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1、心心心心脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病1体外循环简介体外循环简介体外循环简介体外循环简介体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或右体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳气体交换后，再由血泵输回体内动脉进二氧化碳气体交换后，再由血泵输回体内动脉进行血循环（心肺转流）。行血循环（心肺转流）。人工心肺机的组成：血泵（人工心）；氧合器人工心肺机的组成：血泵（人工心）；氧合器（人工肺）；变温器（调节血温）；滤器（净化（人工肺）；变温器（调节血温）；滤器（净化血液）。血液）。体外循环前血液肝素化，循环中须维持活化凝血
2、体外循环前血液肝素化，循环中须维持活化凝血时间于时间于480-600s。通过体外循环，血液不经过心通过体外循环，血液不经过心肺而经过人工心肺机进行气体交换，因此可阻断肺而经过人工心肺机进行气体交换，因此可阻断心脏血流，切开心脏进行心内直视手术心脏血流，切开心脏进行心内直视手术。2体外循环前人工心肺机及其管道需预充体外循环前人工心肺机及其管道需预充液体或（和）血液。预充液成分：电解液体或（和）血液。预充液成分：电解质平衡液、血浆、代血浆、库血、肝素质平衡液、血浆、代血浆、库血、肝素2mg/dl(可加入甘露醇、抑太酶等）。循可加入甘露醇、抑太酶等）。循环中力求维持血流动力学稳定、血容量环中力求维持
3、血流动力学稳定、血容量平衡、电解质和酸碱平衡。平衡、电解质和酸碱平衡。手术中必须注意心肌保护。心脏停跳手手术中必须注意心肌保护。心脏停跳手术需灌注心脏停跳液。心脏停跳液灌注术需灌注心脏停跳液。心脏停跳液灌注法：顺行灌注法；逆行灌注法。法：顺行灌注法；逆行灌注法。3体外循环装置示意图体外循环装置示意图4先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病通常分为单纯性先心和复杂性先心。先天性心脏病通常分为单纯性先心和复杂性先心。单纯性先心按其病理生理可分为左向右分流、右单纯性先心按其病理生理可分为左向右分
4、流、右向左分流。向左分流。左向右分流病理生理变化：体循环的血通过异常左向右分流病理生理变化：体循环的血通过异常通道进入肺循环，增加肺循环血量，增加左心作通道进入肺循环，增加肺循环血量，增加左心作工和负荷，可导致左心肥大，肺充血；同时也加工和负荷，可导致左心肥大，肺充血；同时也加重右心负荷，引起右心肥大。肺血增多使肺小动重右心负荷，引起右心肥大。肺血增多使肺小动脉发生反应性痉挛，一定时期后继发管壁增厚和脉发生反应性痉挛，一定时期后继发管壁增厚和纤维化，出现肺动脉高压。当肺动脉压力等于或纤维化，出现肺动脉高压。当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，左向右分流消失，转为右向超过主动脉压力时，左向右分流
5、消失，转为右向左分流，临床上出现紫绀。临床上症状的严重程左分流，临床上出现紫绀。临床上症状的严重程度与分流量的大小有关。度与分流量的大小有关。5右向左分流病理生理变化：多伴有右心右向左分流病理生理变化：多伴有右心系统出口梗阻使右心排血受阻，右心压系统出口梗阻使右心排血受阻，右心压力超过左心，通过异常通道右心血排入力超过左心，通过异常通道右心血排入左心，肺血减少，使血氧合不佳，病人左心，肺血减少，使血氧合不佳，病人出现紫绀，常有代偿性红细胞和血红蛋出现紫绀，常有代偿性红细胞和血红蛋白增多。白增多。6常见疾病类型常见疾病类型：（）：（）动脉导管未闭动脉导管未闭（PDA）（）肺动脉口狭窄（）肺动脉口
