发热待查诊治思路2课件

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1、发热待查诊治思路探讨湖州市中心医院感染科湖州市中心医院感染科童照威童照威发热待查的定义：v发热持续2周以上，体温超过38.5，经过完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查，仍旧不能明确原因。发热的机理：v各种病原微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源外源性致热源，通过作用于体内细胞产生内源性致热因子，间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，使体温升高超过正常范围。发热待查病因的分类：v感染性疾病（50%）v非感染性疾病：v1.结缔组织疾病（20%30%）2.肿瘤

2、性疾病（10%20%）3.中枢性发热（脑溢血，酒精戒断综合征，）4.药物热5.功能性发热，伪装热v不明原因占10%常见发热待查的原因：主要是感染性疾病v细菌性心内膜炎v败血症，包括导管相关败血症v肺结核或肺外结核，如淋巴结结核，眼底、腰椎结核等。v局部感染，腹腔感染，如盆腔脓肿，肝脓肿，腹部切口皮下脓肿v颅内感染病例1v患者，男性，在河南郑州打工。v主诉：因反复发热2月入院。v体温最高体温最高38.5摄氏度，摄氏度，无头痛，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无咽痛，无夜间盗汗，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无皮疹、关节肿痛，无尿频尿急尿痛，于外院间断输液治疗，具体诊治不详，体温无明显好转，v既往史：既往体健，

3、否认高血压病、糖尿病史，否认肝炎、结核病等其他传染性病史病例1v查体：T:37.9,BP：135/74mmHg，P：92次/分，R：19次/分，浅表淋巴结未及肿大，躯干部可见少量出血点，躯干部可见少量出血点，压之褪色，皮肤巩膜无黄染，口唇无紫绀，气管居中，胸骨无压痛，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率92次/分，律齐，可闻及可闻及IIIII级收缩期吹风样杂级收缩期吹风样杂音，音，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。病例1v辅助检查辅助检查：v本院门诊尿常规:潜血试验潜血试验3+，蛋白，蛋白2+；v抗O+类风湿正常；v血常规：WBC：10.7*109/L，NE%：88.1%，HGB：9

4、3g/l，PLT：209*109/L，CRP：89.6mg/l；血沉：42.0mm/h；v肿瘤10项：SF:518ng/ml，其余无异常；v肝肾功能：ABL：30.5g/l，其余无异常；电解质：K+：3.94mmol/l，NA+:126.1mmol/l。v胸部CT平扫（CT638479）：两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，右肺中两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，右肺中下叶及左肺下叶纤维增殖灶。下叶及左肺下叶纤维增殖灶。v上腹部B超（超声号：2157586）：未见明显异常。v心电图：左室高电压心脏彩超：v左房、左室、右房增大二尖瓣前瓣赘生物，二尖瓣前瓣见回声稍强光团一枚，大小2.4*2.1*2.1（cm

5、），二尖瓣轻度返流。诊断：v细菌性心内膜炎v败血症？预后观察：v于2015-1-21转至浙一医院感染科住院，予以亚胺培南西司他丁联合替考拉宁抗感染治疗。v2015-2-2早晨突发摔倒后失语、右侧肢体偏瘫，查头颅早晨突发摔倒后失语、右侧肢体偏瘫，查头颅MRI提示：左侧额颞顶叶（大脑中动脉供血区）急性大面积脑梗提示：左侧额颞顶叶（大脑中动脉供血区）急性大面积脑梗死，死，予以甘露醇降颅压、白蛋白支持等治疗。v于2015-2-5转回我院感染科继续住院治疗近1月后好转。v2015-7月来我院门诊复查，心超：左房、左室增大，主动脉瓣钙化，二尖瓣前瓣赘生物，二尖瓣重度返流，三尖瓣轻度返流。头颅CT平扫：左侧

6、大脑中动脉供血区陈旧脑梗死。2015.08.04.来我院心胸外科就诊，考虑脑栓塞病情稳定，建议行心脏瓣膜手术治疗。v完善术前准备后，于8.18日全麻体外循环下行二尖瓣置换术，9月8日出院。2015.2.16.头颅MRI2015.08.05.头颅MRI病例2.v1.患者，沈某，男性，76岁，农民。v2.因反复发热、上腹痛二月于入院。二月前出现畏寒、发热，体温38.039.0，有上腹痛，阵发性，每次持续半小时甚至数小时，无放射痛，有恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射性，无寒战、大汗淋漓，曾在当地医院诊治，具体不详，未见好转。v3.既往史：20年前有阑尾切除手术史。以往曾有血压升高史，未治疗，近4年血压

