医疗护理服务质量精细化管理工作考核标准和考核方法

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1、医疗护理服务质量精细化管理工作考核标准和考核方法医疗护理服务质量精细化管理工作考核标准和考核方法(800(800 分）分）绩效编号绩效编号考核项目考核项目分值分值考核要点考核要点各科医护人员要按时积极参加医疗、各科医护人员要按时积极参加医疗、 护理、护理、 控感等控感等每科按应参加人数计算。每科按应参加人数计算。 实际参加人数每减少一人扣实际参加人数每减少一人扣1 1210210一、业务培训一、业务培训4040各种业务培训各种业务培训, ,均为一课双讲，两次参加人数应为均为一课双讲，两次参加人数应为分分. .该科应参加人数的该科应参加人数的 95%95%以上以上. .二：医疗质量二：医疗质量2

2、80280各科室临床住院医师，各科室临床住院医师， 要严格按照要严格按照 河南省病历书河南省病历书1 1、每月随机抽取各科归档病历，按河南省病历书写、每月随机抽取各科归档病历，按河南省病历书写写基本规范实施细则写基本规范实施细则 的要求，的要求， 坚持、坚持、 客观、客观、 真实、真实、（一）病历质（一）病历质221221量量三级医师查房情况、三级医师查房情况、会诊情况、会诊情况、危重症抢救、危重症抢救、患者患者运行病历进行检查，每发现一处缺陷扣运行病历进行检查，每发现一处缺陷扣1 1 分。分。知情同意告知等均符合要求。知情同意告知等均符合要求。8080准确、及时、完整、规范认真书写病历。病历

3、中有准确、及时、完整、规范认真书写病历。病历中有1 1 分，缺大项扣分，缺大项扣 1010 分。分。2 2、每周二、四下午对各病区、每周二、四下午对各病区基本规范实施细则进行评价打分基本规范实施细则进行评价打分, ,每发现一处缺陷扣每发现一处缺陷扣考核方法考核方法得分得分1 1、 疑难病历讨论要按时进行每月至少一次疑难病历讨论要按时进行每月至少一次, ,缺少者扣缺少者扣 2 2分；分；2 2、死亡病历讨论要在病人死亡之后三天内进行、死亡病历讨论要在病人死亡之后三天内进行, ,各科医护人员在诊疗过程中各科医护人员在诊疗过程中, ,要严格落实各项核心要严格落实各项核心特殊情况不超过特殊情况不超过

4、1 1 周，周，如缺少扣如缺少扣 2 2 分；分；3 3、三级及以上三级及以上制度。制度。手术科室要有手术科室要有:1:1、疑难病历讨论记录本，疑难病历讨论记录本， 2 2、（二）核心制（二）核心制222222度落实情况度落实情况医生交接班报告记录本。医生交接班报告记录本。 非手术科室至少具有除术非手术科室至少具有除术讨论不讨论扣讨论不讨论扣 2 2 分；分；4 4、医生交接班记录本要按时交接医生交接班记录本要按时交接前讨论记录本外的三种登记本。前讨论记录本外的三种登记本。并记录并记录, ,不得走过场，医政科不定时抽查科室交接班情不得走过场，医政科不定时抽查科室交接班情况，不符合要求扣况，不符

5、合要求扣 1 1 分。分。（三）危急值（三）危急值各病区危值报告本和出院医嘱单各病区危值报告本和出院医嘱单, ,填写完整、填写完整、 规范、规范、223223报告和出院医报告和出院医嘱单执行情况嘱单执行情况2424内容具体内容具体. .发现一份不符合要求者扣发现一份不符合要求者扣 2 2 分分8080死亡病例讨论记录本，死亡病例讨论记录本，3 3、术前讨论记录本，、术前讨论记录本，4 4、写在记录本上，小结意见写入病程记录，发现写在记录本上，小结意见写入病程记录，发现1 1 例该例该手术、疑难手术及新开展的手术都要进行术前讨论并手术、疑难手术及新开展的手术都要进行术前讨论并各科室要按时上缴病历

6、，将出院患者病历及时归各科室要按时上缴病历，将出院患者病历及时归 1 1、每月每月 7 7 日前对科室上月病历归档情况进行统计，日前对科室上月病历归档情况进行统计， 每每224224( (四）病历归档四）病历归档2424档，一般应在档，一般应在 3 3 天内归档，特殊情况不超过一周，天内归档，特殊情况不超过一周， 少交一份扣少交一份扣 2 2 分；分；2 2、对病案室返回的病历要及时修改对病案室返回的病历要及时修改由病案室工作人员下科室收取。由病案室工作人员下科室收取。上缴，时间不得超过上缴，时间不得超过 3 3 天天, ,否则一份扣否则一份扣 2 2 分。分。1 1、每一起有效投诉扣、每一起

