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1、湘雅医院湘雅医院急诊科急诊科 周利平周利平一般情况一般情况概述（第一阶段）概述（第一阶段）因左足疼痛因左足疼痛因左足疼痛因左足疼痛1 1年，加重年，加重年，加重年，加重7 7天于天于天于天于20122012年年年年4 4月月月月1515日入院日入院日入院日入院患者，患者，患者，患者，( (男男男男) )，年龄，年龄，年龄，年龄( ( 8080 ) )岁岁岁岁现病史现病史现病史现病史 患者于患者于患者于患者于20112011年开始出现左足疼痛，拇趾与第二趾间疼痛年开始出现左足疼痛，拇趾与第二趾间疼痛年开始出现左足疼痛，拇趾与第二趾间疼痛年开始出现左足疼痛，拇趾与第二趾间疼痛明显，当地医院考虑明显
2、，当地医院考虑明显，当地医院考虑明显，当地医院考虑“ “风湿性关节炎风湿性关节炎风湿性关节炎风湿性关节炎” ”间断服用抗痛风药物间断服用抗痛风药物间断服用抗痛风药物间断服用抗痛风药物与止痛药，症状有反复，近与止痛药，症状有反复，近与止痛药，症状有反复，近与止痛药，症状有反复，近7 7天疼痛加重入我院。天疼痛加重入我院。天疼痛加重入我院。天疼痛加重入我院。 既往史既往史既往史既往史 曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术
3、、前列腺手术病史。除术、白内障手术、前列腺手术病史。除术、白内障手术、前列腺手术病史。除术、白内障手术、前列腺手术病史。既往用药既往用药既往用药既往用药 秋水仙碱，非甾体类止痛药秋水仙碱，非甾体类止痛药秋水仙碱，非甾体类止痛药秋水仙碱，非甾体类止痛药 与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征 无无无无一般情况概述一般情况概述(第一阶段第一阶段)既往史既往史既往史既往史 曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘曾经先后行过膀胱结石摘除术、结
4、肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。除术、白内障手术、前列腺手术病史。除术、白内障手术、前列腺手术病史。除术、白内障手术、前列腺手术病史。既往用药既往用药既往用药既往用药 秋水仙碱，非甾体类止痛药秋水仙碱，非甾体类止痛药秋水仙碱，非甾体类止痛药秋水仙碱，非甾体类止痛药 与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征 无无无无一般情况概述一般情况概述(第一阶段第一阶段)诊断：诊断：诊断：诊断：1 1，痛风，痛风，痛风，痛风 2 2，血小板增多症，血小板增多症，血小板增多症，血小板增多症 血尿酸：血尿酸：血尿酸：血尿酸：547umol/L
5、547umol/L 血常规：血常规：血常规：血常规：WBCWBC：6.7x106.7x109 9,RBC112X10,RBC112X101212,Pt 617X10,Pt 617X109 9 X X线：双侧第线：双侧第线：双侧第线：双侧第1 1跖趾关节改变，考虑为痛风跖趾关节改变，考虑为痛风跖趾关节改变，考虑为痛风跖趾关节改变，考虑为痛风诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点一般情况概述一般情况概述(第一阶段第一阶段)一般情况概述一般情况概述(第一阶段第一阶段)诊疗措施诊疗措施1,降尿酸降尿酸2,止痛止痛3,抗血小板聚抗血小板聚集集进一步检查进一步检查骨髓穿刺明骨髓穿刺明确确血小板确确血小板升高原因
6、为升高原因为原发性血小原发性血小板增多症板增多症 患者经抗痛风治疗左足疼痛明显缓解。患者经抗痛风治疗左足疼痛明显缓解。患者经抗痛风治疗左足疼痛明显缓解。患者经抗痛风治疗左足疼痛明显缓解。 4 4月月月月2121日同一病房住进一日同一病房住进一日同一病房住进一日同一病房住进一6565岁老年岁老年岁老年岁老年CAPCAP患者。患者。患者。患者。 4 4月月月月2525日开始感低热，日开始感低热，日开始感低热，日开始感低热，T38.5CT38.5C，胸闷，伴咳嗽，白色粘痰。，胸闷，伴咳嗽，白色粘痰。，胸闷，伴咳嗽，白色粘痰。，胸闷，伴咳嗽，白色粘痰。体查：体查：体查：体查： T38.5CT38.5C