7、正常。4年前有“十二指肠穿孔手术”，当时有“输血史”。2年前有“胰腺炎”病史。否认糖尿病、心脏病遗传病史；否认肝炎、伤寒、结核等传染病史；否认食物药物过敏史。病例2v4.个人史：吸烟史20支/日*30年，饮酒史半斤白酒/日*30年，戒烟酒十余年。v5.家族史：无传染病家族史及遗传性疾病史。病例2v6.体检：T36.4，BP102/51mmHg，R20次/分，P80次/分，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，口唇无紫绀，气管居中，口唇发绀，心脏听诊无异常，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛、反跳痛，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，腹部可见10cm手术切口

8、，双下肢不肿。病例2v辅助检查辅助检查：v2015.10.4.当地医院上腹部彩超：肠粘连伴肠胀气，肝囊肿，肠粘连伴肠胀气，肝囊肿，脾肿大。脾肿大。v2015.10.4.当地医院泌尿系彩超彩超：前列腺增生。v2015.10.4.当地医院血管彩超：双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成，双侧股动脉硬化伴少量斑块形成。v2015.10.04.当地医院胸部CT：慢支、肺气肿、多发肺大泡。双侧胸膜少许增厚。v2015.10.5.血常规：WBC7.4G/L，N80.8%，CRP 113 mg/l。诊断：v感染性发热，败血症（G-）？v肠粘连，肠梗阻？v急性胰腺炎？v细菌性心内膜炎？v肺部感染？v腹腔胆道感染？当时处

9、理：v1.完善相关检查如血培养、内毒素等，明确诊断；v2.安排查腹部平片，上腹部CT等；v3.给予头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦（3.0，2次/日）抗感染治疗，疗程二周。v4.积极补充血容量。病例2v10月8日外出检查在送到医院总部检查上腹部增强CT时，突发腹痛、出冷汗、低血压（7586/5058mmHg），当时考虑晕车或血容量不足。在急诊室积极补液，使用升压药后好转。入院后辅助检查：v腹部平片：腹部肠管内较多积气。v心脏彩超：主动脉硬化，左室舒张功能欠佳。v心电图：窦缓，心率58次/分。各项检查：v2015-10-06急诊B型钠尿肽：92.8pg/mL；v2015-10-07超敏C反应蛋白+血

10、常规：超敏超敏C反应蛋白反应蛋白99.5mg/L，血小板127.0109/L，血红蛋白116.0g/L，白细胞计数白细胞计数(WBC)6.1109/L；降钙素原测定降钙素原测定：32.79ng/mL；v2015-10-07糖化血红蛋白：5.6%；v2015-10-07C-肽测定+胰岛素：C-肽2.09ng/mL，胰岛素4.11IU/mL；v2015-10-07血沉：89mm/1h；v2015-10-07凝血功能+D-二聚体：凝血酶原时间12.8秒；v2015-10-07电解质+肝肾糖脂心酶（住院）：直接胆红素3.4mol/L，总胆红素7.0mol/L，白蛋白31.5g/L，谷丙转氨酶29.8U

11、/L，谷草转氨酶43.7U/L；v2015-10-07肿瘤10项：铁蛋白（SF）552.5ng/mL；其余正常；v2015-10-07内毒素检测：内毒素内毒素5.0pg/mL；2015-10-07NAP积分：NAP积分积分 204分。10月9日v血压仍偏低（120135/5460mmHg），考虑：感染性休克，败血症感染性休克，败血症。建议：美罗培南（1.0，Q8h）+替考拉宁（0.4,1次/日）抗炎，疗程23周。v反复恶心、呕吐，每天12次，为胃内容物，时有腹痛不适，程度一般，可以忍受，入院后体温正常，无头痛、头晕，无呕血、黑便，无四肢关节疼痛，无夜间盗汗。10月10日v上腹部MRI：肝脏V、