7、有效投诉扣2 2 分分; ;出现一次差错扣出现一次差错扣 5 5 分分; ;发生发生各科室要加强医疗质量管理，各科室要加强医疗质量管理， 避免或减少医疗差错避免或减少医疗差错（五）医疗安（五）医疗安225225全全纷，积极上报医疗安全不良事件。纷，积极上报医疗安全不良事件。果的，发现一起扣果的，发现一起扣 5 5 分分; ;奖罚按原规定执行奖罚按原规定执行. .各科室各科室 要加快推进临床路径管理工作要加快推进临床路径管理工作, ,按时维护按时维护1 1、各科试点病种临床路径管理比例、各科试点病种临床路径管理比例5050，完不成者，完不成者（六）临床路（六）临床路226226径径床路径管理床路

8、径管理. .（七）医疗服（七）医疗服227227务行动计划落务行动计划落2424善手术部位标示制度和患者身份识别制度。善手术部位标示制度和患者身份识别制度。例患者无身份识别措施者扣例患者无身份识别措施者扣2 2 分。分。扣扣 1 1 分；分；3 3、奖罚按原医院规定执行、奖罚按原医院规定执行. .2424各科室专业病种，各科室专业病种， 对符合条件的患者要积极纳入临对符合条件的患者要积极纳入临每下降每下降 10%10%扣扣 2 2 分；分；2 2、管理规范，一处不符合要求、管理规范，一处不符合要求2424发生，发生， 制定防范预案和相关措施，制定防范预案和相关措施， 有效降低医疗纠有效降低医疗

9、纠扬奖励扬奖励 1 1 分。分。2 2、医疠安全不良事件未按时上报造成后医疠安全不良事件未按时上报造成后一起纠纷扣一起纠纷扣 1010 分；分； 发生一起医疗事故者扣完。发生一起医疗事故者扣完。 一次表一次表进一步落实医疗服务行动计划各项措施，进一步落实医疗服务行动计划各项措施， 建立和完建立和完1 1、发现一例手术部位未进行标示扣、发现一例手术部位未进行标示扣5 5 分。分。2 2、发现一、发现一实情况实情况三、护理质量三、护理质量310310（一）仪容仪表、劳动（一）仪容仪表、劳动纪律纪律24024040401 1、工作期间衣、帽、裤、鞋整洁，长发盘起，不、工作期间衣、帽、裤、鞋整洁，长发

10、盘起，不浓妆艳抹，不佩戴首饰，不染指甲；浓妆艳抹，不佩戴首饰，不染指甲；2 2、上班遵守医院规章制度和劳动纪律，不脱岗、上班遵守医院规章制度和劳动纪律，不脱岗、漏岗，不干与工作无关的事情漏岗，不干与工作无关的事情, ,不玩手机不玩手机. .1 1、随时督查，不按规定执行每发现一次、随时督查，不按规定执行每发现一次扣扣 1 1 分；分；2 2、发现脱岗、漏岗一人次扣、发现脱岗、漏岗一人次扣 5 5 分分;3;3、上、上班期间玩手机扣班期间玩手机扣 5 5 分分. .311311( (二）二）护理质量管理护理质量管理80801 1、按照河南省护理质量标准要求开展工作，、按照河南省护理质量标准要求开

11、展工作，并持续改进护理质量；并持续改进护理质量；2 2、按照河南省表格式护理文书书写规范要求、按照河南省表格式护理文书书写规范要求书写护理文书，护理记录单内容要体现专科护理特书写护理文书，护理记录单内容要体现专科护理特1 1、每月对各科室进行质控检查、每月对各科室进行质控检查, ,护理质量护理质量各项指标完成情况每下降各项指标完成情况每下降1 1 个百分点扣个百分点扣 1 1分；分；2 2、护理文书书写符合规范，不符合要求、护理文书书写符合规范，不符合要求色色; ;3 3、严格落实护理十四项核心制度、严格落实护理十四项核心制度每一处扣每一处扣 1 1 分；分；3 3、核心制度一项不落实扣、核心

12、制度一项不落实扣2 2 分。分。312312（三）护理安全管理（三）护理安全管理40401 1、积极主动报告护理不良事件；、积极主动报告护理不良事件；2 2、急救物品完好率、急救物品完好率 100100, ,；3 3、护士正确实施各项技术操作，加强危重症患者、护士正确实施各项技术操作，加强危重症患者护理。护理。1 1、 不良事件上报奖罚按原医院规定执不良事件上报奖罚按原医院规定执行，发现漏报一例造成后果的扣行，发现漏报一例造成后果的扣5 5 分；分；2 2、急救物品发现有缺失扣、急救物品发现有缺失扣5 5 分分; ;3 3、发现安全隐患一处扣、发现安全隐患一处扣 1 1 分，危重症患分，危重症

