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1、产后出血抢救产后出血b占阴道分娩的3%-5%b定义:500mL的失血量b产妇可能会发生严重的并发症.b是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因产后出血的危险因素 产 前bb先兆子痫bb多产bb多胎妊娠bb产后出血史bb剖宫产史 产 中bb第三产程延长第三产程延长(30min)(30min)bb下降受阻下降受阻bb侧切侧切bb撕裂撕裂: : 宫颈宫颈, , 阴道阴道, , 会阴会阴bb助产助产: : 产钳产钳, , 吸引器吸引器bb产程延长产程延长导致产后出血的原因(4T)bbTone (张力)70%bbTrauma (损伤)20%bbTissue (组织)10%bbTrombin (凝血酶)1%bb
2、腹腔内出血：少见宫缩乏力宫缩乏力宫缩乏力宫缩乏力胎盘因素胎盘因素胎盘因素胎盘因素产伤产伤产伤产伤失血失血凝凝血血功功能障碍能障碍休克休克死亡死亡不补充不补充失血失血Tone(张力)bb导致产后出血最常见的原因bb开始的步骤:双手按摩和压迫子宫bb宫缩剂 催产素 前列腺素 卡贝缩宫素产后出血最常见的原因：bb1 全身因素全身因素 精神精神 体质体质 药物药物bb2 子宫因素子宫因素 子宫发育子宫发育 畸形畸形 肌纤维过渡伸展肌纤维过渡伸展bb3 头盆不称头盆不称 bb4 内分泌失调内分泌失调 妊娠晚期参与分娩过程的激素分泌不足或功能妊娠晚期参与分娩过程的激素分泌不足或功能bb 不调，如雌激素、催
3、产素、前列腺素分泌不足，孕激素下降不调，如雌激素、催产素、前列腺素分泌不足，孕激素下降bb 缓慢，致使子宫肌肉敏感性降低，收缩力减弱。缓慢，致使子宫肌肉敏感性降低，收缩力减弱。bb5 其他因素其他因素 膀胱或直肠过度充盈影响子宫收缩。膀胱或直肠过度充盈影响子宫收缩。催产素 bb半衰期短（半衰期短（4 - 10分钟）分钟）bb1L液体中加入10-40U,以 250cc/hr 输入bb肌注 (10U) 或静推bb无禁忌征bb静推时可有低血压前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素F F F F2 2 2 2（PGFPGFPGFPGF2 2 2 2）欣母沛（卡前列素安丁三醇）欣母沛（卡前列素安丁三醇
4、）欣母沛（卡前列素安丁三醇）欣母沛（卡前列素安丁三醇） 1 1 1 1、直接注射于子宫肌壁内，数分钟起效，必要时、直接注射于子宫肌壁内，数分钟起效，必要时、直接注射于子宫肌壁内，数分钟起效，必要时、直接注射于子宫肌壁内，数分钟起效，必要时 15 - 9015 - 9015 - 9015 - 90分钟重复用药分钟重复用药分钟重复用药分钟重复用药 2 2 2 2、不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、发热、寒、不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、发热、寒、不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、发热、寒、不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、发热、寒 战和发热等战和发热等战和发热等战和发热等 PGEPGEPGEPGE1
5、1 1 1的衍生物：米索前列醇的衍生物：米索前列醇的衍生物：米索前列醇的衍生物：米索前列醇 口服或阴道口服或阴道口服或阴道口服或阴道/ / / /直肠给药直肠给药直肠给药直肠给药卡贝缩宫素（巧特欣） 全新合成的肽类药物全新合成的肽类药物 l l对催产素受体亲和力高：催产素受体对催产素受体亲和力高：催产素受体激动剂激动剂l l生物利用度：生物利用度：90%（静脉注射）（静脉注射）l l半衰期：半衰期： 40-50 分钟分钟l l快速起效：快速起效： 2 分钟分钟l l效果持久：效果持久： 60 120 分钟分钟巧特欣的优势巧特欣的优势l l快速起效快速起效快速起效快速起效 (2 (2 分钟分钟分
