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1、抗栓治疗出血并发症抗栓治疗出血并发症防治进展防治进展北京大学第一医院北京大学第一医院刘梅林刘梅林版权归原作者所有晋升网整理推荐抗栓治疗策略抗栓治疗策略-平衡平衡抗栓抗栓抗栓抗栓治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略ESC指南中出血分级标准指南中出血分级标准TIMITIMI出血分级标准出血分级标准出血分级标准出血分级标准 大出血大出血大出血大出血颅内出血或颅内出血或颅内出血或颅内出血或临床可见出血临床可见出血临床可见出血临床可见出血( (包括影像学包括影像学包括影像学包括影像学) )，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降 5g/dL5g/dL 小出血小出血小出
2、血小出血临床可见出血临床可见出血临床可见出血临床可见出血( (包括影像学包括影像学包括影像学包括影像学) )，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降3-3-5g/dL5g/dL 轻微出血轻微出血轻微出血轻微出血临床可见出血临床可见出血临床可见出血临床可见出血( (包括影像学包括影像学包括影像学包括影像学) )，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降 3g/dL3g/dLGUSTOGUSTO出血分级标准出血分级标准出血分级标准出血分级标准 严重或威胁严重或威胁严重或威胁严重或威胁 生命的出血生命的出血生命的出血生命的
3、出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血 中度出血中度出血中度出血中度出血需要输血，但不导致血流动力学受损的出血需要输血，但不导致血流动力学受损的出血需要输血，但不导致血流动力学受损的出血需要输血，但不导致血流动力学受损的出血 轻微出血轻微出血轻微出血轻微出血不符合严重和中度出血标准的出血不符合严重和中度出血标准的出血不符合严重和中度出血标准的出血不符合严重和中度出血标准的出血2007 ESC Guidelines for the 2007 ESC Guidelines
4、for the MangementMangement of NSTE-ACS of NSTE-ACS各大临床研究大出血发生率各大临床研究大出血发生率患者比例患者比例患者比例患者比例(%)(%)Rao SV, et al. European Heart Journal 2007;28:1193-1204GRACEGRACE（GlobalGlobal Registry of Acute Coronary Events Registry of Acute Coronary Events ) )：大出血事件显著增加大出血事件显著增加大出血事件显著增加大出血事件显著增加ACSACS患者死亡率患者死亡率患
5、者死亡率患者死亡率院院院院内内内内死死死死亡亡亡亡患患患患者者者者比比比比例例例例 ( (%) )*p0.001全部全部全部全部ACSACS不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛NSTEMINSTEMISTEMISTEMI*Moscucci M et, et al.et al. Eur Heart J 2003;24:1815-1823N=24045出血事件显著增加患者出血事件显著增加患者30天死亡风险天死亡风险(OASIS (OASIS 注册注册注册注册/OASIS-2/OASIS-2及及及及CURE)CURE)John W. John W. EikelboomEikelb
6、oom, et al., et al. Circulation 2006;114: 774 - 782Circulation 2006;114: 774 - 782风险风险风险风险 5 5倍倍倍倍P0.0001P0.0001出血患者出血患者出血患者出血患者未出血患者未出血患者未出血患者未出血患者3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率( % )( % )3367633676334193341933157331573299032990328793287932769327693271032710470470459459440440430430420420410410408408( (天天天天) )
7、 患者例数患者例数患者例数患者例数未出血未出血未出血未出血出血出血出血出血N=34146 N=34146 输血输血ACS患者患者30天累积死亡率显著增加天累积死亡率显著增加时序检验时序检验 P0.001输血输血未输血未输血输血输血 2398 2356 2317 2274 2237 2221 2189未输血未输血 21684 21408 21248 21162 21102 21062 20884 3030天累积死亡率天累积死亡率天累积死亡率天累积死亡率患者数患者数Sunil V. Rao, et al. JAMA.2004;292(13):1555-1562ACS患者出血危险因素多变量模型分析患
8、者出血危险因素多变量模型分析变量变量变量变量校正比值比校正比值比校正比值比校正比值比P P值值值值年龄年龄年龄年龄 ( (每递增每递增每递增每递增1010岁岁岁岁) )1.281.280.00010.0001女性女性女性女性1.431.430.00010.0001肾功能不全病史肾功能不全病史肾功能不全病史肾功能不全病史1.481.480.00040.0004出血史出血史出血史出血史2.832.830.00010.0001单用单用单用单用GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂1.931.930.00010.0001PCIPCI1.631.630.00016565岁患
