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1、腹腔感染与免疫营养支持腹腔感染与免疫营养支持ACCP/SCCM概念概念l感染感染对微生物的炎症反应，对微生物的炎症反应，或或微生物入侵正常无菌组微生物入侵正常无菌组织织lSIRS对不同应激原的全身反对不同应激原的全身反应应l脓毒症脓毒症感染感染+SIRS标准标准 2 l重症脓毒症重症脓毒症脓毒症脓毒症器官功能障碍器官功能障碍l脓毒性休克脓毒性休克脓毒症脓毒症液体复苏不能缓解的低液体复苏不能缓解的低血压血压lMODS急性疾病病人的器官功急性疾病病人的器官功能不全能不全内稳态紊乱内稳态紊乱Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.Angus DC et al.
2、Crit Care Med. 2001; (In Press).Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;25:1095-100.Wheeler AP et al. N Engl J Med. 1999;340:207-14.Severe Sepsis：临床表现复杂、多样临床表现复杂、多样l高死亡率(28%-50%)l分布无规律l疾病过程复杂l病因发病不清楚全身炎症反应纤溶异常凝血Sepsis：促炎因子活化促炎因子活化Chart adapted from: van Deventer SJ et al. Blood. 1990;76:2520-6.Inflammatio
3、n is Activated in Sepsis14121086420060120180 240 300360Minutes After LPS InfusionEndotoxin (ng/L)TNF (ng/L) IL-6 (U/mL)Severe Sepsis：凝血过程活化：凝血过程活化Data from: Bernard et al. The Ibuprofen in Sepsis Trial (In Press).020406080100 Platelets PTT PTAny OneAny TwoAll Three Protein C D-DimersPercent of Patie
4、ntsSevere Sepsis：内稳态失衡内稳态失衡机体免疫机体免疫机体免疫机体免疫/ / / /炎症状态、促炎炎症状态、促炎炎症状态、促炎炎症状态、促炎/ / / /抑炎细胞因子的失衡是脓毒症发抑炎细胞因子的失衡是脓毒症发抑炎细胞因子的失衡是脓毒症发抑炎细胞因子的失衡是脓毒症发生、发展的关键生、发展的关键生、发展的关键生、发展的关键 Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemo
5、st. 1998;24:33-44.免疫免疫内环境稳定内环境稳定抗炎抗炎致炎致炎免疫调控的目的免疫调控的目的HLA-DR的测定（全军普外研究所 王晓东 2005.1）l重症急性胰腺炎，腹膜炎重症急性胰腺炎，腹膜炎1212例例l肠损伤、肠瘘，腹腔感染肠损伤、肠瘘，腹腔感染1717例例lAPACHEAPACHEIIII121.1121.1l1 1、2 2、4 4、7 7、1414天测定血天测定血HLA-DRHLA-DRl预后：治愈预后：治愈2020例例死亡死亡9 9例例 HLA-DRHLA-DR两组患者两组患者APACHE评分的变化评分的变化 两组患者单核细胞两组患者单核细胞HLA-DR表达动态变
6、化表达动态变化两组病人IL-6水平的变化SG n=20; DG n=9两组患者血清IL-10表达的变化CD4/CD8的测定（全军普外研究所 2005.12）l腹腔感染病人 48重症急性胰腺炎 13腹部创伤11肠外瘘24lAPACHE II 8-12 l2005.12.08 7:00 抽血测定 CD4/CD8 43.5%Severe Sepsis：治疗治疗l病因控制l抗生素l血液动力学支持l机械通气l肾脏替代治疗l镇静 / 止痛l确保适量营养l提供血液支持l其他支持l腹腔引流Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.免疫调控措施（
