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1、一、一、训练内容及内容及时间分配（共分配（共3学学时） oLF01036U腰椎穿刺腰椎穿刺训练模型模型 2分分钟o结合模型合模型讲授腰椎穿刺授腰椎穿刺术的适的适应症、禁忌症、症、禁忌症、穿刺点、准穿刺点、准备工作工作 8分分钟o老老师演示腰椎穿刺演示腰椎穿刺术操作步操作步骤 25分分钟o以提以提问方式方式讲授其授其临床意床意义、注意事、注意事项 5分分钟o同学分同学分组训练，2人一人一组，一人，一人为术者、一者、一人人为助手；老助手；老师现场纠正正错误地方；同地方；同时反反复播放腰椎穿刺复播放腰椎穿刺术光光盘 110分分钟 二、准二、准备工作工作（一）适（一）适应症症o临床床怀疑中枢神疑中枢神
2、经系系统感染者感染者o临床床怀疑蛛网膜下腔出血而疑蛛网膜下腔出血而头颅CT正常者；正常者；蛛网膜下腔出血患者需行蛛网膜下腔出血患者需行脑脊液置脊液置换者者o临床床怀疑中枢神疑中枢神经系系统血管炎、脱髓鞘疾病者血管炎、脱髓鞘疾病者o临床床怀疑炎症性脱髓鞘性多疑炎症性脱髓鞘性多发性神性神经病者病者 o临床床怀疑脊髓病疑脊髓病变者者o临床床怀疑中枢神疑中枢神经系系统肿瘤性疾病者，瘤性疾病者，如如脑膜癌病膜癌病o临床床怀疑疑颅内内压异常者异常者o脊髓造影脊髓造影o鞘内鞘内药物治物治疗 （二）禁忌症（二）禁忌症o颅高高压有明有明显的的视乳乳头水水肿或有或有脑疝先疝先兆者、兆者、怀疑后疑后颅窝肿瘤者瘤者o
3、穿刺部位或附近有化穿刺部位或附近有化脓性感染灶或脊椎性感染灶或脊椎结核者核者 o血液系血液系统疾病有出血疾病有出血倾向者、血小板明向者、血小板明显减少或使用肝素等减少或使用肝素等药物物进行抗凝治行抗凝治疗者者o休克，衰竭或休克，衰竭或濒危状危状态的患者的患者o开放性开放性颅脑损伤术前前 （三）操作前准（三）操作前准备工作工作o操作者清操作者清洁洗手，衣帽整洗手，衣帽整齐，戴口罩，戴口罩o器械准器械准备：腰椎穿刺包及：腰椎穿刺包及测压管，无菌手套管，无菌手套 治治疗盘（络合碘合碘，棉，棉签，胶布，胶布，2利多卡因）利多卡因）等等o模型准模型准备：检查腰椎穿刺模型是否能正腰椎穿刺模型是否能正常使用
4、常使用 o实际操作中完成必要的医操作中完成必要的医疗谈话、签字程序字程序o实际操作中向患者操作中向患者说明穿刺的目的，消除明穿刺的目的，消除顾虑及精神及精神紧张，穿刺前嘱其排空小便，穿刺前嘱其排空小便o实际操作中操作中对有有药物物过敏史患者，需先做麻敏史患者，需先做麻醉醉药皮肤皮肤过敏敏试验o实际操作中患者如有躁操作中患者如有躁动不安不能配合者，不安不能配合者，术前前应给予予镇静静剂三、操作步三、操作步骤o体位：将模型按穿刺所需位置放置于体位：将模型按穿刺所需位置放置于训练操作台上；操作台上； 临床床实际操作中，患者以左操作中，患者以左侧卧于卧于检查床上，背床上，背 部与床面垂直并靠近床沿，部
5、与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手向前胸屈曲，双手 抱膝抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形腹部，使躯干呈弓形 o体位：或由助手立于体位：或由助手立于术者者对面，用一手挽住患者面，用一手挽住患者头部，部， 另一手挽住其双下肢另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱并用力抱紧，使脊，使脊 柱尽量后凸以增柱尽量后凸以增宽椎椎间隙，便于隙，便于进针 o穿刺点：一般穿刺点：一般选择第第34腰椎腰椎间隙隙为穿刺点，穿刺点， 即两即两侧髂后上棘后上棘连线与后正中与后正中线的交的交 会会处，有，有时也可在也可在L4/5、L5/S1椎椎间 隙隙进行行 o消毒：用消毒：用络合碘常合碘常规消毒皮肤消毒皮肤2-3遍，以穿遍，以
