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1、烧伤后多器官功能不全综合征医学烧伤后多器官功能不全综合征一、概念一、概念 1969Skilman器官功能衰竭器官功能衰竭1971Tilney序惯性系统衰竭序惯性系统衰竭1975Baue命名命名MSOF1993ACCP和和SCCM更名为更名为MODS(MultipleOrganDysfunctionSyndrome)医学烧伤后多器官功能不全综合征MODS的定义急性疾病或损害后出现两个以上器官功能障碍，机体的内环境稳定必须依赖临床的干预才能维持稳定的综合征。医学烧伤后多器官功能不全综合征MODS概念上需强调1原发损害为急性，继发受损器官为远隔部位2致病与发生MODS间隔24小时3受损器官原来功能正
2、常，为可逆性4各器官功能障碍的严量程度不一致医学烧伤后多器官功能不全综合征二、病因：二、病因：烧伤创面烧伤创面脓毒症脓毒症休克和再灌注损伤休克和再灌注损伤肠道粘膜屏障损害肠道粘膜屏障损害大手术医学烧伤后多器官功能不全综合征三、三、发病机理病机理内毒素假内毒素假说缺血再灌注缺血再灌注损伤假假说高代高代谢假假说炎症失控学炎症失控学说医学烧伤后多器官功能不全综合征发病机理病机理刺激物刺激物-效效应细胞胞-介介质-靶靶细胞胞-效效应毒素毒素巨噬巨噬细胞胞OFR缺氧缺氧中性粒中性粒细胞胞脂脂质介介质C3a内皮内皮细胞胞炎症介炎症介质C5a(TNF,ILs)医学烧伤后多器官功能不全综合征全身炎症反应综合征
3、SystemicinflammatoryResponseSyndrome,SIRSSystemicinflammatoryResponseSyndrome,SIRSSIRS的的诊断断标准准:具具备以下二以下二项以上以上1.体温38或90/min3.呼吸20/min，或PaCO212000/mm3，或10%。医学烧伤后多器官功能不全综合征CompensatoryAnti-inflammatoryReponseSyndrone,CARSl代偿性抗炎症反应综合征lBone(1996)lIL-4,IL-10,IL-13医学烧伤后多器官功能不全综合征SIRSCARS医学烧伤后多器官功能不全综合征炎症反炎
4、症反应的效的效应低血低血压和氧利用障碍和氧利用障碍心肌抑制心肌抑制内皮内皮细胞炎症和血管通透性增加胞炎症和血管通透性增加血液高凝，微血栓形成血液高凝，微血栓形成超高代超高代谢，蛋白，蛋白营养不良养不良医学烧伤后多器官功能不全综合征炎症失控的原因：炎症失控的原因：二次打二次打击双相双相预激激医学烧伤后多器官功能不全综合征原始病因原始病因MODS发病机理二次打击SIRSCARS全身炎症反全身炎症反应（感染）（感染）SepsisMODS失失控控炎炎症症反反应MOF局部炎症反应局部炎症反应首次打击首次打击(休克、创伤、烧伤）MOF医学烧伤后多器官功能不全综合征三、诊断l原发病和诱因lSIRSl器官功能
5、不全医学烧伤后多器官功能不全综合征呼吸功能障碍lALI诊断断标准：准：1急性起病急性起病2血气：血气：PaO2/FiO2300mmHg,无无论是否使用是否使用PEEP3正位胸片正位胸片见双双侧肺浸肺浸润4肺楔肺楔压18mmHg,无左心房无左心房压力升高力升高医学烧伤后多器官功能不全综合征呼吸功能障碍lARDSAcute(Adult)RespiratoryDistressSyndromel诊断标准：ALI+PaO2/FiO225次次min）低氧血症（低氧血症（PaO2:6070mmHg）低碳酸血症低碳酸血症肺部听肺部听诊无湿无湿罗音，音，X线一般未一般未见异常。异常。医学烧伤后多器官功能不全综合
6、征第二期：（呼吸窘迫期）第二期：（呼吸窘迫期）l呼吸窘迫呼吸窘迫，呼吸，呼吸30次次minl肺部体征及肺部体征及X线胸片未胸片未见明明显改改变lPaO2在在5060mmHg，PaCO2为30mmHg。l吸入氧吸入氧浓度度FiO2为1.0时，PaO2247mmHglA-aDO2与与QsQt增加，肺分流率达增加，肺分流率达1020医学烧伤后多器官功能不全综合征第三期：呼吸衰竭期第三期：呼吸衰竭期l呼吸窘迫呼吸窘迫严重，重，频率率35次次min，紫紫绀l肺肺动脉脉压升高，散在湿升高，散在湿罗音音l广泛的斑片状或絮状阴影广泛的斑片状或絮状阴影l低氧血症低氧血症严重（重（PaO2在在4050mmHg）l