7、综合处理）l引流病灶，严格控制感染（抗菌药物）l早期营养支持添加： 精氨酸谷氨酰胺n-3脂肪酸l应用免疫调节剂胸腺肽1 GCSF 丙种球蛋白.l严格控制血糖水平 110mg/dll持续血液净化（CBP）l维护肠屏障功能病灶引流l病灶引流是调控外科感染引起的免疫功能紊乱的首要措施l腹膜含有大量单核细胞产生免疫反应l抗菌药物不能替代引流l引流应充分、有效：多切口引流腹腔引流负压引流敞开腹腔双套负压引流管 单腔负压引流营养支持l营养支持的作用供给细胞、组织需要的能量与营养为免疫机能提供底物与能量l肠内营养优于肠外营养肠屏障功能(Gut barrier function)l粘膜屏障 (mucosal
8、barrier)l免疫屏障 (immune barrier)l生物屏障 (biological barrier)肠内营养的优点保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障肠道粘膜的营养肠道粘膜的营养u动脉血液供应（30%）u腔内营养物质供应（70%）腔内营养u组织特异性营养因子 Gln & Diet fiber特殊营养物的作用特殊营养物的作用免疫营养制剂(immune nutrition)一般营养制剂中添加：一般营养制剂中添加：谷氨酰胺谷氨酰胺中链脂肪酸中链脂肪酸中链脂肪酸中链脂肪酸精氨酸精氨酸3 3 3 3脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸核苷酸核苷酸短链脂肪酸短链脂肪酸短链脂肪酸短链脂肪酸原藉菌原藉菌( ( ( (
9、膳食纤维膳食纤维膳食纤维膳食纤维) ) ) )（益生菌）（益生菌）原藉菌(Probiotics(Probiotics益生菌) )的作用（双歧杆菌 乳酸杆菌）调整菌群失调调整菌群失调 2. 2. 防止致病菌侵入与生长防止致病菌侵入与生长 3 3、粘着致病菌、粘着致病菌 4 4、刺激粘膜屏障功能、刺激粘膜屏障功能 5 5、调整免疫功能、调整免疫功能 菌群失调菌群失调 真菌感染真菌感染胸腺肽1脓毒症病人应用胸腺肽1（1w）后免疫指标的改变（全军普外研究所2005.5） （n=25n=25） HLA-DRHLA-DR（% %）Th/TiTh/Ti使用前使用前 31.91 7.1231.91 7.120
10、.611.130.611.13使用后使用后45.2310.32*45.2310.32*1.250.211.250.21胸腺肽胸腺肽 a1a1对患者血清炎性因子的影响对患者血清炎性因子的影响(2007-5)(2007-5)项目项目TNF-a（ng/l）IL-6（pg/ml）IL-10（pg/ml）对照组对照组T0T022.2110.8431.6712.9729.759.27T4T473.7826.50*57.7516.01*48.6112.22*T7T7114.7919.75*95.109.82*13.652.54*用药组用药组T0T018.158.7139.6915.6937.849.72T4
11、T443.4516.03*46.5715.28*40.9816.53*T7T794.7832.75*79.1119.31*44.6921.85*注：T4、T7分别与T0比较*P0.05胸腺肽胸腺肽a1a1对患者对患者T T细胞亚群和细胞亚群和NKNK细胞的影响（细胞的影响（2007-52007-5）项目项目CD3（）（）CD4（）（）CD4/CD8NK（）（）对照组对照组T0T062.8418.9837.4012.841.891.5116.437.98T4T468.1811.56#39.0310.08#1.891.37 #13.779.80#T7T767.767.85#39.0211.21#1
12、.871.41#13.338.30#用药组用药组T0T067.378.6939.4310.271.581.1516.437.98T4T473.528.55*44.439.22*2.191.20*22.5312.25*T7T771.679.0139.3310.651.681.9225.5812.79*注：T4与T0比较*P0.05高血糖的危害高血糖的危害低热卡2025kcal/kg.d 2w 或1500kcal/d用胰岛素控制血糖在正常范围加强胰岛素治疗：控制血糖150mg/dl相较並无上述作用胰岛素有抑炎的作用：可降低细胞内NF-kB，这与TNF，IL-1，IL-6，IL-8，COX2的产生有关谢谢 谢谢 ! !