12、VIII段占位，脓肿可能性大。诊断：v感染性休克v败血症v合并细菌性肝脓肿血培养：肺炎克雷伯菌（产ESBLs+）v药敏：对青霉素、阿莫西林、阿莫西林舒巴坦耐药，v一、二代头孢耐药，对头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟耐药，v对左氧氟沙星、环丙沙星以及氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星耐药，v对美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、替加环素等敏感。病例3v女性，76岁，农民；v主诉：因“畏寒发热五天”入院；v体温最高39.6，有明显畏寒，无寒战，病初腹泻2次，为黄色水样便，量不多，无里急后重、脓血便，有中腹部疼痛，性质为胀痛，左中腹部为主，不剧，于进食无明显关系，无加重及缓解因素，无头痛、呕吐，无吞咽困难，无

13、咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无四肢关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，曾至解放军九十八医院就诊，查血常规示白细胞升高，考虑感染性发热，予头孢地嗪抗感染治疗4天，体温无明显好转，为求进一步诊治，v既往史：有高血压病史10年余，平时服用伲福达1#2/日”控制血压，血压控制欠佳。3年前有脑穿通畸形囊肿行脑室、腹腔分流术手术史，术后曾有发热，当时给予脑脊液冲洗等治疗近一月好转。v病例3v入院体检:神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊。腹平坦，肝脾肋下未及，肚脐左侧有压痛、无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢不肿。病例3v辅助检查:v九八医院血常规：WBC8.7

14、2*109/L；N:90.01%,Hgb123g/l；PLT109*109/L。v头颅+肺部+全腹部CT:脑穿通畸形囊肿行脑室、腹腔分流术后改变，肝脏多发囊肿，胰腺尾部见内置导管影，心影增大，肺气肿。诊断考虑：v感染性发热，败血症可能入院后治疗方案：v予头孢哌酮舒巴坦3.0 2/日及口服莫西沙星片0.4qd抗感染治疗，抗炎3天体温无明显好转v相关科室神经内外科会诊。血培养阳性：脆弱拟杆菌v对一、二代头孢耐药，对头孢噻肟、头孢吡肟耐药，青霉素、阿莫西林/舒巴坦耐药，对阿米卡星、喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星耐药。v对亚胺培南，头孢哌酮舒巴坦敏感。2015-3-29治疗调整v改亚胺培南西司他丁1.

15、0 1/8小时抗感染治疗，体温高峰较前下降，但仍有反复升高（38.0以内），以后三次血培养均阴性。v患者现诊断考虑：败血症，厌氧菌可能，甲硝唑或替硝唑抗炎治疗。治疗1周后发现症状未见好转：v患者仍有发热，体温38.6，食欲不振，有恶心，无呕吐，有听力下降，右耳明显，无头痛、意识障碍，无抽搐、大小便失禁，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。v体检：神志清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，双下肢不肿，神经系统检查：颈抵抗弱阳性，巴氏征、克氏征阴性。v2015.04.06.建议查腰穿，明确脑脊液性质。脑脊液压力90mmH2Ov2015-04-06找隐球菌+脑脊液常规：

16、找隐球菌阴性，多个核：65.0%，潘氏实验阳性，外观：无色、微浑浊，有核细胞计数0.450*109/L；v2015-04-06脑脊液生化+ADA：氯99.6mmol/L，蛋白1341.8mg/L，葡萄糖2.02mmol/L，腺苷脱氨酶6.0U/mL；诊断：v目前考虑：颅内感染，脑膜炎，首先倾向结颅内感染，脑膜炎，首先倾向结核性脑膜炎？核性脑膜炎？v其次，部分治疗性化脑？部分治疗性化脑？v（患者有听力下降、发热，头颅CT有右脑室扩大，有脑穿通畸形囊肿行脑室、腹腔分流术病史，目前不能完全排除。）v另外，真菌性脑膜炎？真菌性脑膜炎？2015.04.08.头颅MRI:v右侧枕叶见多发囊状异常信号影，最

17、大的大小约2.8*3.0cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后囊壁明显强化，囊液DWI信号稍高，病灶周围可见水肿，脑白质区多发斑点状阴影，T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，脑室、脑池扩大，中线结构居中。v结论：右侧枕叶多发囊性灶，脑脓肿考虑，请结合临床。老年脑、脱髓鞘改变。诊断：v脑脓肿，败血症v3级高血压病（高危）发热待查原因简单鉴别方法：v1.患者有发热、畏寒，有中毒面貌，精神软，考虑：感染性发热。如果有球结膜充血，注意病毒感染。v2.如果畏寒高热，白细胞正常或减少，中性粒细胞、CRP升高，首先倾向革兰氏阴性菌感染，如革兰氏阴性菌败血症，伤寒等。v3.如果畏寒高热，白细胞、中性

