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1、2004200420042004年年年年QCQCQCQC课题课题课题课题注册号：注册号：注册号：注册号：FCH-2003-03FCH-2003-03FCH-2003-03FCH-2003-03注册时间：注册时间：注册时间：注册时间：2003.3.152003.3.152003.3.152003.3.15发发 表表 人：姜文学人：姜文学工作单位：天津市第一中心医院工作单位：天津市第一中心医院小组名称：骨科小组名称：骨科- -质控质控QCQC小组小组 髋关节置换术髋关节置换术 股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死 老年髋部骨折老年髋部骨折 强直或类风湿性强直或类风湿性 骨性关节炎骨性关节炎 先天性髋臼
2、发育不良先天性髋臼发育不良 髋关节肿瘤髋关节肿瘤 缩短住院日和降低治疗费用对促进患者的功缩短住院日和降低治疗费用对促进患者的功 能恢复和减轻经济负担具有重要意义能恢复和减轻经济负担具有重要意义 2003 2003年年3 3月月1 1日成立了骨科日成立了骨科质控质控QCQC小组，小组， 围绕缩短人工髋关节置换术的平均住院日展围绕缩短人工髋关节置换术的平均住院日展 开了小组活动。开了小组活动。 具有计量性和标准化的临床诊疗规范具有计量性和标准化的临床诊疗规范. . 临床路径的主要目临床路径的主要目的：的： 1 1）缩短平均住院日。缩短平均住院日。 2 2）降低医疗费用。）降低医疗费用。 3 3）提
3、高医疗效果。）提高医疗效果。手术例数手术例数住院费用住院费用（元）（元）平均住院日平均住院日 （天）（天）疗效疗效242414766.914766.923.1723.17治愈治愈 1、据据统统计计，美美国国每每年年约约有有2020万万例例HAHA。如如按按人人口口比比例例1 1：5 5推推算算，中中国国可可能能有有100100万万人人需需要要做做HAHA。但但在在中中国国每每年年实实际际接接受受HAHA的的患患者者不不足足2020万万，其其主主要要原原因因是是住住院院时时间长、住院费用高。间长、住院费用高。2 2、调查我院骨科学部调查我院骨科学部20022002年年1 1月月1212月月HAH
4、A患者情况患者情况 平均住院日平均住院日2323天天平均住院日平均住院日1515天天 国际上平均住院日为国际上平均住院日为5757天左右。天左右。 （国际上术前检查均在门诊做，（国际上术前检查均在门诊做，术后术后1-21-2天开始下地进行康复训练，一周后天开始下地进行康复训练，一周后社区社区中心负责拆线）中心负责拆线）目标值目标值1515天：天： 术前检查术前检查2 2天，术后天，术后3 3天开始下地进行康天开始下地进行康复训练，术后复训练，术后1313天拆线，即可出院。天拆线，即可出院。 小小组组成成员员运运用用头头脑脑风风暴暴法法进进行行了了层层层层分分析析（见见下下图图），总总结出影响住
5、院日的结出影响住院日的7 7个末端因素。个末端因素。医生技术水平不高医生技术水平不高康复护理人员培训不够康复护理人员培训不够没有术后康复理疗设备没有术后康复理疗设备手术切口大手术切口大出血量多出血量多 康复护理水平低康复护理水平低病人对术后康复的病人对术后康复的认识不足认识不足对病人宣对病人宣传不够传不够患者体力患者体力恢复较慢恢复较慢术后卧床时间较长术后卧床时间较长病人术后病人术后活动困难活动困难术前检查时间长术前检查时间长门诊检查项目少门诊检查项目少抗生素使用抗生素使用时间长时间长病人术后易形病人术后易形成深静脉血栓成深静脉血栓易引起肢体易引起肢体肿胀，不能肿胀，不能早期下地早期下地材料选