6、狭窄（PS）（）（）房间隔缺损房间隔缺损（ASD）（）（）室间隔缺损室间隔缺损（VSD）（）主动脉狭窄（）主动脉狭窄（COA）（）主动脉窦动脉瘤破（）主动脉窦动脉瘤破裂裂（）（）法洛四联症（法洛四联症（TOF，F4）7后天性心脏病的外科治疗后天性心脏病的外科治疗后天性心脏病的外科治疗后天性心脏病的外科治疗慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎 二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣关闭不全（风湿性）二尖瓣关闭不全（风湿性）主动脉瓣狭窄（风湿性）主动脉瓣狭窄（风湿性）主动脉瓣关闭不全（风湿性）主动脉瓣关闭不全（风湿性）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）心脏粘液
7、瘤心脏粘液瘤8动脉导管未闭（动脉导管未闭（动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）动脉导管的位置：左锁骨下动脉远侧的降主动脉动脉导管的位置：左锁骨下动脉远侧的降主动脉峡部与左肺动脉根部之间。外形种类：峡部与左肺动脉根部之间。外形种类：1.管型管型;2.漏斗型漏斗型;3.窗型。窗型。绝大多数动脉导管在出生后绝大多数动脉导管在出生后2个月内闭合，成为个月内闭合，成为动脉韧带。一年内仍有自然闭合可能。其发病率动脉韧带。一年内仍有自然闭合可能。其发病率约为约为10%15%左右。左右。动脉导管是胎儿血液经肺动脉至主动脉的通道。动脉导管是胎儿血液经肺动脉至主动脉的通道。出生后若动脉导管未闭，主动脉血出生
8、后若动脉导管未闭，主动脉血肺动脉，增肺动脉，增加肺循环血量加肺循环血量（1）.左心室排血量左心室排血量，左心负左心负荷荷左心肥大，肺充血，左心衰竭；左心肥大，肺充血，左心衰竭；(2).肺循肺循环血量和压力环血量和压力右心负荷右心负荷右心肥大，右心衰右心肥大，右心衰竭。竭。9心脏体征要点：胸骨左缘第心脏体征要点：胸骨左缘第2肋间闻及响肋间闻及响亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部触及震颤，下窝或颈部传导，局部触及震颤，P2亢亢进。周围血管征：脉压增宽，颈部血管进。周围血管征：脉压增宽，颈部血管搏动增强，水冲脉及枪击音（搏动增强，水冲脉及枪击音（
9、+）。）。手术方法：手术方法：1.切口方式：切口方式：(1).左胸后外左胸后外侧切口侧切口;(2).腋下小切口腋下小切口;(3).胸膜外胸膜外切口切口;(4).胸腔镜下铺助切口。胸腔镜下铺助切口。2.处理导处理导管方法管方法:(1).结扎法结扎法;(2)切断缝扎切断缝扎法；（法；（3）.体外循环下缝闭法体外循环下缝闭法;（）（）经皮股动脉和股静脉穿刺引导伞堵法经皮股动脉和股静脉穿刺引导伞堵法(血血管性介入伞堵法管性介入伞堵法)。10（甲）（甲）动动脉脉导导管末管末闭闭 （乙）游离（乙）游离动动脉脉导导管管 （丙）（丙）动动脉脉导导管管套套线线、结结扎扎11房间隔缺损（房间隔缺损（房间隔缺损（房