18、粒细胞、CRP升高，首先倾向革兰氏阳性球菌感染，但不是绝对倾向革兰氏阳性球菌感染，但不是绝对，有些肺炎克雷伯菌败血症、大肠杆菌败血症白细胞升高稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、 肝脓肿、严重肺结核、风湿热肝脓肿、严重肺结核、风湿热间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：布鲁菌病波状热：布鲁菌病消耗热：败血症消耗热：败血症马鞍热：登革热马鞍热：登革热回归热：回归热、何杰金病回归热：回归热、何杰金病不规则热：结核病、感染性心内膜炎、不规则热：

19、结核病、感染性心内膜炎、 流感、风湿热、恶性肿瘤流感、风湿热、恶性肿瘤热热 型型 大多数病例发热的高低、热型与诊断无关大多数病例发热的高低、热型与诊断无关l 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索l 勿滥用退热药勿滥用退热药l 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助应注意：应注意：关键：详细询问病史及体检v许多发热待查患者，有伴随症状及体征，是有伴随症状及体征，是否及时发现，会影响到患者能否及时康复。否及时发现，会影响到患者能否及时康复。v需要关注流行病学资料需要关注流行病学资料，希望关注寄生虫病，疟疾，脑囊虫

20、病疟疾，脑囊虫病等。“重复重复” 原则原则入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显现出来的是逐步显现出来的采集病史与体格检查采集病史与体格检查病例4v患者，男性，67岁。安徽省广德县桃州镇。v主诉因“乏力、肢体酸痛1周余伴发热2天”入院。v现病史：1周余前无诱因下出现乏力、食欲减退，四肢酸痛，偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸痛、胸闷，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无畏寒、发热等，为求诊治遂至当地医院就诊，予补液、抗感染等

21、对症处理，2天前在当地医院住院期间出现发热，体温最高达40，伴口干、出现口腔黏膜破溃，逐渐出现反应迟钝，呼之无反应，伴四肢抖动，无肢体活动障碍，无口角歪斜等，遂转来我院急诊，予降温、补液等对症治疗后体温下降，呼之能应答，拟“发热待查 肺部感染 多脏器功能衰竭”收住入院。v既往史：有“高血压”病史多年，长期口服降压药物，具体不详，血压控制不详。有“多饮、多尿、血糖增高”病史。病例4v体格检查:v神志清，精神软，T36.9，BP133/65mmHg，P76次/分。R15次/分，口腔黏膜大部分破溃，两肺听诊呼吸音粗，干湿性罗音不明显，心律尚齐，未及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，病理征阴性。病例4v

22、2015-06-29我院急诊头胸CT示两肺上叶感染灶，左肺尖占位待排，双侧胸膜增厚、局部钙化，冠脉钙化灶。右侧基底节区及侧脑室旁腔梗灶可能，建议MRI检查，轻度脱髓鞘改变。v血常规：WBC2.6*109/L,N70%,PLT34G/L，CRP12.6mg/L；血糖13.06mmol/L，肌酐337.1umol/L。肝功能：ALT174.3U/L，AST700U/L。v血气分析：氧分压57.1mmHg，二氧化碳分压27mmHg，PH7.42。病例4v经感染科、呼吸科等多科室会诊v感染科建议查新型布尼亚病毒，送市疾控中心检测，新型布尼新型布尼亚病毒抗体病毒抗体报告阳性告阳性。病例5v患者，男性，5

23、2岁，农民，南浔区和孚镇佛堂兜村。v主诉因发热半月余入院，v现病史：半月余前无明显诱因下出现发热，热前畏寒明显，无寒战，无明显规律，当时最高体温39.0，伴有全身酸痛乏力，无头痛，伴腰部轻度疼痛，无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无皮疹，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无四肢关节肿痛，当时遂至当地医院就诊，具体诊治不详，发热明显好转。半月患者反复出现发热，最高体温39.3，以下午45点开始出现畏寒发热，腰痛明显加重，不能翻身，与体温无明显关系，伴左下肢踝关节疼痛，无行走困难，无双下肢麻木不适，曾在我院门诊就诊，建议住院治疗。v曾有腰椎间盘突出症病史，用药不详。v无养牛、羊史。病例5v体

