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1、膝关节韧带损伤膝关节韧带损伤 12020/3/1522024/7/2432024/7/24膝关节解剖膝关节解剖l膝关节的关节囊松驰薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉，以内膝关节的关节囊松驰薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉，以内侧副韧带最为重要，它位于股骨内髁与胫骨内髁之间，有深浅两层纤侧副韧带最为重要，它位于股骨内髁与胫骨内髁之间，有深浅两层纤维，浅层成三角形，甚为坚韧，深层纤维与关节囊融合，部分并与内维，浅层成三角形，甚为坚韧，深层纤维与关节囊融合，部分并与内侧半月板相连。侧半月板相连。l外侧副韧带起于股骨外上髁，它的远端的呈腱性结构，与股二头肌腱外侧副韧带起于股骨外上髁，它的远端的呈
2、腱性结构，与股二头肌腱会合成联合肌腱结构，一起附着于腓骨小头上，外侧副韧带与外侧半会合成联合肌腱结构，一起附着于腓骨小头上，外侧副韧带与外侧半月板之间有滑囊相隔。膝关节伸直时两侧副韧带拉紧，无内收，外展月板之间有滑囊相隔。膝关节伸直时两侧副韧带拉紧，无内收，外展与旋转动作；膝关节屈曲时，韧带逐渐松驰，膝关节的内收，外展与与旋转动作；膝关节屈曲时，韧带逐渐松驰，膝关节的内收，外展与旋转动作亦增加。旋转动作亦增加。l前交叉韧带起自股骨髁间凹的外侧面，向前内下方止于胫骨髁间嵴的前交叉韧带起自股骨髁间凹的外侧面，向前内下方止于胫骨髁间嵴的前方。当膝关节完全屈曲和内旋胫骨时，此韧带牵拉最紧防止胫骨向前方
3、。当膝关节完全屈曲和内旋胫骨时，此韧带牵拉最紧防止胫骨向前移动。前移动。l后交叉韧带起自股骨髁间凹的内侧面，向后下方止于胫骨髁间嵴的后后交叉韧带起自股骨髁间凹的内侧面，向后下方止于胫骨髁间嵴的后方，膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动。方，膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动。 42024/7/2452024/7/2462024/7/2472024/7/2482024/7/2492024/7/24损伤机制损伤机制l 内侧副韧带损伤为膝外翻暴力所致。当膝关节外侧受到直接暴力时内侧副韧带损伤为膝外翻暴力所致。当膝关节外侧受到直接暴力时使膝关节猛烈外翻，便会撕断内侧副韧带；当膝关节半屈曲时，小腿使膝关节猛烈外翻
4、，便会撕断内侧副韧带；当膝关节半屈曲时，小腿突然外展与旋转也会使内侧副韧带断裂。突然外展与旋转也会使内侧副韧带断裂。 内侧副韧带损伤多见于运内侧副韧带损伤多见于运动创伤，如足球、滑雪、摔跤等竞技项目。动创伤，如足球、滑雪、摔跤等竞技项目。 l 外侧副韧带损伤主要为膝内翻暴力所致，因外侧方髂胫束比较强外侧副韧带损伤主要为膝内翻暴力所致，因外侧方髂胫束比较强大，单独外侧副韧带损伤少见，如果暴力强大，髂胫束和腓总神经都大，单独外侧副韧带损伤少见，如果暴力强大，髂胫束和腓总神经都难免受损伤。难免受损伤。l前交叉韧带损伤为膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外前交叉韧带损伤为膝关节伸直位下内翻损伤和膝
5、关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂。一般前交叉韧带很少会单独损伤，翻损伤都可以使前交叉韧带断裂。一般前交叉韧带很少会单独损伤，往往合并有内、外侧韧带与半月板损伤，但在膝关节过伸时，有可能往往合并有内、外侧韧带与半月板损伤，但在膝关节过伸时，有可能会单独损伤前交叉韧带。另外，暴力来自膝关节后方，胫骨上端的力会单独损伤前交叉韧带。另外，暴力来自膝关节后方，胫骨上端的力量也可使前交叉韧带断裂，前交叉韧带损伤亦多见于竞技运动。量也可使前交叉韧带断裂，前交叉韧带损伤亦多见于竞技运动。l 后交叉韧带损伤无论膝关节处于屈曲位或伸直位，来自前方的后交叉韧带损伤无论膝关节处于屈曲位或伸直位，来自前方的使
6、胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。后交叉韧带损伤少使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。后交叉韧带损伤少见。通常与前交叉韧带同时损伤，单独后交叉韧带损伤更为少见。见。通常与前交叉韧带同时损伤，单独后交叉韧带损伤更为少见。102024/7/24病理l 韧带的损伤可以分为部分韧带断裂、完全断裂和联合性损伤，例韧带的损伤可以分为部分韧带断裂、完全断裂和联合性损伤，例如前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤，成如前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤，成为为“三联伤三联伤”。l 韧带断裂的部分又可分成韧带体部断裂，韧带与骨骼连接处断裂，韧带断裂的部分又可分