6、择不当材料选择不当人人设备设备法法料料诊疗不规范诊疗不规范术后康复时间长术后康复时间长序序号号末端末端因素因素 确认内容确认内容确认方法确认方法标标 准准要因要因判断判断1 1医生技医生技术水平术水平不高不高调调查查HAHA患患者者，手手术术切切口口、出出血血量量、术术后下地时间。后下地时间。调调查查2424名名HAHA患患者者，手手术术切切口口均均为为15-1815-18cmcm，出出血血量量800-1500800-1500mlml。平平均均术术后一周下地后一周下地。国国际际先先进进的的微微创创技技术术切切口口一一般般为为8-108-10cmcm。出出血血量量为为200-400200-400
7、mlml，术后术后1212天天即可下地。即可下地。是是2 2对病人对病人宣传宣传不够不够随随访访2424名名HAHA患患者者，调调查查对对术术后后康康复复的认知情况的认知情况其其中中2020名名患患者者都都清清楚楚地地了了解解术术后后1-21-2天天即即可可下下地地，可以可以进进行康复行康复锻炼锻炼。 术术后后第第1212天天开开始始康康复复锻锻炼炼，早早期下地期下地否否3 3康复护理康复护理人员人员培训不够培训不够查查阅阅20022002年年对对康康复复护护理理人人员员的的培培训训档档案案20022002年年无无培培训训计计划划及及培培训训记记录录，未未进进行行康康复复护护理培训。理培训。专
8、业康复护理人专业康复护理人员员100%100%培训合格培训合格上岗上岗 是是4 4诊疗诊疗不规范不规范审阅诊疗规范审阅诊疗规范1 1、门门诊诊检检查查项项目目少少，病病房房内术前检查需内术前检查需3-63-6天天；2 2、每每个个病病例例的的治治疗疗、护护理理方法不方法不统统一，差异大。一，差异大。 国国际际先先进进的的临临床床路路径径的的单单病病种种管管理理，具具有有统统一一的的诊诊疗疗规规范。范。是是5 5没有术后没有术后康复康复理疗设备理疗设备现现场场查查看看术术后后康康复复理疗设备使用情况理疗设备使用情况术后病人康复只有拐杖，无术后病人康复只有拐杖，无其他的康复设备，康复天数其他的康复
9、设备，康复天数一般为一般为16-2016-20天。天。 配配备备专专用用的的术术后后康康复复仪仪器器，康康复复天天数数为为1010-13-13天。天。是是6 6抗生素使抗生素使用时间长用时间长查查阅阅2424名名HAHA患患者者的病历资料的病历资料其其中中2121名名患患者者抗抗生生素素的的使使用用为为3 3天天，3 3名名患患者者使使用用抗抗生生素素时时间间为为10141014天天，抗抗生生素素使使用合理的患者占用合理的患者占87.5%87.5%。 术术前前、术术中中、术术后后抗抗生生素素使使用用共共3 3天天否否7 7材料选材料选择不当择不当现现场场查查看看患患者者术术后后肢肢体体的的固固
10、定材料定材料HAHA患患者者术术后后均均用用支支架架作作为为固固定定材材料料，易易引引起起肢肢体体肿肿胀胀，一一般般为为7 7天天左左右右，不不利于患者利于患者术术后康复。后康复。 采采用用弹弹力力绷绷带带、弹弹力力袜袜，患患者者术术后后3 3天天肢体不再肢体不再肿胀肿胀 是是医生技术水平不高医生技术水平不高 康复护理人员培训不够康复护理人员培训不够诊疗不规范诊疗不规范没有术后康复理疗设备没有术后康复理疗设备材料选择不当材料选择不当订购订购:1:1）动）动静脉泵静脉泵2 2）肢体循环治疗仪）肢体循环治疗仪3 3）持续被动运动仪）持续被动运动仪配备专用的术后康配备专用的术后康复理疗设备，康复复理