24、检：慢性病容，无皮肤、巩膜黄染，无皮疹，无皮肤淤点、瘀斑，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾未及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。病例5v辅助检查：v2014.12.09.血找疟原虫阴性，上腹部彩超：肝内高回声结节，血管瘤考虑。v2014.12.08.肝肾糖、电解质、尿酸无明显异常，肿瘤三项无异常，抗O、RF阴性，血常规：白细胞8.4G/L,HGb171g/l,PLT236G/L。v2014.12.13.腰椎CT：L3椎体向前滑移伴L3/4椎间盘突出，L4/5椎间盘右后方突出，腰椎退变。v上腹部增强CT：肝内小囊肿，附见右下胸膜增厚。病例5v2014.12.14腰椎MR

25、：L4/5椎间盘右后突出，L3/4、L5/S1椎间盘膨出。L3椎体稍向前滑移征象，L5/S1相邻终板炎。腰椎退变。v心超未见明显异常；v上腹部彩超：双肾膀胱未见明显异常诊断：v感染性发热，革兰氏阴性菌感染？v伤寒？v革兰氏阳性球菌？住院期间：一周未见好转。v详细询问病史，发现有盗汗，自觉腰痛，踝关节疼痛明显；v详细询问流行病史，否认牛、羊饲养史。病例5v血培养、厌氧菌培养、骨髓培养均阴性。v血布血布鲁菌病抗体，菌病抗体，1:400阳性阳性。v开始给予利福平针0.6，1次/日静滴+左氧氟沙星针0.4，1次/日静滴抗感染治疗；v12.24考虑效果不佳，加用多西环素片0.1，2次/日口服抗炎治疗，疗

26、程6周。伴随皮疹的发热待查：v首先：出疹性传染病（一般发热时间短,12周内）v风吹水、猩、花、麻、斑、伤发热待查伴有皮疹的感染性疾病：v1.病毒感染传染性单核细胞增多症v2.细菌感染阳性球菌如葡萄球菌，链球菌，革兰氏阴性菌感染，如肺炎克雷伯菌。v3.真菌感染隐球菌脑膜炎v4.不明原因，少见的：恙虫病，新型布尼亚病毒感染，一般发热时间短。病例6v1.一般资料患者，杨某，50岁，烟酒行商人。v2.现病史：患者因畏寒发热5天，于2013年12月13日入院。v缘于入院前5天，无明显诱因下出现畏寒、发热，体温39.0以上，最高体温40.3，有时寒战，无大汗淋漓，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，

27、无胸闷、气促。某医院门诊就诊，考虑：感染性发热，予头孢西丁抗炎3天，体温未见好转。病例6v既往史：有糖尿病史8年，一直口服达美康等，有高血压史20年，血压160/95mmHg，近半年口服施慧达，血压控制。2年前有外伤后左手臂骨折史，手术后治愈。v个人史：有嗜烟史30年，每天2包，饮酒史，20余年，每天白酒半斤。v家族史：母亲有糖尿病史，一姐姐体健。病例6vT37.2，BP120/78mmHg，神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢不肿。病例6v2013.12.13某医院急

28、诊查血常规：WBC11.1*109/L，HB109g/l，N86.9%，PLT120*109/L，CRP200mg/L；v血糖13.2mmmlol/L；初步诊断v感染性发热v败血症？v2型糖尿病v2级高血压入院后治疗v予头孢他啶（2.0,2次/日）+阿米卡星等抗炎；v继续施慧达降压；v予胰岛素（优泌林）控制血糖；入院后重要检查：v上腹部彩超：脂肪肝，肝脾肿大；v心电图：正常心电图；v胸部CT示：1.左肺上叶小片渗出灶，建议随访。2.双侧胸腔少量积液；心包少量积液；v心超：主动脉瓣钙化。v住院12天，体温好转出院。v5天后患者突然出现腹痛，疼痛难忍，有水样便一次，有发热，体温未测，双下肢淤点、瘀

29、斑，局部溃烂，无里急后重，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促，无下肢浮肿，无咳嗽、咳痰。v肠梗阻？v心肌梗塞？v胰腺炎？v胆道疾病？v急性肠胃炎？v肠系膜血管栓塞？进一步检查v腹部平片，心电图，血、尿淀粉酶正常；v肌钙蛋白I，肌红蛋白正常；TNT阴性；v上腹部彩超及CT：脂肪肝，胆囊炎；v肠系膜血管彩超无异常。v心脏彩超：主动脉瓣钙化。到底是什么原因？v腹主动脉彩超：腹主动脉瘤。血培养：肺炎克雷伯菌，ESBLs+v对头孢曲松，头孢噻肟钠，头孢他啶，头孢呋辛，青霉素，复方新诺明等耐药。v对左氧氟沙星，头孢哌酮舒巴坦，阿米卡星，亚胺培南，美洛培南等敏感。预后如何？v之后又出现反复发热，查腹主动脉彩超