7、成韧带体部断裂，韧带与骨骼连接处断裂，与韧带附着处的撕脱性骨折，第一种损伤愈合慢且强度差，以第三种与韧带附着处的撕脱性骨折，第一种损伤愈合慢且强度差，以第三种愈合后最为牢固。愈合后最为牢固。112024/7/24膝关节内侧副韧带断裂膝关节内侧副韧带断裂122024/7/24膝关节外侧副韧带断裂膝关节外侧副韧带断裂132024/7/24膝关节交叉韧带断裂膝关节交叉韧带断裂142024/7/24膝关节韧带损伤的临床表现膝关节韧带损伤的临床表现l临床表现：临床表现： 患者有膝关节外伤病史，主诉膝关节疼痛。因剧烈疼痛而不能再患者有膝关节外伤病史，主诉膝关节疼痛。因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作，膝关节
8、处出现肿胀，压痛与积液（血），膝部肌痉继续运动或工作，膝关节处出现肿胀，压痛与积液（血），膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直，或屈曲，膝挛，患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直，或屈曲，膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点，有时还会摸到蜷缩的韧带断关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点，有时还会摸到蜷缩的韧带断端。端。152024/7/24膝关节韧带损伤诊断检查膝关节韧带损伤诊断检查l侧方应力试验侧方应力试验 在急性期作侧方应力试验很痛。可以等待数天或于痛点局部麻醉在急性期作侧方应力试验很痛。可以等待数天或于痛点局部麻醉后方进行操作，在膝关节完全伸直位与屈曲后方进行操
9、作，在膝关节完全伸直位与屈曲2020度度3030度位置下作被动度位置下作被动膝内翻与膝外翻动作，并于对侧作比较，如有疼痛或发现内翻、外翻膝内翻与膝外翻动作，并于对侧作比较，如有疼痛或发现内翻、外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。 162024/7/24膝关节韧带损伤诊断检查膝关节韧带损伤诊断检查侧方应力试验侧方应力试验172024/7/24膝关节韧带损伤诊断检查膝关节韧带损伤诊断检查l抽屉试验抽屉试验 在急性期作抽屉试验很痛，应该麻醉后施行。膝关节屈曲在急性期作抽屉试验很痛，应该麻醉后施行。膝关节屈曲9090度，度
10、，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，并注意胫小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度，前移增加表示前交叉韧带断裂；后移增加表骨结节前后移动的幅度，前移增加表示前交叉韧带断裂；后移增加表示后交叉韧带断裂。由于正常膝关节屈曲示后交叉韧带断裂。由于正常膝关节屈曲9090度位置下胫骨亦能有轻度度位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。 单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加，说明可能还合并有内侧副韧带损伤。显增
11、加，说明可能还合并有内侧副韧带损伤。 182024/7/24膝关节韧带损伤诊断检查膝关节韧带损伤诊断检查l前抽屉试验前抽屉试验192024/7/24膝关节韧带损伤诊断检查膝关节韧带损伤诊断检查l后抽屉试验202024/7/24膝关节韧带损伤诊断检查膝关节韧带损伤诊断检查l轴移转试验轴移转试验 本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。患者侧本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者站在一侧，一手握住踝部，屈曲膝关节到卧，检查者站在一侧，一手握住踝部，屈曲膝关节到9090度。另一手在度。另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲膝外侧施力，使
