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1、病 例分析1病例讨论课我们把它叫做我们把它叫做CPBLCPBL( Case and Problem-Based Learning)( Case and Problem-Based Learning)2为什么现在要开？为什么现在要开？ 我们病生的考试题，包括期末考试或考研我们病生的考试题，包括期末考试或考研的试题，一般都会出一个病例给大家分析，的试题，一般都会出一个病例给大家分析，结果我们发现，许多同学不知道如何下手，结果我们发现，许多同学不知道如何下手，如何回答，基本上没有掌握怎样分析一个如何回答，基本上没有掌握怎样分析一个病例的基本思路和方法，或者思路狭窄，病例的基本思路和方法，或者思路狭窄
2、，不全面，不能将病理生理所学的知识融会不全面，不能将病理生理所学的知识融会贯通，进行综合分析，灵活运用。这对我贯通，进行综合分析，灵活运用。这对我们将来学临床课，做医生是极为不利的。们将来学临床课，做医生是极为不利的。这也许是我们教学过程中的一个薄弱环节，这也许是我们教学过程中的一个薄弱环节，所以我们要给大家补上。所以我们要给大家补上。 3我们想通过我们想通过CPBLCPBL教学，既发挥老师在课堂教学，既发挥老师在课堂上的主导作用，同时也要充分发挥同学们上的主导作用，同时也要充分发挥同学们学习的主体作用，真正实现学习的主体作用，真正实现“学教并重学教并重”的目的。的目的。 4我们的基本目标：就
3、是要在上完病理生理理论课后，通过病就是要在上完病理生理理论课后，通过病例讨论和同学们共同回忆复习所学的知识，例讨论和同学们共同回忆复习所学的知识，使同学们能将所有的基本病理过程和器官使同学们能将所有的基本病理过程和器官系统病理过程的有关知识，融会贯通地分系统病理过程的有关知识，融会贯通地分析思考，初步感受一下临床查房和会诊的析思考，初步感受一下临床查房和会诊的气氛。气氛。5怎样开好这一堂课？ 同学们多动脑筋 老师一起共同努力 6 我们的思路和安排：我们的思路和安排： 7一、首先由教师给大家讲一讲分析一个病一、首先由教师给大家讲一讲分析一个病例的基本思路，引导同学们分析例的基本思路，引导同学们分
4、析1 1个病例，个病例，教会大家分析病例的基本方法。教会大家分析病例的基本方法。8二、我们的实验指导上有临床病例，我想同学们二、我们的实验指导上有临床病例，我想同学们已经作好了准备。下面再给大家已经作好了准备。下面再给大家20 min20 min时间，相时间，相互沟通、讨论总结一下，分别由每组主持分析讨互沟通、讨论总结一下，分别由每组主持分析讨论一个病例（选出一个代表上台为主发言，其他论一个病例（选出一个代表上台为主发言，其他同学可以补充），而其他组的同学交叉提问辩论。同学可以补充），而其他组的同学交叉提问辩论。也就是说，我们用辩论赛的方法，一组主讲、另也就是说，我们用辩论赛的方法，一组主讲、
5、另一组同学作为辩方，对主讲病例组的观点提问或一组同学作为辩方，对主讲病例组的观点提问或质疑或辩论。当然，其他组的同学也可提问辩论。质疑或辩论。当然，其他组的同学也可提问辩论。这样的病例讨论方法，使我们每组同学都有确定这样的病例讨论方法，使我们每组同学都有确定的任务要完成，每个同学都要分析思考，我们的的任务要完成，每个同学都要分析思考，我们的讨论课才会活跃、有生气。讨论课才会活跃、有生气。9三、每讨论完一个病例后，由老师小结这三、每讨论完一个病例后，由老师小结这个病例，供同学们参考对照。个病例，供同学们参考对照。10拿到一个病例，怎样分析？拿到一个病例，怎样分析？我们应着重关注以下几个方面：我们
6、应着重关注以下几个方面： 病人的主诉症状病人的主诉症状 体征和实验室检查结果体征和实验室检查结果 病史病史 将症状、体征、病史与所学病理生将症状、体征、病史与所学病理生 理学知识结合起来分析理学知识结合起来分析 11这么讲，还是比较抽象，下面我们来具体这么讲，还是比较抽象，下面我们来具体分析一个病例。分析一个病例。 16病人男性，病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、年，心悸、气急、浮肿浮肿2年，年，10天来因天来因“受凉受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温痰而住院。体格检查：体温37.8，脉搏，脉搏104次次/
7、min，呼吸，呼吸32次次/min，血压，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率突下可见搏动，范围较弥散。心率
8、104次次/min,律整，未闻及律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下，剑突下5cm，质中，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。水肿。实验室检查：白细胞实验室检查：白细胞11109/L（正常（正常4000-10000/mm3）中）中性粒细胞性粒细胞0.83（正常（正常0.70），淋巴细胞），淋巴细胞0.17。pH 7.31，PaO2 6.7kPa(52mmHg)，PaCO2 8.6kPa（64.8mmHg），），BE 2.8mmol/L。胸部。胸部X线片：两肺透亮度增加，
9、纹理增线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：（正常值：15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。），心影大小正常。心电图：右心室肥大。17病人的主诉症状病人的主诉症状 体征和实验室检查结果体征和实验室检查结果 病史病史 将症状、体征、病史与所学病理生理学知将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析识结合起来分析 18病人的主诉症状病人的主诉症状 体征和实验室检查结果体征和实验室检查结果 病史病史 将症状、体征、病史与所学病理生理学知将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析识结合起来分析 19病人男性，
