采油三厂-作业大队HSE标准化典型经验课件

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1、 第三采油厂作业大队现有在岗员工719人。前线作业小队16个,后线辅助小队6个。几年来,我们以体系思想为指导,扎实开展“全员写风险”活动,将风险识别到点项;完善防控措施,强化隐患治理,全面应对行业风险;明确岗位职责,将管控责任对接到层面、覆盖到全员;开展矩阵培训,推行履职评估,着力人岗匹配;丰富监管手段、严肃责任追究,构建责任落实考评体系;创新管控载体,推行“三个标准化”作业队建设,将体系建设与日常工作相融合,相得益彰。大队HSE管理水平显著提升,连续九年无生产事故,被集团公司指定为井下作业风险防控模板编制单位,勘探与生产公司指定HSE绩效考核试点单位目 录01开展全员写风险活动,全面把握行业

2、风险02明确风险防控责任,建立三级防控体系03持续完善防控措施,全面应对行业风险04开展岗位矩阵培训,提升全员履职能力05强化过程监督管理,严肃责任落实考核推行标准化作业队,构建防控长效机制 开展全员写风险活开展全员写风险活动动 全面把握行业风全面把握行业风险险第一部分第一部分 变员工被动接受为主动参与深动员、广宣传让员工在参与中受到鼓励和嘉奖,实现积极踊跃参与给荣誉、重奖励培训加引导,丰富员工查找风险手段教方法、搭平台一、动员与激励相结合,确保全员参与一级活动单元(12个)三级活动单元(89个)二级活动单元(62个)2.施工准备1.施工设计3.施工过程4.施工验收6.外协施工5.岗位巡检11

3、.车辆管理10.值班房管理12.综合管理9.用电管理8. 应急处置7.作业许可1.现场勘查3.井场布置2.设备转运4.开工准备1.动力系统3.设备摆放 2.管线安装 4.吊升系统作业活动单元466466个个主线辅助和保障 1、校井架2、穿大绳3、检查滑车4、检查绷绳操作步骤 . . 以“人机物法环”为指导,同时结合行业事故案例、安全经验分享、员工切身经历的事件和未遂事件等方面,认真分析查找在作业过程中可能存在的隐患、风险,从高空到地面,从环境到设备,都进行了排查,每个过程和细节无一遗漏,使辨识工作达到了全方位、全过程覆盖二、精心组织与科学方法相结合,确保全面查找 用概率风险评价法(LEC)与经

4、验法相结合,对识别出的风险进行评估,归纳、梳理、评估出较高风险因素26条,一般风险因素269条,低风险因素229条。26269229三、归纳整理与专业审核相结合,确保全面评估 持续完善防控措施持续完善防控措施 全全 面面 应应 对对 行行 业业 风风 险险第二部分第二部分 针对风险台账中的每一条风险,逐一盘点现有的控制措施和手段,开展了系统的防控措施完善活动,努力做到每条风险都控制有效序号名称1拆装螺杆泵驱动装置操作规程2处理大绳跳槽操作规程3拆装拉力表操作规程4打捞管柱试提拔负荷操作规程5井下作业抽油杆倒扣操作规程6注灰塞操作规程7干部跟班制度8安全经验分享制度1 以风险为索引,对现有的管理

5、制度、流程、标准、规定,与风险控制一一对照盘点。查有无盲点、有无漏洞;是否对症有效。共修改完善施工现场管理规定8项、开工准备操作规程8项、小修操作规程4项、其它操作规程7项、岗位应急处置程序15项(已报上级审批) 面向生产现场、面向施工难题、面向隐患整改,我们一直给员工灌输、引导树立这样的思想理念“没有谁比我们更熟悉我们的工作,没有谁比我们更了解我们的问题,我们的问题还要靠我们解决”。为此我们成立井下作业专家工作室,汇集大队技术精英,自立自破,对生产中的难题开展公关,五年来取得油田公司重大技术革新35项2 针对小修作业溢流收集、处理困难等问题,研发了井口操作、集液一体化平台,通过与环保罐配套使