10、间隔缺损（房间隔缺损（房间隔缺损（ASDASDASD）房间隔缺损是左右心房之间的间隔发育不全房间隔缺损是左右心房之间的间隔发育不全,遗遗留缺损造成血流可相通的先天性畸形。分为原发留缺损造成血流可相通的先天性畸形。分为原发孔缺损、继发孔缺损两类。原发孔缺损也叫部分孔缺损、继发孔缺损两类。原发孔缺损也叫部分性房室共同通道，常伴有二尖瓣大瓣裂；继发孔性房室共同通道，常伴有二尖瓣大瓣裂；继发孔缺损分为缺损分为(1).上腔静脉型；上腔静脉型；(2).下腔静脉型；下腔静脉型；(3).中央型。中央型。症状：大量分流时出现劳累后气促、心悸、易疲症状：大量分流时出现劳累后气促、心悸、易疲劳及呼吸道易感染。晚期出
11、现右心衰竭、心律失劳及呼吸道易感染。晚期出现右心衰竭、心律失常、紫绀等。常、紫绀等。12体征：心前区隆起、胸骨左缘体征：心前区隆起、胸骨左缘23肋间震颤、肋间震颤、肺动脉瓣区收缩期杂音、第二心音固定分裂。肺动脉瓣区收缩期杂音、第二心音固定分裂。X线检查：心脏轻至中度增大，右房右室扩大，线检查：心脏轻至中度增大，右房右室扩大，主动脉节小，肺动脉段突出，肺血管影纹增多。主动脉节小，肺动脉段突出，肺血管影纹增多。心电图检查：不完全或完全性右束支传导阻滞，心电图检查：不完全或完全性右束支传导阻滞，P波高大。原发孔缺损有电轴左偏、波高大。原发孔缺损有电轴左偏、P-R间期延间期延长、左室高电压和肥大。长、
12、左室高电压和肥大。手术治疗手术治疗:(1)适应症适应症:诊断明确后只要有心脏诊断明确后只要有心脏扩大和肺充血改变者，应手术治疗；扩大和肺充血改变者，应手术治疗；(2).禁忌禁忌症：已存在右向左分流。症：已存在右向左分流。(3).手术方法：手术方法：A.体体外循环下修补（目前最常用）；外循环下修补（目前最常用）；B.低温直视下低温直视下修补（基本已废弃不用）；修补（基本已废弃不用）；C.血管介入伞堵法。血管介入伞堵法。13继发继发孔房孔房间间隔缺隔缺损损分型分型1.1.正常房正常房间间隔隔 2. 2.卵卵圆圆孔未孔未闭闭 3. 3.中央型中央型 4. 4.上腔型上腔型 5. 5.下腔型下腔型 6
13、. 6.混合型混合型14原原发发孔型房孔型房间间隔缺隔缺损损（1 1）单纯单纯性原性原发发孔缺孔缺损损 （2 2）合并二尖瓣大瓣裂）合并二尖瓣大瓣裂15室间隔缺损（室间隔缺损（室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）最常见的先天性畸形。分为最常见的先天性畸形。分为(1).漏斗部缺损；漏斗部缺损；(2).膜部缺损；膜部缺损；(3).肌部缺损。漏斗部缺损分干肌部缺损。漏斗部缺损分干下型、嵴上型；膜部缺损分嵴下型、隔瓣下型。下型、嵴上型；膜部缺损分嵴下型、隔瓣下型。症状：与缺损大小与分流量的多少有关。缺损大症状：与缺损大小与分流量的多少有关。缺损大伴有较大分流者，出现活动后气促、心悸、反复伴有较大分流
14、者，出现活动后气促、心悸、反复发生呼吸道感染，晚期出现充血性心力衰竭。伴发生呼吸道感染，晚期出现充血性心力衰竭。伴肺动脉高压，后期出现右向左分流者则有紫绀。肺动脉高压，后期出现右向左分流者则有紫绀。典型心脏体征：发育稍差，轻度典型心脏体征：发育稍差，轻度“鸡胸鸡胸”，胸骨，胸骨左缘左缘34肋间收缩期震颤和响亮而粗糙的全收缩肋间收缩期震颤和响亮而粗糙的全收缩期杂音。巨大缺损而分流量大者，心尖部可闻及期杂音。巨大缺损而分流量大者，心尖部可闻及轻而短促的舒张期隆隆样杂音。轻而短促的舒张期隆隆样杂音。P2亢进。亢进。16X线表现：分流量大的线表现：分流量大的VSD，以左室为主的左右心室增以左室为主的左