30、：腹主动脉瘤周围渗出，积液，考虑：腹主动脉瘤伴感染，肺炎克雷伯菌出现产碳青霉烯酶现象，对美罗培南、亚胺培南等耐药，但对舒普深，阿米卡星，左氧氟沙星敏感。后来上海华山医院专家建议长期抗炎，甚至终身。病例7v患者，女性，45岁，家庭主妇。v主诉：上腹痛4月余，加重半月伴发热8天。v现病史：患者缘于4月余前在家中无明显诱因下出现上腹痛，以中上腹部为甚，自感进食后为甚，呈阵发性，每次发作持续数分钟，可忍受，偶有夜间痛，无后背及放射痛，无腹胀，无腹泻，无恶心呕吐，无眼黄，无尿频尿急，无腰酸腰痛，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无心慌心悸，无头晕头痛，无畏寒发热，当时未予重视。上述症状反复发作。半月前上述症状再次

31、出现，且有所加重，有时感畏寒，8天前出现发热，于当地卫生院测体温达39，予以抗感染对症处理，后体温下降至正常。2天前于我院查“血常规：WBC7.0*109/L，N81.8%，HB97g/l，CRP132.3mg/L”，建议进一步住院治疗，现为求进一步诊治，2014,月5月25日门诊拟“腹痛待查发热待查”收住入院。v体检：T37.6，P105次/分，BP97/67mmHg，R20次/分，神志清，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，两肺未闻及明显干湿啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征阳性可疑，肝脾肋下未及，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性。双下肢

32、无浮肿。脚踝处轻度浮肿。神经系统检查阴性。门诊检查：v2014.2.19我院门诊上腹部彩超：肝右叶钙化灶，胆囊炎。v2.24血常规：WBC7.5*109/L，N79.9%，HB132.0g/l，CRP94.6mg/L。v5.25血常规：WBC7.0*109/L，N81.8%，HB97g/l，CRP132.3mg/L。v尿常规、肿瘤三项、甲状腺三项均未见明显异常。v3.13胃镜：浅表性胃炎。病理：（胃窦部）黏膜慢性中度浅表性胃炎。HP培养+。诊断：v感染性发热，革兰氏阴性菌？v胆道感染？v腹腔脓肿？v予左氧氟沙星针0.22/日+头孢西丁针2.02/日抗感染及抑酸护胃治疗。2014.5.28肺部+

33、上腹部CT:v1.右肺中叶少量纤维灶。2.胰头增大，十二指肠局部管壁增厚，建议MRI增强。腹膜后淋巴结肿大。3.肝右叶囊肿，脾大，脾脏错构瘤？脉管瘤？之后到上海多处医院就诊2014.9.9-2014.9.30（上海华山医院）上腹部增强CT：v肝脾脏多发低强化灶，考虑多发小囊肿；v脾脏后缘多发强化灶，考虑血管瘤可能大，右侧肾周间隙及腹膜后渗出伴胰头周围、后腹膜肿大淋巴结，感染性病变可能大；v胸腰椎部分椎体及附件局灶性高密度影；v胃窦部局部胃壁增厚，必要时胃镜检查。PET-CT：v脾脏低密度灶、胰头周围及腹膜后多发淋巴结FDG代谢异常增高，考虑恶性病变不除外（淋巴瘤？）；v骨髓FDG代谢轻度不均匀

34、增高，建议必要骨穿；v左侧上颌窦炎；v右肺条索及斑片影未见FDG代谢异常增高，考虑炎性；v肝脏囊肿；v子宫肌瘤可能；v椎体轻度退行性变。其他检查：v胃体后壁及十二指肠球部超声检查：腹腔干周围、肝十二指肠韧带内、腹主动脉周围多发肿大淋巴结，最大1.8cm*1.2cm，脾脏内见2.2cm*2.3超敏不均匀低回声，边缘不规则，胰腺全程未见明显异常，胰管胆总管未见扩张。v肝十二指肠韧带淋巴结及脾脏穿刺病理：均未见异常。诊断：纠结？v腹腔淋巴结结核？v淋巴瘤？v转移性肿瘤？v是否需破腹探查？v诊断性抗结核治疗？v随访观察？诊断考虑：v腹腔奴卡氏菌感染流行病学资料：v紫河车结缔组织疾病v系统性红斑狼疮v成