7、，BP135/70mmHg,P103bpmBP135/70mmHg,P103bpm，R24bpmR24bpm，双，双，双，双肺闻及哮鸣音与细湿罗音。肺闻及哮鸣音与细湿罗音。肺闻及哮鸣音与细湿罗音。肺闻及哮鸣音与细湿罗音。 一般情况概述一般情况概述(第二阶段第二阶段)一般情况概述一般情况概述(第二阶段第二阶段)补充诊断：补充诊断： 肺栓塞？肺栓塞？ 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)检查检查 D D二聚体二聚体二聚体二聚体 痰涂片加痰培养：痰涂片加痰培养：痰涂片加痰培养：痰涂片加痰培养： 胸部胸部胸部胸部CTCT及肺动脉及肺动脉及肺动脉及肺动脉CTCT一般情况概述一般情况概述(第二阶段第二阶
8、段)4月月26日日CT右肺中叶，左肺上叶，右肺中叶，左肺上叶， 双下肺斑片状渗出，双侧胸腔积液双下肺斑片状渗出，双侧胸腔积液一般情况概述一般情况概述(第二阶段第二阶段)最后诊断：最后诊断：医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）双侧胸腔积液双侧胸腔积液 符合符合符合符合HAPHAP诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据： 入院入院48小时后发生的小时后发生的肺炎，入院时无感染，肺炎，入院时无感染，也无潜在感染也无潜在感染HAP概述概述早发性的早发性的HAP: 为患者入院后为患者入院后48小时小时-5天内发天内发生的肺炎生的肺炎,通常预后较好，多由非耐药菌所引起通常预后较好，多由非耐药菌所引起迟
9、发性的迟发性的HAP：为患者入院后：为患者入院后5天或天或5天以上发天以上发生的肺炎，多由耐药的病原体引起，具有较高生的肺炎，多由耐药的病原体引起，具有较高的病死率的病死率因机体防御系统功能降低及对致病菌暴露机会因机体防御系统功能降低及对致病菌暴露机会增加所致增加所致 较较CAP更加难以治疗更加难以治疗 相对于相对于CAP的致病菌更易对抗生素耐药的致病菌更易对抗生素耐药 问题问题?与同病房老年与同病房老年CAP交叉感染吗？交叉感染吗？早发性早发性HAP吗？吗？迟发性迟发性HAP吗？吗？可能可能否否是是病情分析病情分析患者高龄患者高龄患者高龄患者高龄既往多次手术史，基础情况差既往多次手术史，基础
10、情况差既往多次手术史，基础情况差既往多次手术史，基础情况差现患有痛风，合并血小板增多症，免疫力低现患有痛风，合并血小板增多症，免疫力低现患有痛风，合并血小板增多症，免疫力低现患有痛风，合并血小板增多症，免疫力低混合感染，耐药菌多见是老年混合感染，耐药菌多见是老年混合感染，耐药菌多见是老年混合感染，耐药菌多见是老年HAPHAP另一个特点另一个特点另一个特点另一个特点问题问题? 抗生素如何选择？抗生素如何选择？与同病房老年与同病房老年CAP病原学同源吗？病原学同源吗？肺炎肺炎肺炎肺炎链球菌、肺炎支原体、链球菌、肺炎支原体、链球菌、肺炎支原体、链球菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌属、流感嗜肺军团菌属、流感
11、嗜肺军团菌属、流感嗜肺军团菌属、流感嗜血杆菌、金葡菌嗜血杆菌、金葡菌嗜血杆菌、金葡菌嗜血杆菌、金葡菌医院获得性肺炎细医院获得性肺炎细菌谱吗？菌谱吗？肺炎克雷肺炎克雷肺炎克雷肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、伯菌属、肠杆菌属、伯菌属、肠杆菌属、伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、金葡不动杆菌属、金葡不动杆菌属、金葡不动杆菌属、金葡菌菌菌菌可能可能可能可能目标抗感染治疗？目标抗感染治疗？根据病原学检查结根据病原学检查结根据病原学检查结根据病原学检查结果选择适当的抗菌果选择适当的抗菌果选择适当的抗菌果选择适当的抗菌药物，但报告结果药物，但报告结果药物，但报告结果药物，但报告结果耗时较长，延误急耗时较长，延误急耗时
