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1、临床流行病学研究设计类型临床流行病学研究设计类型（二）（二）分析性研究分析性研究（analytical study）是检验病因假设的一种流行病学研究方法，它包括病例对照研究和队列研究。分析性研究与描述性研究同属观察性研究，但分析性研究设立了可供对比分析的对照组，而描述性研究无须设立对照。一、病例对照研究一、病例对照研究（一）定义、特性及类型（一）定义、特点及类型1定义病例对照研究（case-control study）是选择患有所研究疾病的人群作为病例组，选择未患所研究疾病的人群作为对照组，分别调查两组人群过去暴露于某个（些）暴露因素的比例，以判断暴露因素与该研究疾病有无关联。这种方法在时间上
2、是回顾性的，故又称回顾性研究（retrospective study（图1）。 图1 病例对照研究示意2特性1 1属于观察法属于观察法 病例对照研究是一种回顾性调查研究，因此，研究者不病例对照研究是一种回顾性调查研究，因此，研究者不能主动控制病例组和对照组和对照组对危险因素的暴露，能主动控制病例组和对照组和对照组对危险因素的暴露，因为暴露与否已成为事实。因为暴露与否已成为事实。2 2设置对照组（有对照）设置对照组（有对照） 病例对照研究是有对照组的研究，对照组选择关系到研究病例对照研究是有对照组的研究，对照组选择关系到研究的成败。的成败。3 3观察方向，由观察方向，由“ “果果” ”及及“ “
3、因因” ”（回顾性）（回顾性） 病例对照研究是一种从果到因的调查，通过详尽的病历记病例对照研究是一种从果到因的调查，通过详尽的病历记录或对病者和对照者作询问调查，从他们的回忆或病史记录或对病者和对照者作询问调查，从他们的回忆或病史记录中收集资料，了解两组对象中有无与该病有联系的可疑录中收集资料，了解两组对象中有无与该病有联系的可疑因素的暴露史。一般不能确证因果联系。因素的暴露史。一般不能确证因果联系。4 4难以证实因果联系，仅示统计学关联。果难以证实因果联系，仅示统计学关联。果因，回顾因，回顾性研究。性研究。3分类l1）按研究设计分为两类 成组病例对照研究 配比病例对照研究l2）按研究目的分为
4、两类 探索性病例对照研究 收集资料 验证性病例对照研究 验证病因假设（二）实施原则1 1病例的选择病例的选择对疾病及其他特征的规定对疾病及其他特征的规定 所选病例必须是患同一种疾所选病例必须是患同一种疾病的病人。为此，疾病的诊断标准要明确统一。尽量采用病的病人。为此，疾病的诊断标准要明确统一。尽量采用国际通用或国内统一诊断标准。为了控制非研究因素的影国际通用或国内统一诊断标准。为了控制非研究因素的影响，增强两组的可比性，在病例的选择时，有时可对年龄、响，增强两组的可比性，在病例的选择时，有时可对年龄、性别、民族等因素加以限制。有时还规定对象为存活病例性别、民族等因素加以限制。有时还规定对象为存
5、活病例并能清楚回答问题者，这是为了得到较可靠的信息。并能清楚回答问题者，这是为了得到较可靠的信息。病例的来源病例的来源 病例选择要遵循的一个重要原则是病例的病例选择要遵循的一个重要原则是病例的代表性。病例对照研究中病例主要有两种来源，一种是特代表性。病例对照研究中病例主要有两种来源，一种是特定时间内在社区中定时间内在社区中通过普查或抽样调查获得通过普查或抽样调查获得的病例，另一的病例，另一种是一所或若干所医院在一定时期内确诊的住院或门诊病种是一所或若干所医院在一定时期内确诊的住院或门诊病例。前者的代表性强，但不易得到；后者的疾病诊断相对例。前者的代表性强，但不易得到；后者的疾病诊断相对准确，且
6、较易得到、省经费，但它带有选择性，容易产生准确，且较易得到、省经费，但它带有选择性，容易产生选择偏倚。选择偏倚。2对照的选择 在病例对照研究中，对照的选择比病例的选择更为复杂。对照要足以在病例对照研究中，对照的选择比病例的选择更为复杂。对照要足以代表产生病例的总体，必须是经过相同的诊断方法确认为不患所研究代表产生病例的总体，必须是经过相同的诊断方法确认为不患所研究的疾病，且不处于亚临床期或潜伏期的人。的疾病，且不处于亚临床期或潜伏期的人。 对照的来源对照的来源 对照的来源有两种。一种是当病例来自社区时可以从对照的来源有两种。一种是当病例来自社区时可以从该地区未患该病的人群中抽样作为对照；另一种