11、疗设备，康复天数为天数为10131013天。天。序序号号要因要因对策对策目标目标措施措施地点地点时间时间负责人负责人1 1医生技医生技术水平术水平不高不高引进先引进先进的医进的医疗技术疗技术手术切口为手术切口为8-8-1010cmcm。出血量为出血量为200-400200-400mlml，术术后后1-21-2天天下地。下地。1 1、邀邀请请韩韩国国著著名名专家来我院带教专家来我院带教2 2、派人外出学习、派人外出学习骨科骨科学部学部20032003年年3 3月月-20032003年年5 5月月姜文学姜文学尤佳尤佳胡茂忠胡茂忠2 2康复护康复护理人员理人员培训培训不够不够1 1、加强、加强专业培
12、专业培训训2 2、定期、定期考核考核上岗人员上岗人员100%100%考核达标考核达标1 1、选选送送护护理理人人员员到到韩韩国学习国学习2 2、定定期期对对康康复复护护理理人人员进行培训、考核员进行培训、考核骨科骨科学部学部20032003年年3 3月月-20032003年年5 5月月吴玲吴玲梁影梁影3 3诊疗诊疗不规范不规范修修订订诊诊疗规范疗规范100%100%人员按照人员按照临床路径临床路径规范操作规范操作1 1. .修订修订HAHA的临床路径的临床路径2 2. .对对全全体体医医务务人人员员进进行行培培训训，并并按按照照规规范范执行。执行。3 3. .定期检查执行情况定期检查执行情况质
13、控部质控部骨科骨科学部学部20032003年年3 3月月-20042004年年3 3月月杨莹杨莹杨一宁杨一宁4 4没有术没有术后康复后康复理疗理疗设备设备购买术购买术后康复后康复理疗设理疗设备备供应科供应科20032003年年3 3月月-20032003年年4 4月月杨克立杨克立杨晓明杨晓明王燕王燕5 5材料选材料选择不当择不当更换肢更换肢体固定体固定材料材料患患者者手手术术3 3天天后后，肢肢体体不不再再肿胀肿胀订购进口弹力绷带订购进口弹力绷带供应科供应科20032003年年7 7月月-20032003年年8 8月月姜文学姜文学尤佳尤佳 邀请亚太人工髋关节主席、世界著名的人工髋关节专邀请亚太
14、人工髋关节主席、世界著名的人工髋关节专家韩国庆熙大学附属医院俞明哲教授于家韩国庆熙大学附属医院俞明哲教授于20032003年年4 4月来我院进月来我院进行为期两周的讲学带教。行为期两周的讲学带教。 选送选送3 3名医生姜文学、尤佳、胡茂忠到韩国进修学习。名医生姜文学、尤佳、胡茂忠到韩国进修学习。手术切口由原来的手术切口由原来的15-1815-18CMCM减小到减小到8-108-10CMCM。 手术入路层次清楚，尽量从肌间隙进入，不损伤肌肉，手术入路层次清楚，尽量从肌间隙进入，不损伤肌肉，切断的肌腱和肌肉完整缝合修补，术后引流通畅，肌肉及切断的肌腱和肌肉完整缝合修补，术后引流通畅，肌肉及关节功能
15、恢复快。关节功能恢复快。 结结 论论提高了提高了HAHA的手术技术水平：的手术技术水平：1 1、手术切口减小到、手术切口减小到8-108-10cmcm，术中创伤降低。术中创伤降低。2 2、采用术后自体引流血回输、采用术后自体引流血回输200400200400mlml，或不输血。或不输血。满满足足了了术术后后病病人人康康复复的的要要求求，患患者者由由术术后后1 1周周下下地地变变为为术术后后1-21-2天天即即可可下地。下地。人工髋关节置换术人工髋关节置换术手术切口由手术切口由15-18cm15-18cm减小到减小到8 8-10cm-10cm 引流血回输治疗引流血回输治疗培训专业康复护理人员培训