13、患者管理一处不符合要求扣者管理一处不符合要求扣1 1 分。分。313313（四（四) )优质护理服务优质护理服务40401 1、服务主动热情，语言规范；、服务主动热情，语言规范；2 2、给患者提供便捷、实用的生活用品；、给患者提供便捷、实用的生活用品；3 3、按时对患者进行满意度调查，不断改进护理工、按时对患者进行满意度调查，不断改进护理工1 1、 院方接到一起服务有效投诉扣院方接到一起服务有效投诉扣2 2 分，分，一次服务表扬奖励一次服务表扬奖励 1 1 分分; ;2 2、 抽查便民服务用品，抽查便民服务用品， 发现一项缺失扣发现一项缺失扣 1 1作。作。分。每增加一项新的服务措施奖励分。每

14、增加一项新的服务措施奖励1 1 分；分；3 3、 每季度满意度调查未按要求完成扣每季度满意度调查未按要求完成扣 1 1分。分。314314（五）护理管理（五）护理管理40401 1、科室各项规章制度，人员职责，工作流程健全，、科室各项规章制度，人员职责，工作流程健全， 1 1、科室管理工作规范有序、科室管理工作规范有序 , ,同事之间团同事之间团分类放置并及时修订分类放置并及时修订; ;2 2、护士长每天落实查房并记录，积极参加对危重、护士长每天落实查房并记录，积极参加对危重结协作，护士长工作着眼大局结协作，护士长工作着眼大局, ,科学管理。科学管理。一处不符合要求扣一处不符合要求扣 1 1

15、分；分；患者的抢救及护理管理，防止护理差错事故发生。患者的抢救及护理管理，防止护理差错事故发生。2 2、发生一起严重差错事故并引发纠纷的、发生一起严重差错事故并引发纠纷的3 3、护士长工作手册记录及时完整；、护士长工作手册记录及时完整；4 4、科室人、财、物管理规范有序、科室人、财、物管理规范有序; ;5 5、完成医院交办的各项工作任务。、完成医院交办的各项工作任务。四、控感质量四、控感质量160160扣扣 1010 分。分。501501（一（一) )控感制度落实情控感制度落实情况况40401 1、严格执行医院感染管理和消毒隔离的各项制度、严格执行医院感染管理和消毒隔离的各项制度和规范，做好各

16、种消毒登记和相关记录。和规范，做好各种消毒登记和相关记录。1 1、查制度和规范执行情况，一处不符合、查制度和规范执行情况，一处不符合要求扣要求扣 1 1 分。分。 各种登记和相关记录一处不各种登记和相关记录一处不符合要求扣符合要求扣 1 1 分。分。2 2、执行医院感染病例报告制度，发生医院感染病、执行医院感染病例报告制度，发生医院感染病例例 2424 小时内上报，上报率小时内上报，上报率1001002 2、查阅电子病历，医院感染迟报、漏报、查阅电子病历，医院感染迟报、漏报一例各扣一例各扣 1 1 分。分。3 3、发现医院感染流行与暴发或疑似暴发、发现医院感染流行与暴发或疑似暴发3 3、执行医

17、院感染暴发及突发事件监测、报告调查、执行医院感染暴发及突发事件监测、报告调查与控制制度与控制制度. .针对暴发事件采取相应的控制措施。针对暴发事件采取相应的控制措施。 熟熟未及时上报者扣未及时上报者扣 2 2 分，分， 不采取相应控制措不采取相应控制措记医院感染、感染暴发及疑似感染暴发定义和上报记医院感染、感染暴发及疑似感染暴发定义和上报程序。程序。4 4、依据医院感染管理要求开展环境卫生学等各项、依据医院感染管理要求开展环境卫生学等各项监测监测. .施扣施扣 2 2 分。分。 一人不熟记相关知识扣一人不熟记相关知识扣 1 1 分分 ，造成严重后果者造成严重后果者, ,扣扣 5 5 分并实行责

18、任追究。分并实行责任追究。4 4、 不按要求进行环境卫生学等各项监测，不按要求进行环境卫生学等各项监测，一项扣一项扣 1 1 分，分，方法不正确扣方法不正确扣 1 1 分，分，对不合对不合格结果查找原因并整改，否则扣格结果查找原因并整改，否则扣2 2 分分. .5 5、严格执行手卫生制度，医务人员手卫生正确率、严格执行手卫生制度，医务人员手卫生正确率100%100%；相关知识知晓率；相关知识知晓率 100100 . .5 5、查医务人员手卫生执行情况，提问相、查医务人员手卫生执行情况，提问相关知识，操作不正确扣关知识，操作不正确扣 1 1 分分, ,相关知识不相关知识不掌握扣掌握扣 1 1 分