9、者和岁患者和岁患者和岁患者和897897名名名名7575岁患者的临床岁患者的临床岁患者的临床岁患者的临床研究显示：达肝素应用于老年人的疗效与年研究显示：达肝素应用于老年人的疗效与年研究显示：达肝素应用于老年人的疗效与年研究显示：达肝素应用于老年人的疗效与年轻人无差异轻人无差异轻人无差异轻人无差异消化道出血的高危患者消化道出血的高危患者监测血常规及便潜血教育患者关注自己的大便性状发现消化道出血时，及时减少抗栓药物的剂量加强监测，积极治疗氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血(CAPRIE 研究的不良反应研究的不良反应)有事件的患者百分数（有事件的患者百分数（有事件的患者百分数（有事件的患者百分数（
10、%）阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(325 mg/(325 mg/日日) )波立维波立维波立维波立维(75 mg/(75 mg/日日) )颅内出血颅内出血1 1胃肠道出血胃肠道出血1 1胃肠道溃疡胃肠道溃疡2 2消化不良消化不良/ /恶心恶心/ /呕吐呕吐1 1腹泻腹泻1 1皮疹皮疹1 1中性粒细胞减少中性粒细胞减少1 10.490.492.66*2.66*1.15*1.15*17.59*17.59*3.363.364.614.610.170.170.350.351.991.990.680.6815.0115.014.46*4.46*6.02*6.02*0.100.101.CAPRIE St
11、eering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2.Prescribing information for clopidogrel bisulfate tablets, US Food and Drug Administration, Nov 1997, page 12.2.Prescribing information for clopidogrel bisulfate tablets, US Food and Drug Administr
12、ation, Nov 1997, page 12.* *p p0.00.05 51911912552553003000 05050100100150150200200250250波立维波立维阿司匹林阿司匹林因胃肠道出血事件住院因胃肠道出血事件住院因胃肠道出血事件住院因胃肠道出血事件住院胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血患者数患者数患者数患者数1041047171氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血(CAPRIE 研究研究: 出血事件出血事件)阿司匹林组胃肠道出血更多见阿司匹林组胃肠道出血更多见 (p0.002)CAPRIE Steering Commi
13、ttee. Lancet 1996;348:1329-1339. Prescribing information for clopidogrel bisulfate tablets, US Food and Drug Administration, Nov 1997.出血并发症的防治措施出血并发症的防治措施氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血(基于CAPRIE研究)输血治疗停用抗栓药物合理应用小剂量阿司匹林合理应用小剂量阿司匹林 历史悠久出血的绝对风险低有总计约100,000例心血管高危人群心血管事件一级预防循证医学证据（BMD、HOT、PPP、PHS、TPT、WHS、J-PAD研究）最佳剂量
14、75-150mg/dAHA推荐10年心血管风险大于等于10%的患者口服低剂量的阿司匹林 CAPRIE研究中氯吡格雷（与325mg/d阿司匹林比较）的疗效和安全性需要进一步评估 防治出血并发症新观点防治出血并发症新观点一项病例对照研究连续入选2777例上消化道出血的患者和5532例对照，发现非阿司匹林抗血小板药物（氯吡格雷、抵克立得）的上消化道出血风险（校正RR 2.8；95%CI 1.94.2）与阿司匹林100 mg /d（校正RR 2.7；95% CI 2.03.6）相似Victor L等对51个研究共338,191例患者进行了抗血小板药物的荟萃分析，结果显示，出血并发症发生的频率与抗血小板
15、药物种类有关，小剂量阿司匹林和双嘧达莫的出血危险最低。当阿司匹林剂量大于100 mg时，增加出血事件的风险与安慰剂相比，阿司匹林治疗每千人每年增加1.2例消化道大出血，0.3例颅内出血新英格兰医学中心约书亚科恩和彼德纽曼教授研究结果显示，50岁以上人群每日服用阿司匹林的死亡风险为10.4/10万，自驾轿车的死亡风险为11/10万Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Ulcer Bleeding前瞻性随机、双盲、对照研究， n=320服用阿司匹林发生上消化道出血溃疡愈合且幽门螺杆菌阴性的患者服用阿司匹林(80mg/日)+埃索
16、美拉唑或氯吡格雷(75mg/日)+安慰剂随访12个月氯吡格雷组反复发生上消化道事件的比例显著高于阿司匹林联合埃索美拉唑组N Engl J Med. 2005, 20: 238 阿司匹林阿司匹林+PPI优于单用氯吡格雷优于单用氯吡格雷Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Recurrent Ulcer Bleeding, N Engl J Med. 2005, 20: 238-244 Type of BleedingProbability of Bleeding (95% CI) *P ValueClopidogrelAsp
