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1、发发 热热（fever）温州医科大学附属第二医院肾内科赵艳玲正常体温：口测：正常体温：口测：36.337.2 肛测：肛测： 36.637.7 腋测：腋测：3637概念：概念： 当机体在致热源（当机体在致热源（pyrogen）作用下）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（热（fever）。）。发生机制发生机制1. 致热源性发热致热源性发热*外源性致热源外源性致热源(exogenous pyrogen): 1）各种微生物病原体及其产物）各种微生物病原体及其产物 2）炎性渗出物及无菌性坏死组织
2、）炎性渗出物及无菌性坏死组织 3）抗原抗体复合物）抗原抗体复合物 4）某些类固醇物质：原胆烷醇酮）某些类固醇物质：原胆烷醇酮 5）多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等）多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等 *内源性致热源内源性致热源(endogenous pyrogen):又称白细胞致又称白细胞致热源，如热源，如IL-1、TNF、干扰素等、干扰素等2. 非致热源性发热：非致热源性发热： 1）体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症等）体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症等 2）产热过多：甲亢、癫痫持续状态等）产热过多：甲亢、癫痫持续状态等 3）散热减少：广泛性皮肤病、心力衰竭等
3、）散热减少：广泛性皮肤病、心力衰竭等发生机制病因及分类感染性发热（感染性发热（infective fever)：各种病原体如病毒、细菌、各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等非感染性发热（非感染性发热（non-infective fever)：（1）无菌性坏死物质的吸收，又称吸收热（）无菌性坏死物质的吸收，又称吸收热（absorption fever）：）： 机械性、物理或化学性损害：如大手术后、内出血、大血肿、大面积烧机械性、物理或化学性损害：如大手术后、内出血、大血肿、大面积烧伤等伤等 内脏梗死或肢体坏死内脏梗死或肢体坏死
4、：心肌梗塞、肺栓塞、脾梗塞：心肌梗塞、肺栓塞、脾梗塞 组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应（2）抗原）抗原-抗体反应：抗体反应：风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、成人、成人Still病等病等（3）内分泌与代谢疾病：）内分泌与代谢疾病：甲亢、重度脱水等甲亢、重度脱水等（4）皮肤散热减少：）皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心衰等广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心衰等（5）体温调节中枢功能失常（）体温调节中枢功能失常（centris fever）：）： 物理性：如中暑；物理性：如中暑； 化学性：如重度安眠药中毒；化学性：如重度安眠药中毒
5、； 机械性：如脑出血、脑外伤机械性：如脑出血、脑外伤（6）自主神经功能紊乱）自主神经功能紊乱-功能性低热：功能性低热： 原发性低热，原发性低热， 感染后低热，感染后低热， 夏季低热，夏季低热，生理性低热生理性低热临床表现发热的分度：发热的分度： 低热：低热：37.338 中等度热：中等度热：38.139 高热：高热：39.141 超高热：超高热：41以上以上发热的临床过程及特点：发热的临床过程及特点： 体温上升期：骤升型体温上升期：骤升型 缓升型缓升型 高热期：高热期： 体温下降期：骤降、渐降体温下降期：骤降、渐降 热型及临床意义稽留热稽留热（continued fever)*体温恒定维持在体
6、温恒定维持在3940 以上，达数天或数周以上，达数天或数周*24h体温波动体温波动1 *常见于：大叶性肺炎、斑常见于：大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期疹伤寒及伤寒高热期热型及临床意义弛张热弛张热 (remittent fever)又称败血症热型又称败血症热型持续高热持续高热39以上以上每日体温波动在每日体温波动在2以以上，但最低体温仍不降上，但最低体温仍不降至正常至正常多见于败血症、风湿热、多见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎重症肺结核、化脓性炎症等。症等。热型及临床意义间歇热间歇热 (intermittent fever)高热期与无热期交替地高热期与无热期交替地出现出现高热时，体温可达
7、高热时，体温可达39以上，持续数小时后体以上，持续数小时后体温骤降至正常；无热期温骤降至正常；无热期体温正常可达数小时或体温正常可达数小时或数日，然后，体温又突数日，然后，体温又突然升高，如此反复发作然升高，如此反复发作常见于疟疾、急性肾盂常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。肾炎等。热型及临床意义波状热波状热（undulant fever)体温逐渐升高达体温逐渐升高达39或以上，或以上，数日后体温逐渐下降至低热数日后体温逐渐下降至低热或正常水平，数日后又逐渐或正常水平，数日后又逐渐上升上升反复发作。反复发作。可见于布氏杆菌病。可见于布氏杆菌病。 热型及临床意义回归热回归热(recurrent feve
8、r）体温骤然上升至体温骤然上升至39以上，以上，持续数日后又骤然下降至正持续数日后又骤然下降至正常常体温正常数日后又突然升高，体温正常数日后又突然升高，如此反复发作。此种热型可如此反复发作。此种热型可见于回归热、霍杰金病等。见于回归热、霍杰金病等。热型及临床意义不规则热不规则热（irregular fever)为一种常见热型，体温变动为一种常见热型，体温变动极不规则，高热持续时间不极不规则，高热持续时间不定，每日体温波动的范围也定，每日体温波动的范围也不定。不定。可见于风湿热、结核病、支可见于风湿热、结核病、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等气管肺炎、渗出性胸膜炎等。不同的发热性疾病各具有相应的热型，