19、分 。6 6、一次性使用医疗器械、器具的管理、一次性使用医疗器械、器具的管理. .6 6、一次性用品重复使用者扣、一次性用品重复使用者扣 2 2 分。使用分。使用不合格一次性医疗用品者扣不合格一次性医疗用品者扣2 2 分分. .502502（二）清洁、消毒、灭（二）清洁、消毒、灭菌管理菌管理2424严格执行严格执行 20092009 年发布的医院消毒供应中心三个行年发布的医院消毒供应中心三个行发现一个自备包扣发现一个自备包扣 2 2 分，分， 物品存放不规范物品存放不规范业标准业标准, ,杜绝科室自备包，杜绝科室自备包， 由供应室统一清洁、由供应室统一清洁、 消毒、消毒、 扣扣 2 2 分。分

20、。灭菌处理灭菌处理, ,各类物品存放规范。各类物品存放规范。503503( (三三) )职业安全防护职业安全防护2424加强职业卫生安全防护工作，掌握相关知识，职业加强职业卫生安全防护工作，掌握相关知识，职业暴露后及时正确处理和上报。暴露后及时正确处理和上报。防护用品不全扣防护用品不全扣 1 1 分，分， 职业暴露后未及时职业暴露后未及时上报者扣上报者扣 1 1 分分, ,不掌握相关知识者扣不掌握相关知识者扣 1 1 分分. .迟报一例扣迟报一例扣 1 1 分分, ,漏报一例扣漏报一例扣 2 2 分分. .504504（四）传染病管理（四）传染病管理2424按传染病管理要求及时上报各类传染病，

21、上报率按传染病管理要求及时上报各类传染病，上报率100%100%。505505( (五）五）慢性病和死亡病例慢性病和死亡病例管理管理2424按要求及时上报慢性病（急性心梗、脑出血、脑梗按要求及时上报慢性病（急性心梗、脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、肿瘤塞、蛛网膜下腔出血、肿瘤) )和死亡病例。和死亡病例。科室控感小组按要求做好科内培训、质控和控感手科室控感小组按要求做好科内培训、质控和控感手册的各项记录。册的各项记录。漏报一例扣漏报一例扣 1 1 分。分。506506（六）科室内控感管理（六）科室内控感管理2424一项做不到扣一项做不到扣 1 1 分。分。601601五、合理用药五、合理用药4

22、0408 81 1、严格按照抗菌药物临床应用指导原则进行考核。、严格按照抗菌药物临床应用指导原则进行考核。 1 1。 每个科室各抽出每个科室各抽出 5 5 份病历，份病历，其中一份其中一份病历考核不合格扣病历考核不合格扣 2 2 分。分。8 82 2、一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超、一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过过 3030. .2.2.每月抽取十分病历，每超出一个百分比每月抽取十分病历，每超出一个百分比扣扣 1 1 分。分。3 3。奖罚按原医院规定执行。奖罚按原医院规定执行。8 83 3、按规定填写药品不良反应表。、按规定填写药品不良反应表。8 84 4、处方合格率、处

23、方合格率95.95.4 4。处方合格率未达标扣。处方合格率未达标扣 8 8 分，发现一处分，发现一处书写不规范扣书写不规范扣 0.50.5 分分. .8 85 5、麻醉处方合格率、麻醉处方合格率 100100。5.5. 麻醉处方合格率未达标扣麻醉处方合格率未达标扣 8 8 分，发现分，发现一处书写不规范扣一处书写不规范扣 0 0。5 5 分。分。701701六、门诊服务六、门诊服务40408 81 1、工作人员服务主动热情、工作人员服务主动热情, ,言语规范，仪容仪表要言语规范，仪容仪表要得当；得当；1 1。 院方接到一起服务投诉事件扣院方接到一起服务投诉事件扣2 2 分，分，一次服务表扬奖励

24、一次服务表扬奖励 1 1 分。分。2.2.工作人员衣着工作人员衣着不得体扣不得体扣 1 1 分，胸牌未佩戴扣分，胸牌未佩戴扣 1 1 分。分。1616抽查便民服务用品，抽查便民服务用品， 发现一项缺失扣发现一项缺失扣 1 12 2、给患者提供便捷、使用生活用品轮椅、平车、给患者提供便捷、使用生活用品轮椅、平车、1 1。便民服务袋、雨伞等便民服务袋、雨伞等 ；分，分， 每增加一项新的服务措施奖励每增加一项新的服务措施奖励1 1分分.2.2。生活用品损坏未及时更换发现一项扣生活用品损坏未及时更换发现一项扣1 1分。分。16163 3、按时对患者进行满意度调查，不断改进优质服、按时对患者进行满意度调查，不断改进优质服务工作。务工作。