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1、保留神经的直肠癌根治术 进展期直肠癌近年来进展期直肠癌近年来生存率有所改善生存率有所改善Extended LymphadenectomyTotal Mesorectal Excision (TME)TME及广泛淋巴结及广泛淋巴结清扫术的问题清扫术的问题泌尿系统功能障碍性功能障碍肛门括约肌失调Tsuchiya(1983)Pelvic Autonomic Nerve Preservation (PANP)Autonomic Nerve-sparing Surgery (NSS)直肠的淋巴引流和神经支配直肠的淋巴引流和神经支配直肠中下段瘤 直肠上动脉 肠系膜下动脉 腹主动脉旁侧方淋巴引流 直肠侧韧带
2、（直肠中血管） 髂总和髂内 腹主动脉旁淋巴结PANP与根治性广泛与根治性广泛淋巴结清除术淋巴结清除术低位直肠癌淋巴结转移，神经受侵犯高于高位直肠癌 直肠上血管 腹主动脉旁低位直肠癌 的淋巴结 直肠中动脉及髂内 髂总血管分布植物神经内脏神经 分布内脏，心血管系和腺体 分为感觉和运动神经 内脏运动纤维 植物神经植物神经 交感部 - 中枢位于胸腰 副交感 - 中枢位于腰骶部 下腹神经特征下腹神经特征粗大位置固定，腹主动脉分叉处呈网状联系分叉后左右下腹神经还有较大分支射精功能骨盆内脏神经特征骨盆内脏神经特征细小，发自骶前孔24在侧韧带处应注意细小丛状纤维与直肠中动脉交叉的细小纤维应保护侧韧带附近尽量贴
3、近直肠侧壁骨盆内脏神经司阴茎勃起男性生殖功能男性生殖功能勃起（Erection) - 骨盆内脏神经射精（Ejaculation) - 下腹神经 NVB血管分支和神经纤维相伴行形血管分支和神经纤维相伴行形成神经血管束成神经血管束（ NVB）极细纤维与供应前列腺，精囊，膀胱颈部及尿道血管伴行共同镶嵌于致密的纤维脂肪结缔组织中生殖功能障碍生殖功能障碍勃起射精PANP对泌尿功能的影响对泌尿功能的影响尿失禁尿潴留尿频残余尿 - 可测量PANP的分型（的分型（Moriya,1995)型：全部保留自主神经（TPAN)型：全部保留骨盆神经。 切断交感神经（CPPN)型：部分保留骨盆神经（PPPN)PANP的分
4、型的分型 (Sugihara,1996)型：全部保留自主神经型：切断下腹神经丛，保留双侧 骨盆神经丛型：切断下腹神经丛，保留单侧 骨盆神经丛IV型：完全切断骨盆神经PANP的适应证的适应证Age 60yrs, maleI型：肿瘤仅侵犯粘膜及肌层，无淋巴结 转移 II型：腹膜返折以上的肿瘤，穿出肠壁， 疑有淋巴结转移PANP的适应证的适应证III型：腹膜返折以下肿瘤，疑有淋巴结 转移（限于单侧）IV型：腹膜返折以下环行生长肿瘤穿透 肠壁，疑有淋巴结转移PANP的术前准备的术前准备Endorectal Ultrasonography (EUS)CTBUSI II 型较易完成III型仅保留单侧预保留
5、神经的一侧尽量在完整切除病灶前题下贴近直肠侧韧带以下应注意PANP术后泌尿生殖功能的判断术后泌尿生殖功能的判断术前及手术半年后进行（术后6 - 12个月）问卷形式面谈缺乏有效的生理指标泌尿功能障碍泌尿功能障碍(-） 功能正常，无泌尿功能障碍(+) 轻度功能障碍，尿频，残余尿50ml(+）严重功能障碍，因失禁和尿潴留而置 尿管Patient Follow - upAssays tumor marker (CEA,CA19-9)Liver ultrasonography every 3 monthsAbdominal-pelvic CT scansChest roentgenography eve
6、ry 6-12 monthsPANP的疗效评价的疗效评价Mortya306例PANP复发21%，多为Dukes C期病人Dukes A、B期病人复发率低，与广泛淋巴结清扫手术相比，复发率并不高传统根治手术传统根治手术泌尿功能低下 30 - 70%阳痿 18 - 34%无射精 19 - 59%PANP保留泌尿及生殖功能保留泌尿及生殖功能Moriya（1995） 17例双下腹神经保留，仅1例阳痿PANP I型11例中仅1例射精障碍多数患者的泌尿及生殖功能得到保护*Saito 术前放疗术前放疗+PANP 5年生存80.9%，局部复发6.7%*Hajo 广泛淋巴结廓清术广泛淋巴结廓清术 5年生存 Du
7、kes B 88% Dukes C 61% 局部复发 6%PANP与根治性广泛淋巴结清除术与根治性广泛淋巴结清除术 Yamakoshi (1997) 28例直肠癌，先行PANP，再将盆腹全部自主神经及附近淋巴结切除（知情同意）肠系膜下丛 LN(+) 70.4%腹主动脉丛 LN(+) 66.7%上下腹神经丛 LN(+) 50.0% 右侧下腹神经 LN(+) 35.7% PANP并发症并发症吻合口瘘 0 - 17.4%伤口裂开 6.3%麻痹性肠梗阻 11%尿路感染 11 - 16%切口感染 较高结结 论论PANP提高术后病人生活质量PANP适应证的选择十分重要环行生长侵及肠壁，疑有转移不适合做PANP并发症少PANP正在探讨之中