6、用,可实现对井口溢流自动收集处理的功能,实现小修作业无污染作业率达到99.5%序号成果名称解决问题获得奖励革新人1浮子式活门解决普通活门防喷功能易失效的问题。油田公司一等奖刘仁树2井口操作、集液一体化平台解决小修作业溢流收集、处理困难等问题油田公司一等奖刘仁树潘晓春3水动力刮蜡器解决作业施工过程中普通刮蜡器遇阻、刮削不彻底的问题。油田公司一等奖潘晓春4轴向限位单流阀解决普通刮蜡器易失效导致污染地面的问题。油田公司一等奖潘晓春5螺杆泵井调距器解决螺杆泵井施工时坐支撑锚需要加压勒入油管头的问题。油田公司一等奖潘晓春6自锁式吊卡销子解决普通吊卡销无锁进机构、易脱落发生危险的问题。油田公司一等奖赵晓光

7、7防喷脱接器悬挂机构解决普通防喷脱接器悬挂不稳、防喷失效的问题。油田公司一等奖杨晓芳8螺杆泵井光杆提升吊卡解决作业维修时转子带动抽油杆高速旋转易发生危险的问题。油田公司一等奖杨晓芳9顶杆全螺纹型活堵解决活堵安装技术要求难度高的问题。油田公司一等奖王占永10抽油杆扶正器液压安装钳解决抽油杆扶正器没有专用安装工具,易砸手的问题油田公司一等奖徐彦超近年作业大队取得重大技术革新成果表近年作业大队取得重大技术革新成果表 一是加大资金投入,加快设备设施更新换代,提升自动化、机械化程度,按计划检修维护保养,保证设备、设施性能良好,安全设施齐全有效序号名称单位数量用途1修井机部10安全2油管自动举升机套9安全

8、3污油污水回收装置套16环保4电锅炉套16环保5防喷器套32安全6标准吊装绳套套32安全7防坠落装置套32安全8防碰撞装置套32安全3设备设施更新明细 二是对于存在安全隐患的工用具、吊具、索具坚决进行更换,不纳入小队成本考核。对于缺失的特种防护用具,在厂大力支持下配齐配全安全物资更换明细序号名称单位数量用途1井架部30安全2大绳米20000安全3地锚桩根500安全4绷绳米10000安全5自锁式吊卡销子只200安全6吊卡只40安全7螺杆泵井防反转装置套16安全 三是加强安全防护,改善工作环境,提高员工幸福指数。对有害场所进行有效标识,合理有效配备职业健康防护设施,对接害岗位员工进行职业健康体检,

9、并建立职防档案。实施专业化餐饮、投用新板房等措施,工作条件得到了有效改善 明确风险防控责任明确风险防控责任 建建 立立 三三 级级 防防 控控 体体 系系第三部分第三部分 根据风险分级和HSE岗位职责,明确了操作层、小队管理层和大队管理层三级风险防控责任。操 作 层小队管理层大队管理层贯穿有感领导贯穿直线责任贯穿属地管理层面防控职责操作层1、正确穿戴使用劳保用品。2、明晰HSE岗位职责。3、掌握岗位风险,熟悉应急处置程序。4、熟知巡回检查点,发现隐患及时消除,并 逐级汇报,填写HSE检查记录。5、按照操作规程操作,杜绝自身违章,做到 三不伤害。6、加强自主学习,提高自身操作技能。7、操作中要密

10、切配合,防止发生意外事故。作业大队三级防控职责层面防控职责小队管理层1、跟班作业,落实好HSE岗位职责。2、检查员工劳保用品穿戴情况,掌握员工情绪状态。3、开工检查,执行开工许可制度,4、组织班前会,根据工序内容进行风险提示,5、不违章指挥,对员工的操作要进行监督,杜绝违章 操作。6、开展好风险识别,制定防控措施。识别好因天气、 环境变化而带来的隐患,并制定出有效的消除风险 的措施。 层面防控职责大队管理层1、建立健全大队安全生产责任制,组织制定大队HSE生产 规章制度和操作规程,督促、检查大队的安全生产工作 及时消除生产安全事故隐患,加强对安全生产责任制落 实情况考核,保证安全生产责任制落实