6、钟分钟) )l l半衰期长半衰期长半衰期长半衰期长 (40 (40 分钟分钟分钟分钟) ) 药效时间长药效时间长药效时间长药效时间长l l相当于持续滴催产素相当于持续滴催产素相当于持续滴催产素相当于持续滴催产素16-1816-18小时小时小时小时l l无需长时间静脉滴注无需长时间静脉滴注无需长时间静脉滴注无需长时间静脉滴注 使用便捷（单次给药）使用便捷（单次给药）使用便捷（单次给药）使用便捷（单次给药）l l有利于子宫修复有利于子宫修复有利于子宫修复有利于子宫修复药物治疗无效：b子宫动脉结扎b子宫局部胎盘附着部位缝扎止血b子宫直接按压b宫腔填塞 紗条紗条-剖宫产剖宫产bb气囊较新的止血方法较新
7、的止血方法( (一一) )bb介入治疗：选择性动脉造影栓塞术介入治疗：选择性动脉造影栓塞术 用于子宫出血不止，有保留生育功能的要求，用于子宫出血不止，有保留生育功能的要求，用于子宫出血不止，有保留生育功能的要求，用于子宫出血不止，有保留生育功能的要求，但要根据当地条件和患者情况而定但要根据当地条件和患者情况而定但要根据当地条件和患者情况而定但要根据当地条件和患者情况而定 生命生命生命生命 ? ? ? ? 子宫子宫子宫子宫较新的止血方法较新的止血方法( (二二) ) B Blynch lynch 子宫缝合术子宫缝合术适用于子宫收缩适用于子宫收缩乏力出血乏力出血 子宫前后壁缝线加压子宫，尤其在结扎
8、子子宫前后壁缝线加压子宫，尤其在结扎子子宫前后壁缝线加压子宫，尤其在结扎子子宫前后壁缝线加压子宫，尤其在结扎子宫动脉无效时宫动脉无效时宫动脉无效时宫动脉无效时 此法使动脉压此法使动脉压此法使动脉压此法使动脉压 血流血流血流血流 子宫子宫子宫子宫壁间血管血窦被动关闭壁间血管血窦被动关闭壁间血管血窦被动关闭壁间血管血窦被动关闭 血液凝固形成血液凝固形成血液凝固形成血液凝固形成血栓血栓血栓血栓 止血止血止血止血 不会导致子宫缺血坏死不会导致子宫缺血坏死不会导致子宫缺血坏死不会导致子宫缺血坏死损 伤bb子宫内翻bb子宫破裂bb阴道或宫颈撕裂bb血肿子宫破裂bb与子宫的病史有关bb手术在下列情况下要怀疑
9、:胎心率曲线突然的变化胎心率曲线突然的变化阴道出血阴道出血腹部触痛腹部触痛产妇心率增快产妇心率增快血压血压 变化变化与可见失血量不符的休克症状与可见失血量不符的休克症状产后更应注意腹腔内的出血产后更应注意腹腔内的出血组织bb胎盘残留30分钟未娩出占分娩的3%bb胎盘部分残留bb胎盘植入手取胎盘b停止子宫按摩b确定分离面b手掌分离胎盘小叶b检查宫腔b给予催产素手术：1、胎盘植入 面积小：局部切除缝合 面积大：子宫切除2、前置胎盘的下段剥离面出血 剖宫产术中间断环形缝合控制 前置胎盘粘连引起的出血 保留子宫:子宫A结扎、髂内A结扎 作者：1989年6月-1991年7月 汉城妇产医院 49例前置胎盘
10、剖宫产，其中8例胎盘粘连、出血， 一般缝扎不能控制，采用了间断环形缝合法保留子宫。 方法：0号无损伤铬制肠线bb在出血处周围从浆膜面缝扎，根据出血的范围，可环形或半环形。 bb每针长2-3cm间隔1cm，深度达子宫内膜bb出血多在下段，故缝合的下界在切口下缘膀胱腹膜连接处上方，上界在出血处上方。bb缝合的范围：子宫的出血区及侧方的子宫肌层及子宫动脉。bb出血来自颈管，要下推膀胱再缝合。术中注意：1、防止组织坏死，（下段薄弱或剖宫 产史者更应注意）观察子宫颜色。2、不能充分止血者，可在缝合处向外 2cm交替缝合。3、术中注意病人血压、脉搏、输血、 输液。术后注意：bb常规抗生素bb我院：共80例