12、膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲3030度度位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果。这主要是在屈膝外翻姿下，胫骨位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果。这主要是在屈膝外翻姿下，胫骨外侧平台向前错位，股骨外髁滑向胫骨平台的后方，伸直过程中股骨外侧平台向前错位，股骨外髁滑向胫骨平台的后方，伸直过程中股骨外髁突然复位而产生疼痛。外髁突然复位而产生疼痛。212024/7/24膝关节韧带损伤诊断检查膝关节韧带损伤诊断检查l轴移试验222024/7/24膝关节韧带损伤诊断检查膝关节韧带损伤诊断检查l影像学检查 普通X线平片检查只能显示撕脱的骨折块。为显示有无内、外侧副韧带损伤，可摄应力位平片，即在膝内翻和膝外翻
13、位置下摄片，这个位置很痛，需于局部麻醉后进行，在X线片上比较内、外侧间隙张开情况，一般认为两侧间隙相差4mm以内为轻度扭伤，412mm为部分断裂，12mm以上为完全性断裂，可能还合并有前交叉韧带损伤。232024/7/24膝关节韧带损伤诊断检查膝关节韧带损伤诊断检查l外翻应力位外翻应力位X X线片显线片显示左膝内侧副韧带浅示左膝内侧副韧带浅层和后斜韧带层和后斜韧带IIIIII度度损伤。当临床医生在损伤。当临床医生在屈膝屈膝2020施加应力时，施加应力时，与正常的右膝相比，与正常的右膝相比，内侧关节间隙增宽了内侧关节间隙增宽了7.3mm7.3mm。242024/7/24膝关节韧带损伤诊断检查膝关
14、节韧带损伤诊断检查lMRIMRI检查检查 MRI MRI检查可以清晰显示出前、后交叉韧带的情况，还可以发现隐检查可以清晰显示出前、后交叉韧带的情况，还可以发现隐匿的骨折线。匿的骨折线。图示前交叉韧带损伤图示前交叉韧带损伤252024/7/24膝关节韧带损伤诊断检查膝关节韧带损伤诊断检查l关节镜检查关节镜检查 关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。75%75%急性创伤性关节急性创伤性关节血肿可发现前交叉韧带损伤，其中血肿可发现前交叉韧带损伤，其中2/32/3的病例同时伴有内侧半月板撕的病例同时伴有内侧半月板撕裂，裂，1/51/5有关节软骨面缺损。关节镜技术为
15、膝关节韧带损伤的诊断和有关节软骨面缺损。关节镜技术为膝关节韧带损伤的诊断和治疗提供了依据。治疗提供了依据。图示关节镜下见前交叉韧带图示关节镜下见前交叉韧带262024/7/24膝关节韧带损伤治疗膝关节韧带损伤治疗l1 1、内侧副韧带损伤治疗：、内侧副韧带损伤治疗： n保守治疗：保守治疗：u扭伤或部分性断裂（深层）者扭伤或部分性断裂（深层）者-支具或石膏固定支具或石膏固定4 46 6周。周。n手术修补：手术修补：u完全性断裂者完全性断裂者-合并半月板损伤或前交叉韧带损伤者。合并半月板损伤或前交叉韧带损伤者。272024/7/24膝关节韧带损伤治疗膝关节韧带损伤治疗l2 2、外侧副韧带损伤：、外侧
16、副韧带损伤： n保守治疗：保守治疗：u损伤较轻者损伤较轻者-支具或石膏固定支具或石膏固定6 6周。周。n手术修补：手术修补：u完全性断裂者完全性断裂者-应立即手术修补。晚期外侧副韧带损伤要进行应立即手术修补。晚期外侧副韧带损伤要进行重建手术。重建手术。282024/7/24膝关节韧带损伤治疗膝关节韧带损伤治疗l3 3、前交叉韧带损伤治疗：、前交叉韧带损伤治疗： n保守治疗：保守治疗：u损伤较轻者损伤较轻者-石膏固定石膏固定4-64-6周，石膏固定周，石膏固定3 3天后开始股四头肌训天后开始股四头肌训练。练。n手术修补：手术修补：u关节镜下前交叉韧带重建术关节镜下前交叉韧带重建术首选方案。目前主
17、流做法是取首选方案。目前主流做法是取自体腘绳肌肌腱解剖单束重建。此外也可行双束重建，材料也自体腘绳肌肌腱解剖单束重建。此外也可行双束重建，材料也可选用同种异体材料或人工肌腱。可选用同种异体材料或人工肌腱。 u开放手术。开放手术。292024/7/24膝关节韧带损伤治疗膝关节韧带损伤治疗l4 4、后交叉韧带损伤治疗：、后交叉韧带损伤治疗： n保守治疗：保守治疗：u石膏固定石膏固定6 6周，石膏固定期间锻炼股四头肌，避免肌萎缩。周，石膏固定期间锻炼股四头肌，避免肌萎缩。n手术修补：手术修补：u对断裂的后交叉韧带是否要缝合以往有争论，目前有建议在关对断裂的后交叉韧带是否要缝合以往有争论，目前有建议在关节镜下修复。节镜下修复。302024/7/24312024/7/24