15、右心室增大，肺动脉结突出，肺血增多，左房可增大，主动脉大，肺动脉结突出，肺血增多，左房可增大，主动脉结正常或缩小。重度肺高压时肺动脉段突出更显著，结正常或缩小。重度肺高压时肺动脉段突出更显著，部分呈瘤样扩张，肺门血管也相应扩张，肺野外带肺部分呈瘤样扩张，肺门血管也相应扩张，肺野外带肺血管纹理变细、扭曲。血管纹理变细、扭曲。心电图：电轴左偏，左室高电压、肥大或左右心室肥心电图：电轴左偏，左室高电压、肥大或左右心室肥大。大。超声心动图：左心室或双心室增大，出现室间隔回声超声心动图：左心室或双心室增大，出现室间隔回声中断。中断。手术治疗：手术治疗：(1).适应症：适应症：A.巨大的巨大的VSD，反复
16、肺部感反复肺部感染，产生难于控制的心衰，应尽早手术；染，产生难于控制的心衰，应尽早手术；B.儿童或成儿童或成年病人有明显的症状，或肺动脉压有增高趋势者，应年病人有明显的症状，或肺动脉压有增高趋势者，应尽快手术；尽快手术；C.小的缺损如小的缺损如510岁仍无自行闭合可能，岁仍无自行闭合可能，心电图或心电图或X线提示有病理改变时，即使症状不明显也应线提示有病理改变时，即使症状不明显也应择期手术关闭缺损。择期手术关闭缺损。(2).禁忌症：出现严重的肺高压禁忌症：出现严重的肺高压且产生右向左分流的且产生右向左分流的VSD。(3).手术方法：体外循环下手术方法：体外循环下施行施行VSD修补术。修补术。1
17、7法洛四联症（法洛四联症（法洛四联症（法洛四联症（法洛四联症（法洛四联症（TOFTOFTOF，F4F4F4）概念：指肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右概念：指肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大等四种心脏畸形。病理上以肺动脉口狭窄和室心室肥大等四种心脏畸形。病理上以肺动脉口狭窄和室间隔缺损最为重要，外科手术的目的主要就是纠正此二间隔缺损最为重要，外科手术的目的主要就是纠正此二种畸形。种畸形。症状：有明显的紫绀，发育障碍，多数有劳累后特殊的症状：有明显的紫绀，发育障碍，多数有劳累后特殊的休息体位（蹲踞位），病情严重者可突发缺氧性晕厥、休息体位（蹲踞位），病情严重者可突发缺氧性晕
18、厥、抽搐。抽搐。专科体征：发育不良，口唇及甲床紫绀，杵状指、趾，专科体征：发育不良，口唇及甲床紫绀，杵状指、趾，左胸隆起，胸骨左缘左胸隆起，胸骨左缘23肋间可触及震颤和闻及收缩期肋间可触及震颤和闻及收缩期杂音，心底部第二心音减弱或呈单一心音。杂音，心底部第二心音减弱或呈单一心音。X线表现：肺门阴影缩小，肺野血管纤细，典型者心尖线表现：肺门阴影缩小，肺野血管纤细，典型者心尖钝圆上翘，心腰凹陷，形似木靴。钝圆上翘，心腰凹陷，形似木靴。血液检查：血液检查：RBC，Hb，CHMV。18心电图检查：电轴右偏，右心室肥大。心电图检查：电轴右偏，右心室肥大。超声心动图：主动脉前后径增宽且位置偏前，超声心动图
19、：主动脉前后径增宽且位置偏前，主动脉前壁与室间隔不连续，主动脉骑跨于室主动脉前壁与室间隔不连续，主动脉骑跨于室间隔之上与左右室相通，室间隔连续中断，右间隔之上与左右室相通，室间隔连续中断，右心室增大，肺动脉出口狭窄或肺动脉细小，多心室增大，肺动脉出口狭窄或肺动脉细小，多谱勒示右向左分流。谱勒示右向左分流。手术适应症：如果在婴儿期缺氧严重，反复呼手术适应症：如果在婴儿期缺氧严重，反复呼吸道感染，应行直视纠治术，条件差时可先行吸道感染，应行直视纠治术，条件差时可先行姑息性分流术。姑息性分流术。手术方法手术方法:(1).姑息性手术：姑息性手术：A.分流术；分流术；B.右室右室流出道疏通术。流出道疏通