7、高碳酸血症（高碳酸血症（PaCO2大于大于40mmHg）l肺分流率上升至肺分流率上升至2125医学烧伤后多器官功能不全综合征第四期：（第四期：（临终前期）前期）l呼吸极度窘迫，不呼吸极度窘迫，不规则，紫，紫绀加重加重l皮肤呈斑点状，休克，昏迷皮肤呈斑点状，休克，昏迷l缺氧和代酸加重，乳酸升高（缺氧和代酸加重，乳酸升高（5mML）l弥散的湿弥散的湿罗音，心肌收音，心肌收缩无力无力l肺斑肺斑块状阴影状阴影,pH720lPaO240mmHg,PaCO250mmHgl肺分流率超肺分流率超过25医学烧伤后多器官功能不全综合征肾功能不全l诊断标准：l血尿素氮14.3mmol/L(40mg/dl)l肌酐35
8、3.6mol/L(4mg/dl)l尿比重低1.010，尿pH上升，l尿量500ml/d，l但非少尿量可大于l000m1d医学烧伤后多器官功能不全综合征肝功能衰竭诊断标准：血胆红素34.2mol/L(2mg/dl)，ALT(SGP)或AST(SGOT)为正常2倍，白蛋白25gL。医学烧伤后多器官功能不全综合征消化器官功能不全l诊断标准：l应激性溃疡出血l24小时需输血400m1以上l腹胀、肠蠕动减弱或麻痹医学烧伤后多器官功能不全综合征心血管功能衰竭诊断标准：l血压下降平均动脉压6.6kPa(50mmHg)需用血管活性药维持（48小时）l心搏量减少心脏指数(CL)2.5min.m2，医学烧伤后多器
9、官功能不全综合征其它脏器功能不全l脑:意意识障碍障碍l血液血液:血小板血小板5万万mm3,DIC医学烧伤后多器官功能不全综合征四、治四、治疗l病因治病因治疗lSIRS和抗炎症介和抗炎症介质治治疗l抗感染和内毒素治抗感染和内毒素治疗l重要重要脏器功能器功能维护l血液血液净化治化治疗l营养支持、免疫养支持、免疫调理理医学烧伤后多器官功能不全综合征病因治疗l原发病治疗l防止第二次打击抗休克、早期切痂、抗感染、清除炎症病灶、骨折早期固定医学烧伤后多器官功能不全综合征抗炎症反应治疗l抗TNF抗体、l可溶性TNF受体、lTNF受体Fc段嵌合蛋白l可溶性IL-1受体拮抗剂(IL-1Rs）l可溶性IL-1受体
10、(IL-1sR)l拮抗OFR,NO,PAF医学烧伤后多器官功能不全综合征ARDS治疗1呼吸支持，改善肺呼吸支持，改善肺换气功能：气功能：尽早机械通气，必尽早机械通气，必须采用采用PEEP吸吸纯氧不能氧不能纠正低氧血症正低氧血症医学烧伤后多器官功能不全综合征机械通气肺保护性通气策略l潮气量：6ml/kgl吸气平台压力30cmH2Ol允许高碳酸血症（70mmHg)lPEEP1015cmH2O医学烧伤后多器官功能不全综合征ARDS治疗2.肺水肺水肿治治疗：l出入量出入量轻度度负平衡平衡（-5001000ml）l输入白蛋白，使用利尿入白蛋白，使用利尿剂医学烧伤后多器官功能不全综合征ARDS治疗l3解除
11、支气管解除支气管痉挛：解：解痉l4改善心功能：改善心功能：强心利尿心利尿l5减低肺减低肺动脉脉压：静脉注射静脉注射硝普硝普纳l吸入一氧化氮吸入一氧化氮（NO，4080ppm）医学烧伤后多器官功能不全综合征ARDS治疗l6糖皮糖皮质激素：激素：早用、足量、短程早用、足量、短程l7增加肺表面活性物增加肺表面活性物质活性：活性：沐舒坦，增加沐舒坦，增加II细胞功能胞功能l8.俯卧位通气俯卧位通气医学烧伤后多器官功能不全综合征沐舒坦的作用l溶解粘液l刺激肺泡II型上皮细胞合成、分泌内源性肺表面活性物质l抑制炎症介质、抗氧化l松驰气管平滑肌医学烧伤后多器官功能不全综合征沐舒坦的用法l静脉：130mg/k