11、。2、带头落实“QHSE九项管理原则”,坚持“直线组织” 和“属地管理”。3、带头编制、落实年度领导个人安全行动计划。大力倡导 认真践行“有感领导”,充分发挥领导的带头和示范 作用。4、完善应急预案,以及应急处置程序,开展好演练。 依据评估出的26个较高以上风险,分析总结小修作业最可能发生:高空坠落、物体打击、机械伤害、火灾、爆炸、井喷、触电、起重伤害、烫伤,灼伤、中毒等10类事故。针对这10类事故,制订了6个专项应急预案、11个施工现场应急处置程序。定期组织应急演练,提高突发事故、事件的处理能力。对于一般风险和较低风险,依据岗位职责,确定防控责任,实现风险防控一一对应检查项目检查标准检查情况

12、被检查人检查人整改期限井场安全1、井场入口处应设置入场须知、安全标志。未按要求设置考核50元,扣0.5分。(副队长40%、队长40%、书记20%)2、井场布局应符合标准要求,警示带围成方形,地面平整无杂物、无油污,应制定防积水,防滑措施。未达标准考核50元,扣0.5分(副队长40%、队长40%、书记20%)7月4日作业11队,B2-5-114井,工具架布局不合理,阻碍逃生通道。杨忠江初永明王继春刘兴望立即整改3、油管搭3道桥,间距3-3.5米,每道桥下架5个桥座,抽油杆搭4道桥,间距2.5-3米,每道桥下架4个桥座,桥与桥间距合理,桥座摆放牢固,桥面平,严禁侧放,否则考核80元,扣0.8分。(

13、副队长40%、队长30%、书记30%)7月5日作业2队,B2-6-40井,油管桥头道间距小于3米。夏新兵初永明王继春刘兴望立即整改4、严格按照井控设计要求安装井控工具,带齐带全连接螺栓,并试压合格,否则考核200元,扣2分。(副队长30%、队长30%、书记30%、技术员10%)7月4日作业3队,B2-6-443井防喷器螺栓1条未紧固。张国初永明王继春刘兴望立即整改5、上岗人员必须穿戴劳动保护用品,整体不穿戴1次考核100元,扣1分;穿戴不规范考核50-70元,扣0.5-0.7分;进入施工现场内不戴安全帽,考核100元,扣1分;考核带班干部100元扣1分;干部在现场不戴安全帽,考核200元扣2分

14、;安全帽戴的不规范考核50元,扣0.5分。(队长25%、书记25%、副队长25%、技术员25%)。7月5日作业6队,B3-D5-444井,1名岗位员工安全帽未系带。徐国华隋志波虞庆立即整改6、井场电线过路无板盖,未架起或架得不标准,考核50元,扣0.2分;电线绝缘可靠,连接牢固、安全,否则考核50元,扣0.5分。(队长30%、书记30%、副队长40%)。7月4日作业16队,B2-3-91井,电线一处落地未架起。赵金龙初永明王继春刘兴望立即整改 依据风险辨识结果及责任划分情况,重新修订各岗位、机关专业路HSE检查表,检查人员按表检查,确保风险得到有效防控。施工井场施工井场HSE检查表检查表 开展

15、岗位矩阵培训开展岗位矩阵培训 提提 升升 全全 员员 履履 职职 能能 力力第四部分第四部分 结合实际工作,准确把握岗位能力要求,本着“三贴近”原则,(贴近生产、贴近岗位、贴近实际)编制全员矩阵培训方案,逐条逐项推进落实,切实提高了员工风险防控能力。 按照岗位职责、风险识别结果和相关制度要求,确定不同岗位的培训项目,明确培训周期、方式等内容,建立了7个岗位61项科目培训矩阵。序号培训项目培训要求岗位培训课时培训方式培训效果培训师资1234567班长副班长一岗位二岗位三岗位四岗位作业机司机岗1通用HSE知识1.1灭火器材使用0.5课堂或会议掌握副队长1.2应急逃生知识0.5课堂+现场掌握副队长2

16、岗位基本操作技能2.1吊装驴头0.5课堂+现场掌握技术员、副队长2.2起下抽油杆0.5课堂+现场掌握技术员、副队长一、建立培训矩阵作业队基层岗位作业队基层岗位HSE培训矩阵汇总表培训矩阵汇总表 按照培训矩阵建立能力评估标准,编制形成HSE基本能力评估表,分岗位对员工进行能力评估,根据不合格项,制定培训计划。执行能力评估执行能力评估笔试测试笔试测试操作能力评估操作能力评估日常安全日常安全行为观察行为观察二、进行能力评估员工员工能力评估能力评估 每次都由队干部、培训师、班长、技术骨干组织开展培训分岗位在培训实施过程中,按岗位进行授课,不让与授课内容无关的员工“陪绑”。小灶式一次培训针对一部分人,不