12、较长，延误急耗时较长，延误急救时间救时间救时间救时间 NO NO经验抗感染治疗？经验抗感染治疗？ 参考当地流行病学特点参考当地流行病学特点选择合理的抗菌药物选择合理的抗菌药物治疗，待病原学结果治疗，待病原学结果确立后，根据体外药确立后，根据体外药敏试验调整用药敏试验调整用药 Yes问题问题?诊疗分析诊疗分析了解急诊科呼吸道感染病原构成特点，选择了解急诊科呼吸道感染病原构成特点，选择合理的抗菌药物早期合理的抗菌药物早期经验性经验性抗感染治疗，是抗感染治疗，是挽救患者生命的关键因素挽救患者生命的关键因素 不良反应低，安全性和依从性好不良反应低，安全性和依从性好初始经验治疗的理想抗生素有哪些特点？初
13、始经验治疗的理想抗生素有哪些特点？ 组织穿透力强，靶组织浓度高组织穿透力强，靶组织浓度高 抗菌谱广，全部覆盖主要病原体抗菌谱广，全部覆盖主要病原体 出色的药代动力学出色的药代动力学应具备应具备应具备应具备以下特点以下特点以下特点以下特点HAP-流行病学流行病学常见的医院获得性感染常见的医院获得性感染 占占ICU感染的感染的25% 使用的抗菌药物占使用的抗菌药物占50%高死亡率高死亡率 死亡率高达死亡率高达33-50%多重感染多重感染G-杆菌为主杆菌为主 对抗菌药物耐药，治疗困难对抗菌药物耐药，治疗困难早发性早发性HAP患者痰菌谱与老年患者痰菌谱与老年CAP相同相同1.1.Chastre J,
14、Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:8672.2.Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图初始经验性抗菌药物选择的流程图怀疑怀疑HAP、VAP或或HCAP晚发晚发(5 天天)HAP或或 MDR病原体的危险因素病原体的危险因素否否是是窄谱抗菌
15、药物窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对广谱抗菌药物针对MDR病原体病原体ATS. Am J ATS. Am J RespirRespir CritCrit Care Med 2005;171:388-416 Care Med 2005;171:388-416MDR:MDR:多重耐药多重耐药多重耐药多重耐药急诊急诊CAP患者流行病学现状患者流行病学现状肺炎链球菌仍是肺炎链球菌仍是CAP最重最重要病原体，且对大环内酯要病原体，且对大环内酯呈高水平耐药，对头孢菌呈高水平耐药，对头孢菌素耐药呈上升趋势素耐药呈上升趋势非典型病原体检出率呈上非典型病原体检出率呈上升趋势，且传统治疗药物升趋势，且传统治疗药物(大
16、环内酯类大环内酯类)对其耐药性对其耐药性上升上升混合感染占重要地位，常混合感染占重要地位，常以细菌合并非典型病原体以细菌合并非典型病原体常见，不容忽视常见，不容忽视急诊CAP主要致病菌1.1.何何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-1132. Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 51(2): 189-943. 2009-2010亚太地区社区获得性呼吸道感染致病菌耐药监测（CARTIPs研究）莫西沙星莫西沙星 0.4 每日一次每日一次静脉注射静脉注射初始抗生素使用初始抗生素使用理由理由?对肺炎链球菌高度
17、敏感对肺炎链球菌高度敏感(包括耐药肺炎链球包括耐药肺炎链球菌菌)对严重感染，症效果明显对严重感染，症效果明显抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常见致病菌见致病菌(包括典型及非典型病原体包括典型及非典型病原体)单用氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢菌素能单用氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢菌素能显著降低病死率显著降低病死率IDSA CAP guideline 2003.IDSA CAP guideline 2003.指南推荐拜复乐指南推荐拜复乐 的理论依据的理论依据拜复乐拜复乐全面覆盖全面覆盖HAP常见致病菌常见致病菌HAP常见致病菌常见致病菌拜复乐拜复乐左氧氟沙左