11、采用此法，均保留子宫，恢 复良好。bb体会：出血多、快、将子宫提于切口外，出血处压迫止血，先将下段切口两角缝合，再缝出血处，后壁出血先缝合后壁，前壁出血先缝前壁，缝到子宫两侧及子宫动脉，尽快止血。优点：简单易行，不易损伤其他 脏器。保留子宫不是唯一的方法，要根据当时情况：血源、患者的生命体征决定。凝血酶-凝血性疾病 此前存在的情况此前存在的情况特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜(ITP),(ITP),遗传遗传性假性血友病性假性血友病(von Willebrand(von Willebrand病）病）产科有关的问题产科有关的问题 高血压性疾病，高血压性疾病，HELLPHELLP综合征综
12、合征 胎盘剥离胎盘剥离 胎死宫内胎死宫内 败血症败血症 羊水栓塞羊水栓塞药物（如阿司匹林，肝素）药物（如阿司匹林，肝素）凝血功能的实验室检查b全血细胞计数，包括血小板bPT-INR,APTTb纤维蛋白原b纤维蛋白分解产物/D-双聚体处理原则处理原则bb帮助bb气道,呼吸,循环(ABC)bb吸氧bb开放两个大的静脉通道bb考虑输血bb实验室:血型,配血,HgB,凝血功能处理原则处理原则bb急救处理：补充血容量，初步止血，去急救处理：补充血容量，初步止血，去除病因除病因bb改善器官功能改善器官功能bb纠正酸中毒纠正酸中毒bb抗休克抗休克血管活性药的应用血管活性药的应用bb利尿剂，抗感染利尿剂，抗感
13、染bb彻底止血彻底止血处理原则bb治疗存在的疾病bb维持:用新鲜冰冻血浆(FFP)维持纤维蛋白100mg/dl单采血小板维持血小板计数50000浓缩红细胞维持HCT30%存在问题存在问题 bb出血量估计不足出血量估计不足漏诊隐性出血漏诊隐性出血bb救治欠到位救治欠到位bb补液扩容不合理补液扩容不合理bb病因误判病因误判初步止血措施不到位初步止血措施不到位bb不能根据病情变化合理治疗不能根据病情变化合理治疗bb救治中团队协作差，贻误治疗时机救治中团队协作差，贻误治疗时机出血量的估计 无法精确估计时： 注意心率、血压、脉搏、 症状、体征等初步估计法初步估计法 bb休克指数休克指数休克指数休克指数=
14、 = = =脉搏脉搏脉搏脉搏/ / / /收缩压收缩压收缩压收缩压bb正常正常正常正常0.50.50.52222：失血约：失血约：失血约：失血约2500ml2500ml2500ml2500ml以上（总血量的以上（总血量的以上（总血量的以上（总血量的5050505070%70%70%70%）实验室检查辅助判断实验室检查辅助判断 bb动态监测，警惕隐性出血（子宫不完全动态监测，警惕隐性出血（子宫不完全破裂、阔韧带及腹膜外血肿等）破裂、阔韧带及腹膜外血肿等）bbHb Hb 下降下降1g1g，相当于失血，相当于失血300300400ml400ml（全（全血）血）bbHCT HCT 下降下降3 34%4
15、%，相当于失血，相当于失血300300400ml400ml哦哦产后出血抢救注意事项适宜的补液速度和补液量适宜的补液速度和补液量适宜的补液速度和补液量适宜的补液速度和补液量输血：输血：输血：输血： 新鲜血（三天内）：陈旧血新鲜血（三天内）：陈旧血新鲜血（三天内）：陈旧血新鲜血（三天内）：陈旧血=1=1=1=1：3 3 3 3 也可输成份血，补充凝血因子也可输成份血，补充凝血因子也可输成份血，补充凝血因子也可输成份血，补充凝血因子给氧：给氧：给氧：给氧： 注意改善心功能注意改善心功能注意改善心功能注意改善心功能 保护脑，肾，肺功能保护脑，肾，肺功能保护脑，肾，肺功能保护脑，肾，肺功能 妊高征，心衰
16、，肾功能异常妊高征，心衰，肾功能异常妊高征，心衰，肾功能异常妊高征，心衰，肾功能异常慎重慎重慎重慎重 适宜的补液速度及补液量适宜的补液速度及补液量 bb先快速输晶体，最初先快速输晶体，最初先快速输晶体，最初先快速输晶体，最初20202020分钟输入分钟输入分钟输入分钟输入1000ml1000ml1000ml1000ml，第，第，第，第1 1 1 1小时内输入小时内输入小时内输入小时内输入2000ml2000ml2000ml2000mlbb止血同时根据情况补血补液止血同时根据情况补血补液止血同时根据情况补血补液止血同时根据情况补血补液 严密观察出血量，并在中心静脉压（严密观察出血量，并在中心静脉