20、术。(2).直视纠治术。直视纠治术。19 法乐氏四联症示意图法乐氏四联症示意图 20慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎概念：由于心包的慢性炎症性病变导致心包增厚、概念：由于心包的慢性炎症性病变导致心包增厚、粘连、甚至钙化，使心脏的收缩和舒张受限，心粘连、甚至钙化，使心脏的收缩和舒张受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。病因：大多数病因不明，常见有结核性或化脓性病因：大多数病因不明，常见有结核性或化脓性心包炎、心包积血。心包炎、心包积血。病理生理：脏心包和壁心包增厚，形成坚硬的纤病
21、理生理：脏心包和壁心包增厚，形成坚硬的纤维瘢痕组织，限制了心脏的舒张，使心脏的静脉维瘢痕组织，限制了心脏的舒张，使心脏的静脉回流受阻，心排量下降，导致静脉压升高，颈静回流受阻，心排量下降，导致静脉压升高，颈静脉怒张，导致肝大、腹水、胸水、下肢水肿。脉怒张，导致肝大、腹水、胸水、下肢水肿。症状：常发生于急性心包炎后数月至数年。有不症状：常发生于急性心包炎后数月至数年。有不同程度的呼吸困难、腹胀、胃纳差、乏力、浮肿同程度的呼吸困难、腹胀、胃纳差、乏力、浮肿等。等。21体征：慢性病容，颈静脉怒张，颈静脉压升高体征：慢性病容，颈静脉怒张，颈静脉压升高（多在（多在25cmH2O），），脉压差变窄，奇脉，
22、心音脉压差变窄，奇脉，心音正常或减弱，肝大，腹水征阳性，下肢水肿等。正常或减弱，肝大，腹水征阳性，下肢水肿等。X线检查：心影正常或增大，外缘较平纯，心线检查：心影正常或增大，外缘较平纯，心搏动减弱。如发现心包钙化阴影，可确诊。搏动减弱。如发现心包钙化阴影，可确诊。心电图：心电图：QRS波群低电压，波群低电压，T波平或倒置，有波平或倒置，有时有时有P波切迹。波切迹。超声心动图：可见心包增厚、粘连、或积液。超声心动图：可见心包增厚、粘连、或积液。CT和和MIR检查：可清楚地显示心包增厚及钙检查：可清楚地显示心包增厚及钙化的程度和部位。化的程度和部位。治疗：诊断明确后应尽早进行手术。治疗：诊断明确后
23、应尽早进行手术。22二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）后天性心脏瓣膜病最常见是风湿性瓣膜病，其中后天性心脏瓣膜病最常见是风湿性瓣膜病，其中最常累及的是二尖瓣。二尖瓣狭窄是较常见的后最常累及的是二尖瓣。二尖瓣狭窄是较常见的后天性疾病，约占天性疾病，约占39%，女性发病率较高，多在风，女性发病率较高，多在风湿热后数年或数十年发病。湿热后数年或数十年发病。病理生理：正常成年人的二尖瓣瓣口面积为病理生理：正常成年人的二尖瓣瓣口面积为4-5c,若瓣口面积若瓣口面积1.5c时，出现血流障碍。按瓣时，出现血流障碍。按瓣口的
24、直径大小分为轻度狭窄口的直径大小分为轻度狭窄(1.2cm)、中度狭中度狭窄窄(1.2-0.8cm)、重度狭窄重度狭窄(0.8)。二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄使左房压力升高，肺静脉和肺毛细血管淤血、扩使左房压力升高，肺静脉和肺毛细血管淤血、扩张，压力超过张，压力超过40cmH2O时，易出现肺水肿。晚时，易出现肺水肿。晚期由于肺小动脉阻力增高，肺动脉压显著增高，期由于肺小动脉阻力增高，肺动脉压显著增高，使右心负荷加重，最终发生右心衰竭。使右心负荷加重，最终发生右心衰竭。23症状：临床表现的轻重取决于瓣口狭窄的程度，症状：临床表现的轻重取决于瓣口狭窄的程度，瓣口面积瓣口面积1.5c时，可有杂音但静息时无症