17、搞“大帮哄”。短课时每次授课时间短,一次授课解决一个问题,既能保证接受培训者注意力集中,同时能够较好地处理生产与培训的关系。多形式从实际出发,运用课堂、现场、会议等形式,有效传授知识。三、组织实施培训 瞄准员工的能力短板,把现场当做培训课堂,把行业事故案例当做培训资源,开展人人当老师活动,面对面授课,一对一示范,把“讲”和“练”结合起来,解决员工想干不会干、会干不规范、能干不安全的问题。1、反应评估2、学习评估3、行为评估采用问卷调查法,填写参训学员意见调查表。采用笔试法、操作性测试方式。 培训后,对于操作能力,采用日常行为安全观察,观察员工回到生产现场一个月内能力是否提高和行为是否改善。填写

18、培训人员行为评估表。对于行为评估效果不好的人员,进行相应的考核,并列入近期培训计划。四、培训效果验证 通过矩阵培训,提升了全员的风险防控能力,对于培训后安全技能不达标的员工,采取待岗、试岗、调整岗位等措施,确保人岗匹配。序号姓名原单位现单位原岗位现岗位调整时间调整原因1周阳作业三队维修队井下作业工生活行政服务员20141014 矩阵培训后,安全能力评估不达标2纪一楠作业七联队保养站井下作业工汽车修理工201403013李海泉作业七队维修队作业机司机浴池工201403204郑鑫作业十四队维修队井下作业工热力司炉工201407015杨恒作业十三队维修队井下作业工电焊工201407146赵岩作业十二

19、队保养站井下作业工汽车修理工201408107刘义作业十四队维修队井下作业工生活行政服务员20140816. 强化过程监督管强化过程监督管理理 严严 肃肃 责责 任任 落落 实实 考考 核核第五部分第五部分 结合大队安全生产实际,建立了“五个一”的安全沟通协商机制。1施工前一次班组安全环保讲话,讲风险提示和防控措施每天一次队长安全生产碰头会,讲评当天安全环保工作每周一次施工现场监督检查,强化施工过程管控 每月一次安全环保例会,讲评工作落实和趋势问题 每季度一次大队安委会,落实责任、消除隐患 在隐患治理方面。采取“分级排查、对口上报、专业汇总评估、分类治理”的方法。班长组织各岗位按照检查表进行巡

20、回检查,对检查出的隐患及时整改,不能立即整改的登记上报小队解决,小队解决不了的上报到大队、厂逐级解决,并确认关闭。加大隐患报告奖励力度,鼓励员工及时发现、报告事故隐患。大队安委会组织各专业路每季度对业务范围内的隐患排查治理情况进行分析评估治理。 在事故事件管理方面。转变观念,把每一起事故看作是管理改进的重要机会;建立事故事件上报奖励机制,营造报告事故的良好氛围;认真组织事故调查,举一反三汲取事故教训,充分利用事故资源开展培训,做到分享常态化、教育多样化、实用化。加强事故统计分析,分析事故动态趋势,根据趋势指导安全生产工作 北北2-320-E592-320-E59断裂的抽油杆吊钩断裂的抽油杆吊钩

21、 监督检查是督促干部员工职责落实的有效方式。按照监督有计划、检查有标准、问题有跟踪、整改有落实的体系化思想,细化检查内容、丰富检查手段,使监督检查真正成为职责落实的有力抓手。2针对特种作业,抓好操作票和操作的监督;针对危险作业,抓好方案编制和防控措施的监督;针对恶劣天气,抓好预警和风险提示的监督;针对施工现场,抓好隐患排查和标准化执行的监督;针对施工操作,抓好劳保用品穿戴和操作规程的监督;针对职责落实,抓好问题整改和制度执行的监督;针对交通管理,抓好“十大不安全行为”的监督;针对领导责任,抓好联系点和安全行动计划落实的监督;针对应急预案,抓好程序规范和应急演练的监督。微信平台与隐患上报相结合现