7、是从选择病例的同一该地区未患该病的人群中抽样作为对照；另一种是从选择病例的同一医院内选择其他疾病的病人作对照，且医院内选择其他疾病的病人作对照，且病种愈复杂愈好病种愈复杂愈好。前者的优点。前者的优点是推断总体的结论可靠性好，但实行较困难，且无应答率高。后者操是推断总体的结论可靠性好，但实行较困难，且无应答率高。后者操作较方便，且对照的应答率和信息的质量均较高，但容易产生选择偏作较方便，且对照的应答率和信息的质量均较高，但容易产生选择偏性。有时还可选两种对照，如既从社区人群中选择对照，又从医院其性。有时还可选两种对照，如既从社区人群中选择对照，又从医院其他病人中选择对照。两者研究结果一致，则增强
8、了结论的可靠性。若他病人中选择对照。两者研究结果一致，则增强了结论的可靠性。若结果不一致则可进一步分析其原因。结果不一致则可进一步分析其原因。 配比配比 配比是选择对照的一种方法，它使对照组在某些特征上与病配比是选择对照的一种方法，它使对照组在某些特征上与病例组保持一致，这是一种限制混杂因素干扰结果的方法。这些特征称例组保持一致，这是一种限制混杂因素干扰结果的方法。这些特征称为配比变量，常见的配比变量有性别、年龄、种族、住址等。例如使为配比变量，常见的配比变量有性别、年龄、种族、住址等。例如使对照的年龄与病例相差不超过对照的年龄与病例相差不超过5 5岁，性别相同等，这样，年龄和性别岁，性别相同
9、等，这样，年龄和性别就不会影响研究结果。配比时不可能将一切研究因素以外的因素都进就不会影响研究结果。配比时不可能将一切研究因素以外的因素都进行配比，而且配比变量越多，选择对照越困难，易产生配比过头。行配比，而且配比变量越多，选择对照越困难，易产生配比过头。3样本含量样本含量的大小取决于下列四个因素样本含量的大小取决于下列四个因素对照人群对照人群中所研究因素的估计暴露比例中所研究因素的估计暴露比例PoPo。预期与该因素有关的相对危险度或比值比。预期与该因素有关的相对危险度或比值比。希望达到的检验显著性水准，即统计学检验中希望达到的检验显著性水准，即统计学检验中犯第一类错误的概率犯第一类错误的概率
10、 。希望达到的检验把握度（希望达到的检验把握度（1 1 ），）， 则为统计学则为统计学检验中犯第二类错误的概率。检验中犯第二类错误的概率。4研究因素的确定及资料收集确定研究因素收集资料确定研究因素根据研究的目的确定研究因素的个数和具体变量。 与目的有关的变量不但绝不可少，而且应该将该因素尽量分解，如吸烟与肺癌关系的研究中，除调查对象吸烟与否外，还要将吸烟再分解成吸烟持续时间、每日吸烟量、烟的种类及是否戒烟等。 与目的无关的变量则一个都不要。确定研究因素对每个变量要有明确的定义，尽可能采用国际或对每个变量要有明确的定义，尽可能采用国际或国内统一的标准。还要确定变量的测量方法。应国内统一的标准。还
11、要确定变量的测量方法。应尽量利用定量或半定量的测量，这样取得的信息尽量利用定量或半定量的测量，这样取得的信息较丰富，客观性好，且便于统计分析中进行定量较丰富，客观性好，且便于统计分析中进行定量分析。分析。在调查时，还要收集姓名、性别、年龄、住址等在调查时，还要收集姓名、性别、年龄、住址等一般资料。由一般项目、研究因素项目及调查者一般资料。由一般项目、研究因素项目及调查者项目（调查人员及日期等）构成一份调查表。调项目（调查人员及日期等）构成一份调查表。调查表是病例对照研究中获取信息的主要来源。查表是病例对照研究中获取信息的主要来源。收集资料资料的收集主要采用现场询问方式填写调查表，资料的收集主要
12、采用现场询问方式填写调查表，也可以通过通信或电话填写调查表。此外，也可以通过通信或电话填写调查表。此外，还可查询登记报告或医疗记录等手段收集资料。还可查询登记报告或医疗记录等手段收集资料。收集资料应实行质量监督以保证收集过程顺利进收集资料应实行质量监督以保证收集过程顺利进行和所收集信息的质量。行和所收集信息的质量。对病例组和对照组要采取同样的认真态度收集资对病例组和对照组要采取同样的认真态度收集资料，以免影响结果的正确性。料，以免影响结果的正确性。（三）资料分析方法资料收集后要进行审核、纠正，并对原始数据作资料收集后要进行审核、纠正，并对原始数据作适当的分组、归纳整理，并输入计算机待分析。适当
13、的分组、归纳整理，并输入计算机待分析。为了考核病例组与对照组之间的可比性，还要进为了考核病例组与对照组之间的可比性，还要进行均衡性检验。该检验是比较病例组与对照组之行均衡性检验。该检验是比较病例组与对照组之间除研究因素以外的基本特征是否近似或齐同，间除研究因素以外的基本特征是否近似或齐同，以分析两组的可比性。若两组资料不均衡，分析以分析两组的可比性。若两组资料不均衡，分析时应考虑它可能对研究因素的影响。时应考虑它可能对研究因素的影响。1成组病例对照研究资料分析资料整理 成组病例对照研究资料可按表2，整理成四格表形式。例例例例1 1 一项研究介入性操作与医院感染关系的病例对照研究，一项研究介入性
