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1、抚平忐忑的心抚平忐忑的心 认识房颤认识房颤河南省人民医院心内科 陈 凌健康人的心脏是怎么工作的？ 健康人心脏的激动是从窦房结开始的，窦房结发出节律整齐的激动（60100次/分），然后激动通过心房、房室结传至心室，使整个心脏规律协调的收缩与舒张，从而保证了心脏的泵血功能，以满足身体的需要，这种心律称为窦性心律。心律失常当各种原因使心脏激动的起源和（或）传导出现异常，称为心律失常。分类:冲动起源异常（房颤）冲动传导异常冲动起源异常与冲动传导异常并存人工起搏器参与的心律心房纤颤 心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位。房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，代之以快速而不协
2、调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩 。房颤的心电图表现房颤的分类有哪些？1.阵发性房颤:持续时间7天，能自行终止；2.持续性房颤：持续时间7天，非自限性， 需要药物或者电复律才能转复为窦性心律；3.永久性房颤：不能转复或未经转复的慢性房颤；房颤的发病机制1、异常自律性 心房内一个异位起搏点以高频率反复发出冲动，发出的冲动如有规律，即形成房扑；如发出的冲动不规则，或心房内多个异位起搏点同时活动，互相竞争，则形成房颤。 2、环行运动或多处微型折返学说 由于生理或病理原因使心房肌不应期长短差别显著时，冲动在房内传导可呈规则或不规则的微型环形折返，分别引起房扑和房颤。 房颤的病因衰老现象：高龄
3、后天疾病：风心病、高心病、冠心病、心脏 术后综合征、心房侵润性疾病、 酒精性疾病、心包炎、心肌炎、 心房肿瘤、心脏外伤先天疾病：房间隔缺损、Ebstein畸形、原 发性右房扩张症其它原因：甲亢、糖尿病、电解质紊乱房颤的诊断检查病史症状：发作的频率、有无基础心脏病 、正应用的药物、有无血栓 栓塞史体 检：听诊心律是否规则、心音的强 度、必要时检测血压辅助检查：心电图、24小时动态心电图、 心脏超声房颤的临床表现症状 心悸、胸闷、气短、心前区不适及忧虑不安，有时可出现眩晕、甚至晕厥体征 心律完全不规则、心音强弱不等、心率脉率房颤的危害性有哪些？心悸、胸闷、气急、头晕心功能下降运动耐量下降、心力衰竭
4、血栓栓塞（5倍于正常人，占缺血性脑卒中 的19%）恶性心律失常室颤心肌病心肌供血不足房颤的治疗要点治疗病因和祛除诱因治疗病因和祛除诱因 酒精、药物 老年人房颤甲亢 高血压常见原因；控制血压预防发作转复和维持窦律转复和维持窦律控制心室率控制心室率预防血栓栓塞预防血栓栓塞房颤的治疗方法药物： 转复、预防复发、控制心室率、抗 凝起搏： DDD、多部位起搏、ATP起搏除颤器：心房除颤器、ATP+心房除颤器介入： 灶性房颤点消融、房室结改良、房 室结消融+永久起搏器、导管迷宫术手术： 左房游离术、走廊术、迷宫术房颤的治疗复律必要性：1.改善症状、纠正血流动力学紊乱 2.避免永久性房颤适应征：(a)病程1
5、20bpm (e)伴有显性旁道的房颤 (f)伴有栓塞表现房颤的药物转复目前国内常用药物：普罗帕酮胺碘酮其次索他洛尔依布利特房颤的电转复体外电转复：转复率：65.990% 能 量：50100J 200360J体内电转复：低能量经静脉心房除颤 转复率：8090%？ 能 量：16J转复后的房颤复发率阵发性房颤：不用药近100%复发 用药超过90%复发 药物无效或副作用50%持续性房颤：不用药复发率1月8-61%; 6月44-84%； 用药后复发率1月10-40%； 6月17-87%控制心室率心室率减慢的获益：增强左室功能； 抑制心动过速性心肌病 减少血栓栓塞机会心室率控制的目标：安静时:60-80b
6、pm 活动时：90-115bpm心室率的评价方法: Holter; 运动试验药物控制心室率-受体阻滞剂：冠心病、心衰病人 交感神经源性房颤钙拮抗剂：COPD、肺心病病人首选 高血压合并房颤 急症情况下静脉注射地尔硫唑 （安全、作用快、效果较好）药物控制心室率洋地黄制剂：心衰合并房颤可首选 可控制静息的心室率 但对控制运动时的心室率效果不好房颤的非药物治疗植入型心房除颤器（IAD）适应症： 反复发作、药物治疗无效而症状明显的房颤缺点： 价格昂贵 疼痛目前情况：逐渐弃用房颤的非药物治疗起搏预防房颤机制：起搏可以减少或消除房颤的诱发因素去除长短间期超速抑制房性早搏提高机体对抗心律失常药物的耐受性房颤
7、的非药物治疗手术治疗迷宫术放射手术单纯左房术、心房隔离术房颤的非药物治疗介入手术（经导管消融治疗）单纯药物治疗疗效约535%现阶段导管消融治疗房颤的成功率可达 70%90%房颤的非药物治疗消融方法线性消融点状消融肺静脉电隔离治疗节段性消融超声球囊消融CARTO标测下消融房颤的非药物治疗CARTO标测下消融l年龄70岁的阵发性房颤l体表心电图及24h动态心电图显示频发房性早搏，且由早搏诱发房速和房颤l抗心律失常药物治疗无效或不能耐受l非瓣膜性房颤l病人自愿接受射频消融治疗房颤房颤的非药物治疗CARTO标测下消融手术方法房颤的抗栓治疗重要性重要性非瓣膜病房颤每年发生脑卒中率5%，比一般人群高5倍瓣
8、膜病房颤每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍房颤抗凝药物的应用阿司匹林阿司匹林1.不可逆制TXA2诱导的血小板聚集2.脑卒中发生率减少23%3.剂量150-300mg/天（小剂量无效）4.无需检测抗凝状态；出血风险小房颤抗凝药物的应用华法林（可密定华法林（可密定）1.抑制VitK依赖性凝血因子（、）的合成2.脑卒中发生率减少68-84%3.安全，但需检测INR4.维持量23mg5.INR最优范围2.03.0，目标值2.5（高龄1.62.5，2.0）房颤抗凝药物的应用抗凝治疗的现状抗凝治疗的现状1.国内认识不足，大多用小剂量阿司匹林2.INR（国际标准化比率）未普及，影响华法林的应用不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加房颤抗凝药物的应用华法林的应用华法林的应用个体化，依年龄决定初始量冲击量，调整量，维持量监测INR增强华法林的药物:抗生素、胺碘酮、地高辛、维生素E等终止方法:缓慢法；紧急法（维生素K1)副作用：出血、皮肤反应、影响妊娠房颤抗凝药物的应用低分子量肝素低分子量肝素较长的半衰期更易预测其生物利用度更易预测其清除率常规治疗时不需要监测实验室指标（肥胖、肾功能不全、妊娠例外）房颤的健康指导1.治疗原发病2.卧床休息3.注意饮食保健4.情绪5.健身6.自我监测小 结发病率高必须治疗治疗有效记得抗凝无法根治研究热点