22、场检查与责任追究相结合GPS系统与交通监管相结合视频监控与制度执行相结合 监察中以自我改进、自我完善为着眼,做到“四个及时”。既及时公式隐患问题所在,又及时剖析原因;既及时交流好做法,又及时耐心指导、帮助整改提高,达到循序中有提高,渐进中有升华 以落实“一岗双责”为出发点,依据管工作必须管安全的原则,针对管理责任落实难的问题,探索建立了干部职责落实考评机制3检查表检查表考核细则考核细则绩效合同绩效合同 绩效绩效合同合同量化考核的载体 考核细则考核细则为量化考核提供“法律”支持 干部责任落实考评体系 检查表检查表为监督检查提供标准支持 第三采油厂作业大队2015年度业绩合同书 关键业绩指标关键业

23、绩指标考核考核目标目标 考核内容考核内容 责任人责任人 责任比例责任比例管管理理要要素素1、综合排名。第8名上升1个名次加1分,下降1个名次扣1分。队长;书记;副队长:技术员3:3:2:22、施工效率。105超1个井次加0.5分,欠1个井次扣0.5分。队长;书记;副队长:技术员3:2:3:23、施工质量。0出现1口责任返工此项不得分。出现工序不达标按考核细则考核。队长;书记;副队长:技术员2:2:2;44、风险控制。风险受控出现一次风险控制措施不到位,防控责任不落实,根据风险等级扣0.5-1分,本项可出负分。队长;书记;副队长:技术员跟班干部主责,其他干部次要责任6、执行力。完成严格执行企业各

24、项规章制度,按时间、按标准完成任务得满分,制度不落实视情节轻重1人次扣1-10分,本项可出负分。队长;书记;副队长:技术员执行人主责。其他干部次要责任控控制制要要素素1、安全、环保。无事故发生一般C级以上安全事故和一般以下(在厂造成影响)环保事故,该项得0分,发生一般B级以上安全环保事故取消全年业绩兑现,发生一项过程性控制指标未完成扣1分。队长;书记;副队长:技术员3:3:2:22、队伍建设。干部无违纪职工无犯罪自身出现违纪,该项得0分,取消全年业绩兑现,并按相关要求追究责任。队伍职工出现犯罪(刑事拘留及以上),该项得0分,取消全年业绩兑现。出现公司、厂反面现场或反面典型,该项得0分,取消全年

25、业绩兑现,并按相关要求追究责任。因工作失误被上级通报批评,该项得0分,取消半年业绩兑现。发生被盗案件,按经济损失每千元扣1分,累计或一次性1万元以上案件取消半年业绩兑现,累计或一次性2万元以上案件取消全年业绩兑现。出现越级上访、队伍内外部纠分、班子不团结一次扣5分。D级队取消全年业绩兑现。员工严重违反劳动纪律每人次扣1分。队长;书记;副队长:技术员3:3:2:23、资产、成本管理。资产维护好不超标资产状态完整,无丢失、无损坏,否则按经济损失每千元扣1分;可控成本消耗不超标,每超千元超标扣0.1分。队长;书记;副队长:技术员4:2:2:2评评价价要要素素1、主管领导评价。满意满意得5分,基本满意

26、3分,不满意不得分。队长;书记;副队长:技术员2、基层班子评价。胜任率90胜任率大于90%得满分,下降1个百分点扣0.5分,低于70不得分。队长;书记;副队长:技术员3、群众评价。胜任率90胜任率大于90%得满分,下降1个百分点扣0.5分,低于70不得分。队长;书记;副队长:技术员附附加加要要素素1、创新、创效成果成果 获油田公司,厂创新创效成果一等奖,分别得5分、3分。队长;书记;副队长:技术员2:2:2:42、“三好一高”评比获油田公司、厂级队分别奖励5分、级队3分。队长;书记;副队长:技术员3:3:2:2第三采油厂作业大队业绩合同责任分解表 绩效评价绩效评价 HSE绩效是全员综合绩效中不

27、可分割的一部分;大队将单位HSE业绩比例提高到35%突出安全环保 我们的考评体系是一种以责任落实为着眼的量化考核方式。检查出的问题,虽然体现在员工身上,但其背后映射的是管理者责任的缺失。每出现一个问题,我们都要对相关管理者考核一次,每一次考核都是一次触动 推行标准化作业队推行标准化作业队 构构 建建 防防 控控 长长 效效 机机 制制第六部分第六部分 将“风险防控”与日常管理有机结合,从管理、现场、操作三个方面实施了标准化作业队建设,消除了物的不安全状态、人的不安全行为和管理的缺失性 管理标准化目的是规范管理,堵塞漏洞。在重新完善每个管理岗位的岗位说明书的同时,组织相关人员与岗位管理者就其工作