35、人STILL病v血管炎病例8v患者，67岁，女性，病前有“海南”旅游史。v主诉：因“畏寒发热10天”入院。v现病史：10天前无明显诱因下出现发热，呈阵发性，热前感畏寒，无寒战，体温最高39.2摄氏度，无头痛，伴恶心，无呕吐，有咽痛，无吞咽困难，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻，无四肢关节肿痛，无尿频尿急尿痛，至我院门诊，考虑感染性发热，先后予达菲口服，予罗氏芬+来立信抗感染治疗，体温无明显好转，为求进一步诊治，拟“感染性发热”收住我科。v既往史：患者曾因“反复胸闷心悸2年余”于我院住院，诊断为：心律失常：频发室性早搏，高血压病，肝多发囊肿，甲状腺双侧叶增生结节，予瑞舒伐他汀片5m

36、gqd+索他洛尔40mgbid+稳心颗粒口服对症治疗，平素血压控制可。病例8v体检：T:36.8,BP：130/74mmHg，P：80次/分，R：20次/分，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双侧大腿处可见少量红色斑疹，压之褪色，疹双侧大腿处可见少量红色斑疹，压之褪色，疹间皮肤正常，间皮肤正常，口唇无紫绀，气管居中，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，胸廓无畸形，肋间隙正常，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛、反跳痛，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，双下肢不肿，神经系统检查阴性，扑翼样振颤未引出。病例8v辅助检查：2015-03-10本院：血常规：WBC：7.5*1

37、09/L，NE%：77.5%，HGB：115g/l，PLT：143*109/L，CRP：31.5mg/l；尿常规：蛋白2+，潜血3+。初步诊断：v感染性发热，革兰氏阳性球菌感染，败血症可能，v感染后变态反应v心律失常，频发室早v高血压病v肝多发囊肿v甲状腺双侧叶增生结节鉴别诊断：v疟疾？v登革热？v结缔组织病？如系统性红斑狼疮，成人still病等。v淋巴瘤？入院后特殊检查：v上腹部+泌尿系彩超：肝囊肿，双肾膀胱未见明显异常，v心电图：正常心电图。v心脏彩超:左房增大，主动脉瓣钙化左室舒张功能减退;v肺部CT+上腹部CT:左肺上叶少许纤维增殖灶。左侧胸膜局部增厚。肝内多发囊肿，左叶钙化灶。v浅表

38、淋巴结B超:双侧颈部淋巴结轻度肿大。v2015-03-14红细胞沉降率258mm/1h；v2015-03-14生化检查：白蛋白28.7g/L，谷草转氨酶81.2U/L，谷丙转氨酶40.2U/L，其余包括肾功能等无异常；v2015-03-14B型钠尿肽39.6pg/mL；v2015-03-17血涂片：找疟原虫阴性；疾控中心登革热抗体阴血涂片：找疟原虫阴性；疾控中心登革热抗体阴性；性；v2015-03-18超敏C反应蛋白+血常规：白细胞计数(WBC)12.1109/L，超敏C反应蛋白81.3mg/L，红细胞3.641012/L，血小板230.0109/L，中性粒细胞百分率87.9%，血红蛋白106

39、.0g/L；v入院后先后予头孢曲松+左氧氟沙星、替考拉宁抗感染对症治疗；v体温无明显好转，39.0，全身关节游走性酸痛，双侧大腿处皮疹消失，右侧臀部，背部出现散在皮疹，压之褪色。v骨髓像、脑脊液常规+生化未见异常，多次血培养阴性，自身抗体、肿瘤全套阴性。v予甲强龙60mg，同时莫西沙星抗感染泮托拉唑护胃治疗；v患者体温正常,关节酸痛等症状缓解。出院诊断：v结缔组织病考虑,成人still病可能v高血压病,频发性室性早搏v肝脏多发性囊肿v甲状腺结节这种疾病诊断必须谨慎！v南浔有一个病例，就误诊了。成人still病（AOSD）特点：vAOSD诊断基于临床表现，没有特异性的诊断指标，需要排除感染、肿瘤