10、病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、年，心悸、气急、浮肿浮肿2年，年，10天来因天来因“受凉受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。痰而住院。体格检查：体温体格检查：体温37.8，脉搏，脉搏104次次/min，呼吸，呼吸32次次/min，血压，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两
11、肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率突下可见搏动，范围较弥散。心率104次次/min,律整，未闻及律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下，剑突下5cm，质中，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。水肿。实验室检查：白细胞实验室检查：白细胞11109/L（正常（正常4000-1
12、0000/mm3）中）中性粒细胞性粒细胞0.83（正常（正常0.70），淋巴细胞），淋巴细胞0.17。pH 7.31，PaO2 6.7kPa(52mmHg)，PaCO2 8.6kPa（64.8mmHg），），BE 2.8mmol/L。胸部。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：（正常值：15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。），心影大小正常。心电图：右心室肥大。20病人的主诉症状病人的主诉症状 体征和实验室检查结果体征和实验室检查结果 病史病史 将症状、体征、病史与所学病理生理学知
13、将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析识结合起来分析 21病人男性，病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、年，心悸、气急、浮肿浮肿2年，年，10天来因天来因“受凉受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。痰而住院。体格检查：体格检查：体温体温37.8，脉搏，脉搏104次次/min，呼吸，呼吸32次次/min，血压，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增
14、宽，两侧呼吸运动对称，叩颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率突下可见搏动，范围较弥散。心率104次次/min,律整，未闻及律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下，剑突下5cm，质中，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。
15、水肿。实验室检查：实验室检查：白细胞白细胞11109/L（正常（正常4000-10000/mm3）中）中性粒细胞性粒细胞0.83（正常（正常0.70），淋巴细胞），淋巴细胞0.17。pH 7.31，PaO2 6.7kPa(52mmHg)，PaCO2 8.6kPa（64.8mmHg），），BE 2.8mmol/L。胸部。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：（正常值：15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。），心影大小正常。心电图：右心室肥大。22病人的主诉症状病人的主诉症状 体征和实
16、验室检查结果体征和实验室检查结果 病史病史 将症状、体征、病史与所学病理生理学知将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析识结合起来分析 23病人男性，病人男性，64岁。因岁。因反复咳嗽、咯痰反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、年，心悸、气急、浮肿浮肿2年年，10天来天来因因“受凉受凉”症状加重症状加重，发热、咯黄色脓性，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温痰而住院。体格检查：体温37.8，脉搏，脉搏104次次/min，呼吸，呼吸32次次/min，血压，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，志
17、清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率突下可见搏动，范围较弥散。心率104次次/min,律整，未闻及律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下，剑突下5cm，质中，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双
18、下肢小腿以下呈凹陷性肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。水肿。实验室检查：白细胞实验室检查：白细胞11109/L（正常（正常4000-10000/mm3）中）中性粒细胞性粒细胞0.83（正常（正常0.70），淋巴细胞），淋巴细胞0.17。pH 7.31，PaO2 6.7kPa(52mmHg)，PaCO2 8.6kPa（64.8mmHg），），BE 2.8mmol/L。胸部。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：（正常值：15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。）
19、，心影大小正常。心电图：右心室肥大。24病人的主诉症状病人的主诉症状 体征和实验室检查结果体征和实验室检查结果 病史病史 将症状、体征、病史与所学病理生理学知将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析识结合起来分析 25病人男性，病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰岁。因反复咳嗽、咯痰22年，年，心悸、气急、浮心悸、气急、浮肿肿2年，年，10天来因天来因“受凉受凉”症状加重，症状加重，发热、咯黄色脓性痰发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温而住院。体格检查：体温37.8，脉搏，脉搏104次次/min，呼吸，呼吸32次次/min，血压，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。
