需紧急手术处理。 b. b.脑外伤伴有胸腹腔内脏损伤，可分组同脑外伤伴有胸腹腔内脏损伤，可分组同 时进行。时进行。 c. c.胸腹联合伤可同台分组同时进行。胸腹联合伤可同台分组同时进行。 d. d.四肢开放性骨折需待剖胸、剖腹术结束四肢开放性骨折需待剖胸、剖腹术结束 时进行。时进行。7070创伤性休克治疗创

43、伤性休克治疗（十）营养疗法（十）营养疗法创创伤伤后后，机机体体高高代代谢谢状状态态，能能量量消消耗耗大大身身体体处处于于负氮平衡。负氮平衡。1 1、消化功能正常者：口服为主、消化功能正常者：口服为主2 2、昏迷病人：鼻饲、昏迷病人：鼻饲3 3、不能从消化道进食者：短期全胃肠外、不能从消化道进食者：短期全胃肠外 营养营养71717272本章重点内容本章重点内容创伤性休克的定义有效循环血量不足的影响因素有效循环血量不足的影响因素有效循环血量不足的影响因素有效循环血量不足的影响因素创伤性休克微循环改变特点创伤性休克早期及中期临床表现休克指数及意义创伤性休克急诊检查创伤性休克初期急救创伤性休克输血输液的原则7373哈医大一院哈医大一院 侯占江侯占江谢谢 谢谢7474