6、穿 刺点刺点为中心由内向外消毒，直中心由内向外消毒，直经约 15厘米，且第二遍范厘米，且第二遍范围小于第一遍小于第一遍o铺巾及麻醉：巾及麻醉：术者戴无菌手套，者戴无菌手套，铺盖无菌洞盖无菌洞 巾，以巾，以2%利多卡因自皮肤至利多卡因自皮肤至 椎椎间韧带作局部浸作局部浸润麻醉麻醉 o穿刺：穿刺： 术者以左手食指、中指固者以左手食指、中指固定穿刺部位皮肤，以右手定穿刺部位皮肤，以右手食指、中指和大拇指固定食指、中指和大拇指固定穿刺穿刺针前端从椎前端从椎间隙之隙之间，呈垂直或呈垂直或针尖斜面稍斜向尖斜面稍斜向头侧方向方向缓慢刺入，当慢刺入，当针头穿穿过韧带与硬脊膜与硬脊膜进入入蛛网膜下腔蛛网膜下腔时
7、，可有落空，可有落空感（成人感（成人进针深度深度约46cm，儿童，儿童24cm），），缓慢拔出慢拔出针芯，芯，见无色透明无色透明液体流出表明穿刺成功液体流出表明穿刺成功o测压：当：当见到无色透明液体即将流出到无色透明液体即将流出时，立即接上，立即接上测压 管，（管，（临床床实际操作中，嘱患者或由助手帮助操作中，嘱患者或由助手帮助 将患者双下肢将患者双下肢缓慢伸直放松），慢伸直放松），测试并并记录脑脊脊 液的液的压力，此力，此为初初压o脑脊液脊液标本收集：本收集： 用无菌用无菌试管留取管留取脑脊液，脊液，根据需要做相根据需要做相应化化验。通常第一管不用于通常第一管不用于脑脊脊液常液常规检查和和细
8、胞学胞学检查。颅内内压增高增高时放液放液速度宜慢且不宜速度宜慢且不宜过多，多，23ml即可即可o留取留取脑脊液后再接脊液后再接测压管管测压，此，此为终压o术毕将将针芯插入，再一并拔出穿刺芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点，穿刺点络合碘合碘消毒，覆盖无菌消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定布，胶布固定o穿刺穿刺术后需向患者交待去枕平卧后需向患者交待去枕平卧68小小时，并嘱其多，并嘱其多饮水以免引起水以免引起头痛等不良反痛等不良反应o临床床实际操作操作过程中需反复程中需反复询问患者有无不适，患者有无不适，观察患者反察患者反应o术后避免打湿敷料，如有不适及后避免打湿敷料，如有不适及时通知医通知医师o整理穿刺包
9、，清整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的放于不同的污物桶内物桶内o穿刺物及穿刺物及时标记、送、送检、处理理o及及时完善操作完善操作记录书写写四、注意事四、注意事项 模模拟训练所操作所操作对象象为模型，模型，临床床实践中践中给患者行腰椎穿刺患者行腰椎穿刺时，应该特特别注意以下几点：注意以下几点： o严格无菌操作，避免蛛网膜下腔感染格无菌操作，避免蛛网膜下腔感染o怀疑疑颅内内压增高需行腰穿明确增高需行腰穿明确诊断者，断者，应备20%甘露醇于床旁；甘露醇于床旁；术中一旦中一旦发现颅内内压增增高者，高者，应首先加首先加压静滴甘露醇，降低静滴甘露醇，降