17、irin plus EsomeprazoleDifference between the Groupspercentpercentage pointsRecurrent ulcer bleeding 8.6 (4.1 to 13.1)0.7 (0 to 2.0)7.9 (3.4 to 12.4)0.001Lower GI bleeding 4.6 (1.3 to 7.9)4.6 (1.3 to 8.0)0.0 (-4.6 to 4.6)0.98* CI denotes confidence interval. Recommendation: PPIs are the preferred age
18、nts for the therapy and prophylaxis of NSAID- and ASA-associated GI injury.Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Recurrent Ulcer Bleeding, N Engl J Med. 2005, 20: 238-244 停止抗栓治疗导致死亡率明显增加停止抗栓治疗导致死亡率明显增加* p0.001* *p0.05Aspirin*THN*(噻吩并吡啶类药物噻吩并吡啶类药物)LMWHUFH*GPIIb/IIIaFrederick A. Spenc
19、er, et al. Circulation 2007;116:2793-2801院内死亡率院内死亡率(%) Recommendation: Decision for discontinuation of ASA in the setting of acute ulcer bleeding must be made on an individual basis, based upon cardiac risk and GI risk assessments to discern potential thrombotic and hemorrhagic complications.2008 AC
20、CF/ACG/AHA专家共识建议胃肠道出血高危人群联合使用建议胃肠道出血高危人群联合使用阿司匹林与质子泵抑制剂阿司匹林与质子泵抑制剂 对于存在复发消化性溃疡风险的患者，不推荐氯吡格雷替代，而是阿司匹林合用PPI 降低消化道出血发生率的流程图降低消化道出血发生率的流程图（ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use）Figure 1. Steps for minimizing gastrointesti
21、nal bleeding. PPI therapy is believed to reduce the risk in all patients; the more risk factors present, the more cost-effective the additional therapy likely becomes. See text for additional considerations. GI indicates gastrointestinal; GERD, gastroesophageal reflux disease; and PPI, proton pump i
22、nhibitor.Circulation October 28, 2008ESC关于出血并发症的建议关于出血并发症的建议出血风险的评估是决策过程的重要组成部分。出血风险的评估是决策过程的重要组成部分。(I-B)(I-B)制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法的药物、联合用药和非药物方法( (血管途径血管途径) (I-) (I-B)B)严重出血时，需要停用和严重出血时，需要停用和/ /或中和抗凝及抗血小或中和抗凝及抗血小板药物治疗，除非通过特殊止血
23、治疗能得到完板药物治疗，除非通过特殊止血治疗能得到完全控制全控制(I-C)(I-C)输血对预后有不良的影响，因此应该根据个体输血对预后有不良的影响，因此应该根据个体情况作出决定，情况作出决定，(I-C)(I-C)2007 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS2007 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS合并消化道出血时治疗原则合并消化道出血时治疗原则停用加重出血的药物，避免使用全身性止血药物禁食、胃肠减压、补液输血（HCT25%或HGB8g/dl）降低心肌耗氧量，稳定血流动力学使用质子泵
24、抑制剂、生长抑素等内镜下止血（据全身状况决定）血管造影局部栓塞止血晋升网简介晋升网简介晋升网（晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、刊类、
25、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过通过“专业专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标；走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标；晋升网晋升网()标准标准 最便捷的晋升通道最便捷的晋升通道 最高效的学习方法最高效的学习方法 最丰富的医学文献最丰富的医学文献 最权威的医学期刊最权威的医学期刊 最专业的医学服务最专业的医学服务 申明：本幻灯版权归原作者所有，我们转载的目的是用于申明：本幻灯版权归原作者所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