16、专业康复护理人员l选选送送2 2名名护护士士吴吴玲玲、梁梁影影于于20032003年年3 3月月20032003年年5 5月月到到韩韩国国学学习习康康复复护护理理，受受到到韩韩国国同同行行的的好评。好评。l每周二下午对康复护理人员进行一次培训每周二下午对康复护理人员进行一次培训, , 对操作水平每月考核一次。对操作水平每月考核一次。l设置专职的责任护士。设置专职的责任护士。l每天由医生与责任护士一起查房，共同每天由医生与责任护士一起查房，共同 完成对病人的康复指导。完成对病人的康复指导。 康复护理培训康复护理培训医生与责任护士一起查房医生与责任护士一起查房 结结 论论培训和考核提高了康复护理的
17、专业知识和操作培训和考核提高了康复护理的专业知识和操作水平。上岗人员水平。上岗人员100%100%考核达标考核达标1 1、修订人工髋关节置换、修订人工髋关节置换术的临床路径诊疗流程术的临床路径诊疗流程。 修订后的临修订后的临床路径床路径诊疗流程诊疗流程 实施临床路径后部分实施临床路径后部分手术患者资料手术患者资料结结 论论建立了规范的临床路径诊疗工作流程，建立了规范的临床路径诊疗工作流程，医生、护士自觉地按照临床路径的流程工作医生、护士自觉地按照临床路径的流程工作2 2、增加门诊检查项目，术前、增加门诊检查项目，术前 检查由检查由3-63-6天降为天降为1-21-2天。天。 订购术后康复理疗设
18、备订购术后康复理疗设备 1) 1) 动动静脉泵静脉泵 2 2）肢体循环治疗仪）肢体循环治疗仪3 3）持续被动运动仪）持续被动运动仪 结结 论论 由由于于康康复复理理疗疗设设备备的的使使用用，康康复复天天数数由由原来的原来的16-2016-20天天，缩短为，缩短为7-147-14天天。术后康复购买进口弹力绷带、弹力袜购买进口弹力绷带、弹力袜 弹力绷带弹力绷带 弹力袜弹力袜 结结 论论降低了深静脉血栓的发生，患者术后肢体降低了深静脉血栓的发生，患者术后肢体肿胀由肿胀由7 7天天降至降至1-31-3天天。1 1 1 1、实施活动后，平均住院日由、实施活动后，平均住院日由、实施活动后，平均住院日由、实
19、施活动后，平均住院日由23232323天降到天降到天降到天降到13131313天，天，天，天，治疗费用由治疗费用由治疗费用由治疗费用由14766147661476614766元降到元降到元降到元降到8409840984098409元。如图：元。如图：元。如图：元。如图： 2 2、临床病人满意度、临床病人满意度100%100% 平平均均住住院院日日分分配配情情况况 我们收集了我们收集了20032003年年3 3月月20042004年年2 2月期间病人的数据资料，与月期间病人的数据资料，与20032003年年3 3月前进行比较月前进行比较, ,做均数和标准差的计算，然后对其进行方做均数和标准差的计
20、算，然后对其进行方差齐性检验和假设检验，判断实施的效果是由于采取了有效的措差齐性检验和假设检验，判断实施的效果是由于采取了有效的措施，还是由于抽样误差造成。施，还是由于抽样误差造成。 描述统计描述统计 （实施前、后平均住院日比较）（实施前、后平均住院日比较） N最小值最小值最大值最大值均数均数方差方差实施前实施前2495123.1710.162实施后实施后369 13.25 16 2.442统计分析统计分析 如下所示：如下所示： 组组 别别 n X Sn X S 实施后实施后 36 13.25 2.44236 13.25 2.442 实施前实施前 24 23.17 10.16224 23.17
21、 10.1621 1）方差齐性检验：方差齐性检验： wF=SF=S1 12 2/ S/ S2 22 2 1 1=n=n1 1-1=23 -1=23 2 2=n=n2 2-1=35-1=35wF=17.3167 F=17.3167 查查F F界值表界值表 17.31672.86= 17.31672.86=F F0.10,(23,36)0.10,(23,36)wP0.10P tt t0.050.05 可可认认为为通通过过小小组组活活动动，有有效效地地缩缩短短了了平均住院日。平均住院日。描述统计描述统计（实施前、后平均治疗费用）（实施前、后平均治疗费用） N最小值最小值最大值最大值均数均数方差方差实