20、慢性病容慢性病容，神志清，神志清楚，楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，两侧呼吸运动对称，叩诊两叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散下可见搏动，范围较弥散。心率。心率104次次/min,律整，未闻及病律整，未闻及病理性杂音。腹平软，理性杂音。腹平软，肝肋缘下肝肋缘
21、下3cm，剑突下，剑突下5cm，质中，肝，质中，肝颈静脉反流征阳性颈静脉反流征阳性，脾未触及。，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。肿。实验室检查：白细胞实验室检查：白细胞11109/L（正常（正常4000-10000/mm3）中性）中性粒细胞粒细胞0.83（正常（正常0.70），淋巴细胞），淋巴细胞0.17。pH 7.31，PaO2 6.7kPa(52mmHg)，PaCO2 8.6kPa（64.8mmHg），），BE 2.8mmol/L。胸部胸部X线片线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径间隙增宽，右肺下动脉干横径
22、18mm（正常值：（正常值：毛毛细血管后阻力细血管后阻力；少灌少流，灌少于流。；少灌少流，灌少于流。4止血，补充血容量止血，补充血容量(需多少补多少、及时尽早、需多少补多少、及时尽早、心肺功能允许心肺功能允许)，纠正酸中毒，合理应用血管活性，纠正酸中毒，合理应用血管活性药物药物(休克早期可用舒张血管药物、后期在充分扩休克早期可用舒张血管药物、后期在充分扩容的基础上可适当应用缩血管药物容的基础上可适当应用缩血管药物)，防治细胞损，防治细胞损伤、防治器官衰竭、支持营养等。伤、防治器官衰竭、支持营养等。36病例2：37参考答案：参考答案：38患者，女，患者，女，2929岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊
23、岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠娠8 8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg),10.64/6.65kPa(80/50mmHg),脉搏脉搏9595次次/ /分、细速；尿少。分、细速；尿少。实验室检查实验室检查( (括号内是正常值）：括号内是正常值）：Hb70g/L(110-Hb70g/L(110-150),RBC 2.7150),RBC 2.710101212/L(3.5-5.0/L(3.5-5
24、.010101212/L),/L),外周血外周血见裂体细胞；血小板见裂体细胞；血小板858510109 9/L(100-300/L(100-30010109 9/L),/L),纤维蛋白原纤维蛋白原1.78g/L(2-4g/L);1.78g/L(2-4g/L);凝血酶原时间凝血酶原时间20.920.9秒（秒（12-1412-14），），3P3P实验阳性。尿蛋白实验阳性。尿蛋白+，RBC+RBC+。4h4h后复查血小板后复查血小板757510109 9/L/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L.1.6g/L.病例3：39分析：分析： 1、患者临床诊断是什么？、患者临床诊断是什么？ 2、试分析证据
25、、发病机制、诱发因素和分、试分析证据、发病机制、诱发因素和分期。期。40病例四患者，男性，患者，男性，6363岁。风湿性心脏病史岁。风湿性心脏病史2828年。近日年。近日感冒后出现胸闷、气促、夜间不能平卧，腹胀，感冒后出现胸闷、气促、夜间不能平卧，腹胀，双下肢水肿。查体：颈静脉怒张，肝颈静脉回流双下肢水肿。查体：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。肝大，肋下三指。征阳性。肝大，肋下三指。请问：请问：1 1、患者发生了什么病理过程？请用病理生理知识、患者发生了什么病理过程？请用病理生理知识解释其临床表现？解释其临床表现？2 2、试述该患者的发病原因及机制？、试述该患者的发病原因及机制？41参考答案：
26、参考答案：1 1、发生了心力衰竭，处于心功能不全的失代偿期。肺水、发生了心力衰竭，处于心功能不全的失代偿期。肺水肿、肺淤血致湿性啰音、呼吸困难，体循环淤血致颈静脉肿、肺淤血致湿性啰音、呼吸困难，体循环淤血致颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝淤血肿大。二尖瓣狭窄致怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝淤血肿大。二尖瓣狭窄致隆隆样杂音。心性水肿致腹胀、双下肢水肿。隆隆样杂音。心性水肿致腹胀、双下肢水肿。2 2、风湿性心瓣膜病、风湿性心瓣膜病- -二尖瓣狭窄所致。二尖瓣狭窄时，舒二尖瓣狭窄所致。二尖瓣狭窄时，舒张期左心房血液不能有效流入左心室，因此左心房代偿性张期左心房血液不能有效流入左心室，因此左心房代偿性
27、肥大，血液在加压情况下快速通过狭窄的瓣膜口，产生涡肥大，血液在加压情况下快速通过狭窄的瓣膜口，产生涡流和震动，出现舒张期隆隆样杂音。失代偿后，左心房内流和震动，出现舒张期隆隆样杂音。失代偿后，左心房内血液淤积，内压增高，肺静脉回流受阻致肺淤血、肺水肿。血液淤积，内压增高，肺静脉回流受阻致肺淤血、肺水肿。继而出现肺动脉收缩致肺动脉高压，右心代偿性肥大，失继而出现肺动脉收缩致肺动脉高压，右心代偿性肥大，失代偿后出现右心室扩张，三尖瓣相对关闭不全，最终右心代偿后出现右心室扩张，三尖瓣相对关闭不全，最终右心衰竭出现体循环淤血。衰竭出现体循环淤血。42 学教并重学教并重 融会贯通融会贯通 分析思考分析思考 成为一个有头脑成为一个有头脑的医生！的医生！43