17、压（严密观察出血量，并在中心静脉压（严密观察出血量，并在中心静脉压（CVPCVPCVPCVP）的指导）的指导）的指导）的指导下下下下 正常正常正常正常6 6 6 612cm12cm12cm12cm水柱水柱水柱水柱 6cm6cm6cm15cm15cm15cm15cm水柱：提示血容量增加或心功能不全水柱：提示血容量增加或心功能不全水柱：提示血容量增加或心功能不全水柱：提示血容量增加或心功能不全bb近年来对休克的研究较多，出现很多新观点近年来对休克的研究较多，出现很多新观点bb传统观点传统观点 出血出血 液体复苏应早、足量液体复苏应早、足量 充充分恢复血容量分恢复血容量 血压正常血压正常 保证组织灌
18、注保证组织灌注bb缺陷缺陷 血压血压 血流变快血流变快 冲刷破坏已形成冲刷破坏已形成的止血血栓的止血血栓 继发出血继发出血 加速血液丢失加速血液丢失 大量晶体大量晶体 血流稀释血流稀释 血粘度血粘度 纤维蛋白原纤维蛋白原 组织供氧组织供氧 稀释性凝血稀释性凝血 功能障碍功能障碍 代谢紊乱和酸中毒代谢紊乱和酸中毒 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤补充血容量的速度补充血容量的速度 要适宜，不宜过快要适宜，不宜过快 bb关于关于“ “限制性液体复苏限制性液体复苏” ”或或“ “延迟性液延迟性液体复苏体复苏” ”的概念的概念bb机制：创伤性休克时限制液体速度，使机制：创伤性休克时限制液体速度，使机体血压维
19、持较低水平，目的是寻找一机体血压维持较低水平，目的是寻找一个既可通过液体复苏，适当的恢复组织个既可通过液体复苏，适当的恢复组织器官灌注，又不过多扰乱机体代偿机制器官灌注，又不过多扰乱机体代偿机制和内环境平衡。和内环境平衡。bb产科出血性休克：目前尚无明确定论。产科出血性休克：目前尚无明确定论。近期研究表明休克休克 血压血压 血流慢血流慢 难以冲刷掉已形成的难以冲刷掉已形成的凝血块凝血块 在某种程度上减少进一步出血（保在某种程度上减少进一步出血（保护状态）护状态） 动物实验也证明休克的早期抢救应适量补液动物实验也证明休克的早期抢救应适量补液 许多国家已应用于外科创伤性失血性休克的院许多国家已应用
20、于外科创伤性失血性休克的院前抢救前抢救即尚不能实现彻底止血之时，均取即尚不能实现彻底止血之时，均取得了良好的效果得了良好的效果补液种类补液种类bb晶体、胶体、血制品、血液代用品晶体、胶体、血制品、血液代用品晶体、胶体、血制品、血液代用品晶体、胶体、血制品、血液代用品bb传统输血指征：传统输血指征：传统输血指征：传统输血指征：Hb10gHb10gHb10gHb10g，HCT30%HCT30%HCT30%HCT30%bb最新美国麻醉协会输血指南：最新美国麻醉协会输血指南：最新美国麻醉协会输血指南：最新美国麻醉协会输血指南：Hb6gHb6gHb6gHb6g时输血时输血时输血时输血bb我院我院我院我院Hb8gHb8gHb8gHb100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg 心率心率心率心率10010010030ml/H30ml/H30ml/H30ml/H HCT30%HCT30%HCT30%HCT30%全身情况监测： 生命体征 出入量，CVP 凝血功能 血，尿常规救治关键救治关键bb明确并迅速去除病因明确并迅速去除病因bb出血量的准确估计出血量的准确估计bb合理输液：晶体、胶体（血、血浆、血合理输液：晶体、胶体（血、血浆、血小板）小板）bb合理用药，纠正合理用药，纠正DICDICbb及时有效的现场救治及时有效的现场救治bb协作有效的团队作战协作有效的团队作战谢 谢 !