18、氧氟沙星星头孢菌素头孢菌素*G-菌菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌+克雷伯菌克雷伯菌+肠杆菌肠杆菌+ +G+菌菌肺炎链球菌肺炎链球菌+MSSA+/ 厌氧菌厌氧菌放线菌放线菌+-+/-脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌O/O梭菌属梭菌属(非艰难梭菌非艰难梭菌)+/-消化链球菌消化链球菌+:+:通常临床有效或敏感菌超过通常临床有效或敏感菌超过60%60%； ：缺乏临床试验或：缺乏临床试验或30%-60%30%-60%敏感菌；敏感菌；OO：临床无效或敏感菌少于：临床无效或敏感菌少于30%30%；：尚无资料。：尚无资料。* * 头孢菌素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶及头孢吡肟。头孢菌
19、素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶及头孢吡肟。1.1.Gilbert DNGilbert DN主编。北京：中国医药科技出版社出版，主编。北京：中国医药科技出版社出版，主编。北京：中国医药科技出版社出版，主编。北京：中国医药科技出版社出版，20062006。拜复乐拜复乐治疗呼吸道感染的优势治疗呼吸道感染的优势拜复乐拜复乐全面覆盖呼吸道常见致病菌全面覆盖呼吸道常见致病菌优化的分子结构和双重靶位作用机制，增强抗优化的分子结构和双重靶位作用机制，增强抗菌活性，确保有效杀菌菌活性，确保有效杀菌显著增强了对非典型病原体和厌氧菌的抗菌活显著增强了对非典型病原体和厌氧菌的抗菌活性性呼吸道感染初始经验
20、治疗的一线用药呼吸道感染初始经验治疗的一线用药 拜复乐拜复乐优化的分子结构，显著优化的分子结构，显著增加抗菌谱和抗菌活性增加抗菌谱和抗菌活性阿扎双环阿扎双环p增强抗G+菌活性，尤其是肺炎链球菌p防止主动外排（泵出机制）引起的耐药p增大脂溶性，加强了组织穿透力p减少药物相互作用环丙基环丙基p保持抗G-菌活性甲氧基甲氧基p增强抗厌氧菌活性p抗拓扑异构酶 /，双靶点作用，减缓耐药性的发展p对紫外线稳定/无光毒性非典型病原体非典型病原体对拜复拜复乐敏感率敏感率为100%100%Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189194肺
21、炎支原体耐药率2008年年8月月1日至日至2009年年9月月30日就日就诊于于发热门诊及无需入院治及无需入院治疗的成人患者及青年患者的成人患者及青年患者(14岁)，从，从356例患者中共例患者中共分离分离67株肺炎支原体菌株，株肺炎支原体菌株，检测其其对红霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐药性性大环内酯莫西沙星每日一次拜复乐每日一次拜复乐每日一次拜复乐每日一次拜复乐400mg400mg后的稳态血药浓度后的稳态血药浓度后的稳态血药浓度后的稳态血药浓度0 01 12 23 34 45 56 67 74 48 81212161620202424口服口服口服口服400mg400m
22、g静脉静脉静脉静脉400mg400mg血清浓度血清浓度血清浓度血清浓度( (gg/ml)/ml)2828给药时间给药时间给药时间给药时间(h)(h)拜复乐拜复乐拜复乐拜复乐药代动力学优势：药代动力学优势：药代动力学优势：药代动力学优势：每日给药每日给药一次一次,半衰期长半衰期长达达12 h0.5-10.5-1小时小时小时小时血药浓度快血药浓度快血药浓度快血药浓度快速到达峰值浓度速到达峰值浓度速到达峰值浓度速到达峰值浓度91%91%口服生物利用度口服生物利用度口服生物利用度口服生物利用度 半衰期长达半衰期长达半衰期长达半衰期长达1212小时小时小时小时拜复乐拜复乐拜复乐拜复乐国外产品说明书。国外