28、的流程、管理制度、执行的标准、工作与记录、管理与培训、监督与检查、考核与评价都一一进行了推敲论证,补充修改完善,形成规范的岗位管理人员指导手册,进而使管理者在工作无论从源头、过程还是节点都能按照规范精细的要求进行管 理 标 准 化 针对作业施工现场设备设施多、占用场地大、容易堵塞逃生通道、存在安全风险的问题,对井别不同施工应携带的设备、设施、工具及现场摆放的合理区域进行了论证鉴定,绘制成图例,供基层执行。为使基层严格执行现场标准化的要求,出台了不达标准不许开工、不给搬家的管理规定,使现场标准化的要求落到实处现 场 准 化现 场 标 准 化1、施工井口距值班放、电锅炉达到30米以上安全距离;2、

29、值班房、锅炉房、管爬犁、水池等按要求摆成一条线;3、现场内设置安全疏散通道及疏散路线提示牌,在各风险点上配备警示牌;4、井场围警戒带,警戒带绷紧拉直;5、现场入口处设置安全须知警示牌、值班房前设置安全风险提示板;1、野外电锅炉无跑冒滴漏现象,控制室内干净整洁;2、操作设备摆放基础坚实平稳、车体清洁干净,绷绳卡子压板压在主绳上;3、锅炉各部件齐全无隐患,电线无破损老化;4、设备日常维护保养及时,确保性能良好、运转正常;1、井口使用的工具摆放在工具架上,保持清洁,摆放整齐;2、不使用的工具必须摆放在工具平台内标牌制定位置,摆放整齐,物件本色无油污;3、下井工具不得直接落地,必须摆放在专用工具台上;

30、工具用具设备设施井场布置 把规程上生涩难懂的文字转换为好理解的语言,编制完成操作手册,并添加了风险提示、案例分享等内容。施工前带班干部组织班组人员学习,促进岗位员工按章操作、杜绝违章。操 作 标 准 化 强化员工操作规程的系统学习和实践演练,反复练、练反复,把每个动作做标准,形成“肌肉记忆”,达到只有规定动作,没有自选动作的目的。针对井下小修行业没有专门培训教程的问题,组织大队的专家、技术骨干按照“写我所干”的原则编写了操作教程。 对繁多的操作规程进行梳理,形成单项岗位必要目录,强化风险点项识别和工序优化力度,确保操作动作标准,质量、安全、环保受控。梳理规程梳理规程强化培训强化培训编写教程编写

31、教程 20102010年年以以来来,我我们们共共在在全全大大队队1616个个作作业业队队、6 6个个辅辅助助基基层层队队扎扎实实开开展展了了“ “写写风风险险” ”活活动动,“ “全全员员 写写风风险险 ,全全力力保保安安全全” ”风风尚尚在在我我大大队队已已蔚蔚然然成成风风,全全员员安安全全意意识识和和安安全全技技能能大大幅幅提提升升。到到目目前前,作作业业大大队队已已经经连连续续九九年年无无生生产产事事故故,连连续续多多年年荣荣获获厂厂安安全全、环环保保先先进进单单位位,两两个个车车队队分分别别被被油油田田公公司司评评为为安安全全管管理理二二星星级级、一一星星级级车车队队,作作业业二二队队被被评评为为油油田田公公司司写写风风险险示示范范队队,4 4个个作作业业队队分分获获集集团团公公司司金金、银银、铜铜牌牌作作业业队队荣荣誉誉称称号号,油油田田公公司司举举办办的的班组安全达标竞赛中包揽前三名班组安全达标竞赛中包揽前三名安安全全管管理理没没有有终终点点,只只有有起起点点,在在今今后后的的工工作作中中,我我们们将将按按照照集集团团公公司司总总体体部部署署,在在大大庆庆油油田田坚坚强强领领导导下下,努努力力找找准准制制约约安安全全管管理理的的各各种种因因素素,把把握握安安全全管管理理的的规规律律,探探寻寻建建立立基基层层安安全全管管理理长长效效机机制制

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