10、低颅内内压，再留取再留取脑脊液脊液标本本进行相行相应检查，以防，以防诱发脑疝疝o穿刺穿刺针进入椎入椎间隙后，如遇到阻力不可隙后，如遇到阻力不可强行行进针，需将，需将针尖退至皮下，再尖退至皮下，再调整整进针方向重新方向重新进针o腰穿失腰穿失败的主要原因通常是病人的体位没的主要原因通常是病人的体位没有有摆好，病人最好以左膝胸位好，病人最好以左膝胸位侧卧于硬板卧于硬板床上，以使椎床上，以使椎间隙暴露充分隙暴露充分o流出含血流出含血脑脊液脊液时，必，必须区分是因穿刺区分是因穿刺损伤出血出血还是是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血），可用出血），可用连续三支三支试管收集管收集
11、脑脊液，蛛脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺刺损伤出血出血则各管各管颜色依次色依次变淡淡 o鞘内注鞘内注药时，应先放出等量先放出等量脑脊液，然后再脊液，然后再给予等量容予等量容积的的药物，以注射器物，以注射器边推推药边回回抽，用抽，用脑脊液不断稀脊液不断稀释药物物浓度，且注度，且注药过程需程需缓慢，通常在慢，通常在10分分钟以上以上o压腹腹试验： 如要如要检查穿刺穿刺针是否在是否在脊髓蛛网膜下腔内，可脊髓蛛网膜下腔内，可采用采用压腹腹试验。令助手。令助手用手掌深用手掌深压模模拟人腹部，人腹部，脑脊液脊液压力迅速上升，力迅速上升，解除解除压迫后
12、，迫后，压力迅速力迅速下降，下降，说明穿刺明穿刺针头确确实在椎管内在椎管内 o压颈试验： 如要如要检查椎管内是否存在梗阻，可行椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎氏（奎氏试验）。）。压颈试验前前应先做先做压腹腹试验。令助手用手指。令助手用手指压迫一迫一侧颈静脉静脉1015秒后放松，然后再秒后放松，然后再压另一另一侧，最后同最后同时按按压双双侧颈静脉静脉o压颈试验：o如如脑脊液脊液压力迅速上升力迅速上升100200 mmH2O以上，解除以上，解除压颈后又迅速下降至初后又迅速下降至初压水平，表示蛛网膜下腔通水平，表示蛛网膜下腔通畅o如在穿刺部位以上有椎管梗阻，如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力
13、不上升力不上升（完全梗阻），或上升、下降（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），称慢（部分梗阻），称为压颈试验阳性阳性o如如压迫一迫一侧颈静脉，静脉，脑脊液脊液压力不上升，但力不上升，但压迫迫对侧上升正常，提示梗阻上升正常，提示梗阻侧的横的横窦闭塞塞o如有如有颅内内压增高或增高或怀疑后疑后颅窝肿瘤者，禁行瘤者，禁行压颈试验 五、五、临床意床意义o诊断性穿刺：断性穿刺：测定定脑脊液脊液压力；力；检查脑脊脊液的成分液的成分变化；注入造影化；注入造影剂或空气，分或空气，分别进行脊髓造影以行脊髓造影以观察脊髓腔的情况，或蛛察脊髓腔的情况，或蛛网膜下腔及网膜下腔及脑室系室系统的情况的情况o治治疗性穿刺：注入性穿刺：注入药物，或放出炎性物，或放出炎性脑脊脊液或血性液或血性脑脊液，如脊液，如结核性核性脑膜炎和蛛网膜炎和蛛网膜下腔出血等膜下腔出血等六、六、课堂提堂提问或或课后思考后思考题o腰椎穿刺腰椎穿刺术的适的适应症和禁忌症有哪些？症和禁忌症有哪些？o腰椎穿刺不成功的原因有哪些？如何腰椎穿刺不成功的原因有哪些？如何处理理？o什么是什么是压颈试验？它的？它的临床意床意义是什么？是什么？o腰椎穿刺腰椎穿刺时流出血性流出血性脑脊液脊液时可能的原因可能的原因有哪些？如何判断与有哪些？如何判断与处理？理？谢 谢！