23、产品说明书。国外产品说明书。国外产品说明书。拜复乐拜复乐口服生物利用度高口服生物利用度高MIC900.25组织浓度高，强效杀菌组织浓度高，强效杀菌p在呼吸道具有很高的药物浓度，超过相应血浆浓度Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668 组织平均峰值浓度穿透率呼吸道上皮细胞衬液20.7 mg/l 6.78肺巨噬细胞123.25 mg/kg 55.77扁桃体8.96 mg/kg 2.89肺组织12.4 mg/kg(iv.) 4.716.2 mg/kg (p.o.) p 双通道，平衡代谢模式使得莫西沙星在肾或肝功能
24、受损的患者体内蓄积的可能性降到最低p通过肾脏和胆汁/粪便途径代谢平衡代谢，安全放心平衡代谢，安全放心Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668 拜复乐拜复乐拜复乐拜复乐 下列患者下列患者无需无需调整剂量调整剂量老年患者及营养不良患者老年患者及营养不良患者肾功能不全或轻肾功能不全或轻-中肝功能不中肝功能不全患者全患者 入院后用药临床疗效入院后用药临床疗效入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐400mg400mg，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉
25、滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗体温体温体温体温( () )拜复乐拜复乐治疗期治疗期4月月25日日-5月月4日日)4.255.45.1 4月月25日，咳嗽日，咳嗽频繁，白繁，白色咳痰，胸色咳痰，胸闷明明显3-5天，咳嗽减天，咳嗽减轻，无咳，无咳痰，胸痰，胸闷减减轻，痰涂片，痰涂片结果果见后后症状症状缓解、复解、复查胸部胸部CT示示肺部炎症阴影肺部炎症阴影较前明前明显好好转，胸水明胸水明显减少减少5月月1日日改口服改口服痰涂片痰涂片4 4月月月月 27 27 日本患者日本患者日本患者日本患者 4 4月月月月 2424日（日（日（日（CAPCAP患者患者患者患者G+球菌球菌 可见可见G
26、-杆菌杆菌 可见可见G-球菌球菌 可见可见G+球菌球菌 较多较多G-杆菌杆菌 少量少量G-球菌球菌 可见可见辅助检查辅助检查( CT )（2012-4-26）CT片片对比（对比（2012-4-26）片：右肺）片：右肺中叶、左肺上叶舌段及双肺下中叶、左肺上叶舌段及双肺下叶基底段见斑片状模糊影明显叶基底段见斑片状模糊影明显吸收，胸水减少吸收，胸水减少该患者虽为医院获得性肺炎，但可能与同病房该患者虽为医院获得性肺炎，但可能与同病房该患者虽为医院获得性肺炎，但可能与同病房该患者虽为医院获得性肺炎，但可能与同病房老年老年老年老年HAPHAP交叉感染有关，病原学不排除与交叉感染有关，病原学不排除与交叉感染有关，病原学不排除与交叉感染有关，病原学不排除与HAPHAP通细菌谱通细菌谱通细菌谱通细菌谱拜复乐抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道染拜复乐抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道染拜复乐抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道染拜复乐抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道染常见致病菌常见致病菌常见致病菌常见致病菌( (包括典型及非典型病原体包括典型及非典型病原体包括典型及非典型病原体包括典型及非典型病原体) )，可以作，可以作，可以作，可以作为目标治疗。为目标治疗。为目标治疗。为目标治疗。诊疗经验总结诊疗经验总结 有有 而发，而发， 在其中在其中