14、操作与医院感染关系的病例对照研究，调查了调查了100100例有感染病人作为病例组，同期在同病区调查例有感染病人作为病例组，同期在同病区调查100100例无感染病人作为对照组，从诊疗史调查中得知病例例无感染病人作为对照组，从诊疗史调查中得知病例组有组有6464例和对照中有例和对照中有1212例曾进行过介入性诊疗操作。这项例曾进行过介入性诊疗操作。这项资料整理成四格表如表资料整理成四格表如表3 3。计算比值比计算比值比 某暴露因素与疾病存在统计学联系，则应某暴露因素与疾病存在统计学联系，则应进一步估计暴露与疾病的联系强度。联系强度的指标是相进一步估计暴露与疾病的联系强度。联系强度的指标是相对危险度
15、（对危险度（RRRR），），RRRR是暴露组与非暴露组发病率之比，是暴露组与非暴露组发病率之比，由于病例对照研究不能计算发病率，所以在病例对照研究由于病例对照研究不能计算发病率，所以在病例对照研究中不能求得中不能求得RRRR，而只能计算比值比（，而只能计算比值比（odds ratioodds ratio，缩写为，缩写为OROR）来估计。）来估计。比值比是指比值比是指某事件发生的概率与不发生的概率之比某事件发生的概率与不发生的概率之比。在病。在病例对照研究中：例对照研究中： 比值比的含义是指暴露组的疾病危险性为非暴露比值比的含义是指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。当组的多少倍。当OR1OR
16、1时，说明病例组的暴露概率时，说明病例组的暴露概率大于对照组，即暴露有较高的发病危险性；反之，大于对照组，即暴露有较高的发病危险性；反之，。当。当OR1OR1时，说明病例组的暴露概率低于对照组，时，说明病例组的暴露概率低于对照组，即暴露有保护作用疾病与暴露联系愈密切，比值即暴露有保护作用疾病与暴露联系愈密切，比值比的数值愈大。在不同的患病率和发病率情况下，比的数值愈大。在不同的患病率和发病率情况下，OROR与与RRRR是有差别的，但疾病率小于是有差别的，但疾病率小于5%5%时，时，OROR与与RRRR近似相同近似相同 。本例资料代入公式计算比值比：本例资料代入公式计算比值比：计算比值比的可信区
17、间计算比值比的可信区间 OROR是联系强度的一个点估计值。是联系强度的一个点估计值。虽然简单明了，但未考虑抽样误差，可用可信区间来估计。虽然简单明了，但未考虑抽样误差，可用可信区间来估计。OROR的可信区间按一定的概率来估计总体的可信区间按一定的概率来估计总体OROR的范围，有助的范围，有助于进一步了解联系的性质及程度。可信区间不包括于进一步了解联系的性质及程度。可信区间不包括1.01.0，即可认为即可认为OROR值在值在 水平上有显著性。如可信区间跨度大，水平上有显著性。如可信区间跨度大，则表明抽样误差较大。一般采用则表明抽样误差较大。一般采用95%95%或或99%99%的可信区间。的可信区
18、间。估计估计95%95%的可信区间的计算公式为：的可信区间的计算公式为：OR的95%可信区间的下限远大于1，如果进行多次研究，其OR值近似，说明进行过介入性诊疗操作增加医院感染的发病危险。21:1配对病例对照研究资料分析 1:11:1配对资料的分析程序与成组资料分析相似，但资料整理方法不同，配对资料的分析程序与成组资料分析相似，但资料整理方法不同，计算也有其特定的专用公式。计算也有其特定的专用公式。 资料整理资料整理 资料整理的格式见表资料整理的格式见表4 4。例例例例2 2 绝经期妇女患子宫内膜癌与用雌性激素的关系的病例对照研究，用绝经期妇女患子宫内膜癌与用雌性激素的关系的病例对照研究，用1
19、:11:1配对设计，结配对设计，结果见表果见表5 5。（四）病例对照研究的优点与局限性1 1）优点：）优点： 所需样本小，省时、省人力、省物力；所需样本小，省时、省人力、省物力； 可较快得出结果；可较快得出结果； 适用于罕见疾病或罕见现象的原因探讨；适用于罕见疾病或罕见现象的原因探讨； 可以研究一种疾病或现象和多种因素的关系，可以研究一种疾病或现象和多种因素的关系，既可筛选病因（原因），也可用来验证病因（原既可筛选病因（原因），也可用来验证病因（原因）假设。因）假设。2）局限性容易产生选择偏倚、信息偏倚，尤其是回忆偏倚；不能计算发病率或死亡率及RR；一般不能用来确定病因，该研究常作为病因研究的第一阶段。