12、g/天,分24次l口服：l超声雾化吸入：15mg，3次天医学烧伤后多器官功能不全综合征ARDS呼吸治疗方案l肺保护性通气l俯卧位通气l脱水治疗l吸入NO医学烧伤后多器官功能不全综合征抗感染和内毒素治疗医学烧伤后多器官功能不全综合征LPS的损伤机理LPS反反应细胞胞细胞介胞介质机体效机体效应医学烧伤后多器官功能不全综合征内内 毒毒 素素 结结 构构O特异链（易变）特异链（易变） 核心多糖核心多糖类脂类脂A医学烧伤后多器官功能不全综合征内毒素受体lCD14lToll样受体(TLRs)l清道夫受体lCD11/CD18医学烧伤后多器官功能不全综合征CD14lmCD14（膜表面膜表面CD14，受体）受体
13、）lsCD14（可溶性可溶性CD14）医学烧伤后多器官功能不全综合征LPSLPS信号信号传导LBP+信号信号传递(NF-kB)LPS基因基因转录细胞因子胞因子(TNF,IL-1,IL-6)CD14TLRsSRCD11/CD18医学烧伤后多器官功能不全综合征LPSLPS治治疗措施措施一、降低一、降低LPS水平水平二、阻断二、阻断CD14受体受体三、拮抗三、拮抗细胞因子胞因子医学烧伤后多器官功能不全综合征一、阻断或减少一、阻断或减少LPSLPS产生生l抗抗LPS抗体抗体l细胞内天然抗菌蛋白胞内天然抗菌蛋白l血循血循环内蛋白内蛋白l抗生素抗生素选择医学烧伤后多器官功能不全综合征1.抗LPS抗体治疗l
14、抗抗类脂脂A单抗抗(HA-1A、E5)l抗核心抗体抗核心抗体(J5)医学烧伤后多器官功能不全综合征2. 2.细胞内天然抗菌蛋白胞内天然抗菌蛋白杀菌通透性蛋白菌通透性蛋白(BPI)来源：人中性粒来源：人中性粒细胞胞结构：构：类似似LPS作用：中和作用：中和LPS阻止阻止TNF释放放机理：与机理：与类脂脂A结合合医学烧伤后多器官功能不全综合征3.血循环内蛋白高密度脂蛋白高密度脂蛋白(HDL)HDL与与LPS,LBP结合合医学烧伤后多器官功能不全综合征4. 4.抗生素的抗生素的选择1按细菌对抗生素的敏感性2抗菌作用包括G+和G-菌3考虑LPS释放量医学烧伤后多器官功能不全综合征烧伤常常见细菌菌G+球
15、菌（MRSA等）G-杆菌铜绿假单胞菌肠杆菌科（大肠杆菌，克雷白菌，枸橼酸杆菌、沙雷氏菌、阴沟杆菌、变形杆菌）不动杆菌（鲍曼氏不动杆菌）医学烧伤后多器官功能不全综合征G G- -杆菌的耐杆菌的耐药性性lESBLs（-内酰胺酶抑制剂有效）lAmpC（-内酰胺酶抑制剂无效）泰能对产酶菌均有效医学烧伤后多器官功能不全综合征4. 4.抗生素的抗生素的选择l多粘菌素多粘菌素Bl泰能泰能l氨基糖苷氨基糖苷类l头孢类医学烧伤后多器官功能不全综合征多粘菌素多粘菌素B B优点：中和点：中和LPS耐耐药率低率低机理：与机理：与类脂脂A结合合缺点：副作用缺点：副作用较大大医学烧伤后多器官功能不全综合征细菌细胞PBPs
16、 参予细菌细胞壁的合成细胞膜细胞壁细胞浆细胞浆PBPPBP3PBPPBP4PBP512细菌细胞壁的合成有赖于PBP(青霉素结合蛋白)的存在5医学烧伤后多器官功能不全综合征抗生素影响抗生素影响LPSLPS释放的机理放的机理抗生素抗生素PBP细菌菌变化化泰能泰能PBP1和和2球球状状第第3代代头孢PBP3细丝状状氨曲南氨曲南PBP3细丝状状医学烧伤后多器官功能不全综合征二、阻断二、阻断LPSLPS对MM刺激刺激阻断阻断CD14受体受体l抗抗CD14抗体抗体lIL-4,IL-10,IL-13处理理医学烧伤后多器官功能不全综合征阻断TLRs受体l阻断LPS信号传递l可减少炎症介质产生医学烧伤后多器官功
17、能不全综合征三、拮抗炎症因子三、拮抗炎症因子l抗抗TNF抗体抗体l可溶性可溶性TNF受体受体l抗抗IL-1抗体抗体医学烧伤后多器官功能不全综合征持续血液净化（CBP)l血液透析(HD)l血液滤过(HF)l血液透析滤过(HDF)l血液灌流(HP)l血液置换(PE)l持持续血液血液滤过(CHF)l持持续血液透析血液透析滤过(CHDF)医学烧伤后多器官功能不全综合征血液净化治疗目的l清除肌酐、尿素氮等代谢产物l降低体温l减轻水肿l纠正酸中毒医学烧伤后多器官功能不全综合征血液净化治疗目的吸附/滤过作用：l清除炎症因子l内毒素吸附（多粘菌素B)医学烧伤后多器官功能不全综合征Thankyou医学烧伤后多器官功能不全综合征医学烧伤后多器官功能不全综合征