22、施前实施前24$7,674.69$30,036.26$14,766.94$7,215.62738实施后实施后36 $2,725.10$10,911.06 同理，住院费用也具有统计学意义，实施后降低了治疗费用。同理，住院费用也具有统计学意义，实施后降低了治疗费用。$8,409.8931 $1,640.60889如下所示如下所示： 组别组别 n X Sn X S 实施前实施前 24 14766.94 7215.6324 14766.94 7215.63实施后实施后 36 8409.89 1640.6136 8409.89 1640.612 2、20042004年年2 2月月1 1日日2004200
23、4年年3 3月月1 1日日为为实实施施后后巩巩固固期期，我我们们收收集集了了巩巩固固期期数数据据资资料料，将将它它与与实实施施前前进进行行比比较较，再再判判断断巩巩固固期期的的效效果果是是由由于于采采取取了了有有效效的的措施，还是由于抽样误差造成。措施，还是由于抽样误差造成。描述统计描述统计 （实施前、后平均住院日）（实施前、后平均住院日）计算方法如前所示，最终得出结论：计算方法如前所示，最终得出结论：P0.05P0.05 可认为实施后巩固期的平均住院日低于实可认为实施后巩固期的平均住院日低于实施前。小组活动后，有效地缩短了平均住院日。施前。小组活动后，有效地缩短了平均住院日。N 最小值最小值
24、 最大值最大值 均数均数 方差方差实施前实施前实施后实施后2417 912511623.1713.1810.1621.131 社会效益：社会效益： 在保证医疗质量的前提下缩短了病人住院日和降低了在保证医疗质量的前提下缩短了病人住院日和降低了 住院费用，从而减轻了政府和个人的医疗负担住院费用，从而减轻了政府和个人的医疗负担 不仅在全国学术会议上进行了专题报告，还吸引了许不仅在全国学术会议上进行了专题报告，还吸引了许 多同行前来参观学习多同行前来参观学习经济效益：经济效益： 吸引了大量髋关节患者就诊，门诊量提高了吸引了大量髋关节患者就诊，门诊量提高了47%47% 活动前后的骨科学部的门诊量、手术量
25、、病房活动前后的骨科学部的门诊量、手术量、病房 收入对比如下表：收入对比如下表： 项目项目活动前活动前活动后活动后增长量增长量门诊量门诊量/ /月月514514人人11651165人人126.65%126.65%手术量手术量/ /月月8 8例例5050例例525525.00%.00%病房收入病房收入/ /月月836161.33836161.33元元1246101.511246101.51元元 49.02% 49.02% 将将规规范范的的诊诊疗疗流流程程列列入入ISO9000ISO9000作作业业文文件件中中，形形成成常常规规，严严格格按按照照规规范范诊诊疗疗流流程程诊疗。诊疗。 两两周周对对康康复复护护理理人人员员进进行行一一次次培培训训，考考核达标后上岗。核达标后上岗。 按按照照设设备备使使用用说说明明，设设定定专专人人每每半半年年对对设备进行维护保养。设备进行维护保养。1 1、通通过过这这次次QCQC小小组组活活动动，建建立立医医疗疗诊诊疗疗的的工工作作程程序序，达达到到预预期期的的结结果果。增增加加了了社社会会效效益益和和经经济效益，得到广泛的认可。济效益，得到广泛的认可。2 2、髋关节小切口、髋关节小切口( (MIS)MIS)3 3、建立康复理疗中心建立康复理疗中心