25、时，可有杂音但静息时无症状。状。1.5c时可出现气促、咳嗽、咯血、发时可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状，常在劳累后诱发阵发性气促、端坐绀等症状，常在劳累后诱发阵发性气促、端坐呼吸或急性肺水肿。有心悸、胸闷、乏力等症呼吸或急性肺水肿。有心悸、胸闷、乏力等症状。状。专科体征：慢性病面容，面颊与口唇紫绀（二专科体征：慢性病面容，面颊与口唇紫绀（二尖瓣面容）。有房颤者，脉律不规则，强弱不尖瓣面容）。有房颤者，脉律不规则，强弱不一。有右心衰竭者，出现颈静脉怒张及肝大腹一。有右心衰竭者，出现颈静脉怒张及肝大腹水。心尖区触及舒张期震颤，闻及舒张中期隆水。心尖区触及舒张期震颤，闻及舒张中期隆隆样杂音和第一心
26、音亢进。胸骨左缘隆样杂音和第一心音亢进。胸骨左缘3、4肋间肋间闻及二尖瓣开瓣音，重度病人则此杂音消失。闻及二尖瓣开瓣音，重度病人则此杂音消失。P2增强，可有分裂。增强，可有分裂。24心电图检查：轻度狭窄可正常；中度以上狭窄心电图检查：轻度狭窄可正常；中度以上狭窄有电轴右偏，有电轴右偏，P波增宽呈双峰或电压增高。肺波增宽呈双峰或电压增高。肺动脉高压病人有右束支传导阻滞或右心室肥大。动脉高压病人有右束支传导阻滞或右心室肥大。病程长可有房颤。病程长可有房颤。X线检查：轻度狭窄可正常；中度以上狭窄有线检查：轻度狭窄可正常；中度以上狭窄有左房增大、主动脉结缩小、肺动脉段突出、左左房增大、主动脉结缩小、肺
27、动脉段突出、左心房隆起、肺门血管纹理增粗（梨壮心）。长心房隆起、肺门血管纹理增粗（梨壮心）。长期肺淤血的病人由于肺组织含铁血黄素沉着，期肺淤血的病人由于肺组织含铁血黄素沉着，可呈现致密的粟粒形或网状阴影。可呈现致密的粟粒形或网状阴影。25二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）超声心动图：二尖瓣前叶超声心动图：二尖瓣前叶EF斜率减慢，呈斜率减慢，呈“城墙样城墙样”改改变，大小瓣呈同向运动。直接显现二尖瓣瓣叶增厚和变变，大小瓣呈同向运动。直接显现二尖瓣瓣叶增厚和变形、活动异常、瓣口狭小，左房增大，并可显示左房内形、活
28、动异常、瓣口狭小，左房增大，并可显示左房内有无血栓、瓣膜有无钙化以及估算肺动脉压力增高的程有无血栓、瓣膜有无钙化以及估算肺动脉压力增高的程度。度。手术适应症手术适应症:(1).心功能心功能级以上应手术治疗级以上应手术治疗,心衰者心衰者应控制心衰后应控制心衰后,病情稳定再手术病情稳定再手术;(2).有风湿活动、心有风湿活动、心内膜炎者最好在治愈后内膜炎者最好在治愈后36月后手术；月后手术；(3).妊娠妊娠3个内手个内手术易引起流产，一般在术易引起流产，一般在46个月进行手术为宜。个月进行手术为宜。7个月后个月后心脏负担加重也不宜手术。分娩时发生心衰而内科处理心脏负担加重也不宜手术。分娩时发生心衰
29、而内科处理无效者，可考虑紧急手术。无效者，可考虑紧急手术。手术方法手术方法:(1).闭式二尖瓣扩张术闭式二尖瓣扩张术;(2).体外循环心内体外循环心内直视下二尖瓣成形或置换术直视下二尖瓣成形或置换术;(3).血管介入二尖瓣球囊血管介入二尖瓣球囊扩张术。扩张术。26二尖瓣二尖瓣扩张扩张器器经经左室心尖部插入二尖瓣左室心尖部插入二尖瓣扩张扩张器器27常用的人造心常用的人造心脏脏瓣膜瓣膜1.2.1.2.Starr-EdcoardeStarr-Edcoarde笼笼球瓣球瓣 3. 3.生物生物组织组织瓣瓣- -矫矫貊瓣貊瓣4.4.Bjork-ShileyBjork-Shiley侧倾侧倾碟瓣碟瓣 5. 5