40、和其他自身免疫性疾病。v血清铁蛋白显著升高(4000g/L)有助于A0SD的诊断。vHamidou等则提出血清铁蛋白增高5倍以上伴糖化铁蛋白低于20，对于AOSD诊断的特异性可达到929，敏感性432。1Yamaguchi标准：v主要标准：关节痛2周；反复发热，T39，间歇性，l周；典型皮疹；白细胞10109L(中性粒细胞分类O80)。v次要标准：咽痛；淋巴结和(或)脾肿大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体(-)。排除：感染、恶性肿瘤、其他风湿性疾病。诊断：符合5条标准(至少2条主要标准)。2Cush标准：v2分：每日发热39；典型皮疹(一过性)；白细胞1210，L，红细胞沉降率40mm/h；

41、类风湿因子和抗核抗体(-)；腕关节强直。v1分：起病年龄35岁；关节炎；前驱咽痛史；网状内皮系统受累或肝功能异常；浆膜炎；颈部强直或跗骨强直。v可能AOsD：观察12周满足10分。确诊AOSD：观察6个月满足10分。3Fautrel标准：v主要标准：反复高热，T39；关节痛；一过性红斑；咽炎；多核白细胞分类080；糖化铁蛋白20。v次要标准：斑丘疹；白细胞l0l09L。v诊断：4条主要标准，或3条主要标准+2条次要标准。肿瘤性疾病v淋巴瘤v浆细胞病，多发性骨髓瘤v转移性肿瘤中枢性发热v脑血管病v脑外伤v癫痫v急性脑积水v酒精戒断综合征v颈段或上胸段病变v周期性高热综合征v恶性高热v神经安定剂恶

42、性综合征恶性综合征v是法国医生Delay于1968年首先提出，认为恶性综合征是抗精神病药物引起的最严重副反应，临床上较少见。v引起NMS的主要药物以抗精神病药最为常见，其他还有锂盐、卡马西平、抗抑郁剂等。抗精神病药物中几乎所有的药物均可引起NMS，尤其是高效价低剂量的抗精神病药物，其中以氟哌啶醇居多。特点：v发病7天之内应用了抗精神病药物(应用长效注射抗精神病药物为4周之内)；v高热，体温38；v肌肉强直；v具有下述症状之中的3项或3项以上：v(1)意识改变；(2)心动过速；(3)血压上升或降低；(4)呼吸急促或缺氧；(5)CPK增高或肌红蛋白尿；(6)WBC增高；(7)代谢性酸中毒。药物热：

43、v常规抗菌药物v补充能量：脂肪乳剂，复方氨基酸，安平注射液等v结核药物，利福平，异烟肼v别嘌呤醇v中成药，包括中药注射剂，如茵栀黄，苦黄，参麦等。功能性发热病例9v女性，14岁，学生。v主诉：因“发热半月伴腹痛”入院，最高体温测得38.9，阵发性，无明显规律，之前有明显畏寒，腹痛以右下腹明显。v查体:T36.8,神志清，精神软，全身未见皮疹，颈软，无抵抗，球结膜无充血水肿，咽不红，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平坦，肝脾肋下未及，右下腹有压痛，反跳痛阳性，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢不肿。v既往体健。病例9v辅助检查:v第一医院（2011.4.5）：血常规：WBC

44、8.8*109/L；NE59.60%；胸片无殊。阑尾彩超：未见异常。v本院：（2011.4.8）血常规：WBC7.2*109/L；NE65.9%；CRP0.5mg/l，（2011.4.13）血常规：WBC7.2*109/L；NE81.5%；CRP3.1mg/l.v上腹部彩超：肠系膜淋巴结探及，其余无殊。初步诊断？v急性肠系膜淋巴结炎？v肠系膜淋巴结结核？v结缔组织病？病例9v发热待查-肠系膜淋巴结炎首先考虑病例9v患者头孢类皮试阳性，在院外使用氨曲南、阿奇霉素、替硝唑等抗感染治疗，效果不佳，且未满18周岁。v给予美洛西林舒巴坦美洛西林舒巴坦2.0 2/日联合丁胺卡那日联合丁胺卡那0.4抗感染治疗。之后v反复发热，用了美罗培南、万古霉素，SMZ等，后来出现全身皮疹，曾考虑：成人still病。病例9v一直诊断不明确，体温会自行好转，后来发现，一般都是上学时发热，休息会好转。考虑功能性发热。伪装热v谢谢！