30、.Edwarde-DuromedicsEdwarde-Duromedics双法瓣双法瓣28 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 风风湿湿热热侵犯主侵犯主动动脉瓣，可引起主脉瓣，可引起主动动脉瓣叶交界脉瓣叶交界处处粘粘连连融融合，瓣膜合，瓣膜钙钙化造成瓣口狭窄。化造成瓣口狭窄。病理生理：正常主病理生理：正常主动动脉瓣口面脉瓣口面积为积为3 3平方厘米，平方厘米，轻轻度狭度狭窄窄对对血液血液动动力学影响不大。当瓣口面力学影响不大。当瓣口面积缩积缩小至小至1 1平方厘平方厘米米时时，左心室排血受阻，左心室收，左心室排血受阻，左心室收缩压缩压升高，升高，导导致主致主动动脉瓣的脉瓣的压压力力阶阶差增大。正常其差增
31、大。正常其压压力力阶阶差差0.70.7kPakPa（5mmHg5mmHg）。）。中度狭窄者中度狭窄者为为2.72.76.76.7kPakPa（202050mmHg50mmHg），），重度狭窄者可达重度狭窄者可达6.76.720.020.0kPakPa（5050150mmHg150mmHg） 。心排血量降低，左心室壁可心排血量降低，左心室壁可显显著肥厚，心著肥厚，心肌氧消耗量增加，而肌氧消耗量增加，而进进入冠状入冠状动动脉的血流量减少，加重脉的血流量减少，加重了心肌的缺血情况。了心肌的缺血情况。29临临床表床表现现：轻轻度狭窄者多无明度狭窄者多无明显显症状。中度以症状。中度以上狭窄者常有疲上狭窄
32、者常有疲劳劳、眩、眩晕晕、晕晕厥及心厥及心绞绞痛等症痛等症状。有左心衰竭状。有左心衰竭时时可出可出现现夜夜间间呼吸困呼吸困难难，肺水，肺水肿肿等症状。等症状。5%5%15%15%的病人可的病人可发发生猝死。体征：生猝死。体征：胸骨右胸骨右缘缘第第2 2肋肋间间可可扪扪及收及收缩缩期期细细震震颤颤，并可，并可听到粗糙的收听到粗糙的收缩缩期期杂杂音，且向音，且向颈颈部部传导传导，主，主动动脉瓣区第脉瓣区第2 2音减弱。重度狭窄者收音减弱。重度狭窄者收缩压缩压降低，降低，脉脉压压差差变变小。小。30心心电图电图：电轴电轴左偏，左心室肥厚和左偏，左心室肥厚和劳损劳损，有有时时伴左束枝伴左束枝传导传导阻
33、滞或房室阻滞或房室传导传导阻滞。阻滞。胸部胸部X X线线：左心室：左心室扩扩大，心大，心脏脏左左缘缘向左下向左下延延长长，升主，升主动动脉呈狭窄后脉呈狭窄后扩张扩张，偶可，偶可见见主主动动脉瓣脉瓣钙钙化阴影。化阴影。超声心超声心动图动图：主：主动动脉瓣叶开放振幅减小，脉瓣叶开放振幅减小，开放速度减慢，瓣膜反射光点增多，左开放速度减慢，瓣膜反射光点增多，左心室壁增厚。心室壁增厚。31左心左心导导管管检查检查：可：可测测定左心室与主定左心室与主动动脉脉之之间间的的压压力力阶阶差，并可根据心排出量差，并可根据心排出量资资料，料，计计算瓣口面算瓣口面积积。选择选择性左心室造影性左心室造影可可显显示狭窄的部位及范示狭窄的部位及范围围，左心室大小，左心室大小及室壁厚度。及室壁厚度。治疗：主动脉瓣狭窄患者出现心绞痛、治疗：主动脉瓣狭窄患者出现心绞痛、晕厥及左心衰竭等症状时，应及时手术晕厥及左心衰竭等症状时，应及时手术治疗。否则病情发展迅速，多数在治疗。否则病情发展迅速，多数在3 35 5年内死亡。手术应在体外循环下进行，年内死亡。手术应在体外循环下进行，切除病变瓣膜，植入人造瓣膜。切除病变瓣膜，植入人造瓣膜。32