9、根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。注意：1.抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因退热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热；2.热型也与个体的反应强弱有关，如老年人休克型肺炎伴随症状 1、寒战：常见于、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性肾大叶性肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、流脑、钩端螺旋体病、药物热、输血反盂肾炎、流脑、钩端螺旋体病、药物热、输血反应等应等 2、结膜充血：常见于、结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热、麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等斑疹伤寒、钩端螺旋体病等 3、单纯疱疹、单纯疱疹:大叶性肺炎、流脑、间日疟、流感大叶性肺炎、流
10、脑、间日疟、流感等等 4、淋巴结肿大：、淋巴结肿大：传单、风疹、淋巴结结核、局传单、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移癌等灶性化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移癌等 5、肝脾肿大：、肝脾肿大：传单、病毒性肝炎、肝及胆道感染、疟传单、病毒性肝炎、肝及胆道感染、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病等疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病等6、出血：重症感染或某些急性传染病如流行性出血、出血：重症感染或某些急性传染病如流行性出血热、病毒性肝炎、败血症等，或某些血液病如急性热、病毒性肝炎、败血症等，或某些血液病如急性白血病、再障、恶组等白血病、再障、恶组等 7、关节
11、肿痛：败血症、猩红热、布氏杆菌病、风、关节肿痛：败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等湿热、结缔组织病、痛风等 8、皮疹：麻疹、猩红热、水痘、斑疹伤寒、风湿、皮疹：麻疹、猩红热、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等热、结缔组织病、药物热等 9、昏迷、昏迷 ：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、流脑、斑疹伤寒、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后流脑、斑疹伤寒、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等问诊要点 1、起病时间、季节、起病情况、病程、程度、起病时间、季节、起病情况、病程、
12、程度、频度、诱因频度、诱因 2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3、多系统症状询问、多系统症状询问 4、患病以来一般情况、患病以来一般情况 5、诊治经过、诊治经过 6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等产或分娩史、服药史、职业特点等发热的诊断程序1、病史、体检、实验室检查、器械检查、临、病史、体检、实验室检查、器械检查、临床思维、诊断与鉴别诊断床思维、诊断与鉴别诊断 。 2、思维方法：、思维方法：首选考虑常见病，后少见病；首选考虑常见病，后少见病；先定性，后定位。先定性，后定位。鉴别诊断时要根据疾
13、病缓鉴别诊断时要根据疾病缓急、病程长短、伴随症状进行综合分析。急、病程长短、伴随症状进行综合分析。 谢谢 谢谢皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血(Mucocutaneous hemorrhage) 概 念 由于机体的由于机体的止血止血或或凝血凝血功能障碍功能障碍引起的全身性或局限性皮肤粘膜自引起的全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血的一组发性出血或损伤后难以止血的一组临床表现。临床表现。 止血过程示意图止血过程示意图血管损伤血管收缩血管收缩血流缓慢5-HTTxA 组织因子释放胶原暴露出血血小板黏附血小板黏附聚集聚集释放释放血小板血栓内外源型凝血内外源型凝血系统激活系统激活止血血栓血管外血肿压
14、迫止血因子XII激活2发生机制发生机制完整的止血体系：完整的止血体系：血管、血小板、凝血系统血管、血小板、凝血系统基本病因：基本病因：血管壁功能异常血管壁功能异常 血小板数量或功能异常血小板数量或功能异常 凝血功能障碍凝血功能障碍血管壁功能血管壁功能 Capillary wall functionCapillary wall function正常时小血管壁收缩具有止血作用正常时小血管壁收缩具有止血作用 血管破损血管破损 小血管收缩小血管收缩 血缓慢流血缓慢流 初期止血初期止血发生机制发生机制血管壁功能异常血管壁功能异常1.1.遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性
15、假性血友病假性血友病2.过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等及机械性紫癜等3.严重感染、化学物质或药物中毒及代谢严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素障碍，维生素C或维生素或维生素PP缺乏、尿毒缺乏、尿毒症、动脉硬化等症、动脉硬化等 血小板止血功能血小板止血功能 血管损伤血管损伤血小板血小板 相互粘附、聚集成白色血栓相互粘附、聚集成白色血栓阻塞伤口阻塞伤口血小板膜磷脂磷脂酶血小板膜磷脂磷脂酶释放花生四稀酸释放花生四稀酸转化转化血栓烷血栓烷 进一步促进血小板聚集，并有血管收缩作用进一步促进血小板聚集，并有血管收缩作用促进局部止血促进局部止血发
16、生机制发生机制血小板异常血小板异常血小板减少血小板减少： 血小板生成减少血小板生成减少:AA、白血病、感染、白血病、感染、药物性抑制等药物性抑制等 血小板破坏过多血小板破坏过多:ITP、药物性、药物性 血小板消耗过多：血小板消耗过多：TTP、DIC血小板增多：血小板增多：原发性原发性:原发性血小板增多症原发性血小板增多症 继发性：慢性粒细胞性白血病、脾切除后、继发性：慢性粒细胞性白血病、脾切除后、感染、创伤等感染、创伤等血小板功能异常：血小板功能异常：遗传性：遗传性：血小板无力症、血小板病血小板无力症、血小板病 继发性：继发性：药物、尿毒症、肝病等药物、尿毒症、肝病等凝血功能凝血功能 coag
17、ulation coagulation factionfaction凝血过程的三个阶段凝血过程的三个阶段 凝血活酶的形成凝血活酶的形成 凝血酶的形成凝血酶的形成 纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成抗凝与纤溶系统抗凝与纤溶系统血液凝固过程模式图血管损伤 组织损伤 XII XIIa TF+VIIa VII XI XIa IX Ixa X Xa VIII:C Ca、V、PF3 PF3 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIII XIIIa 发生机制发生机制凝血功能障碍凝血功能障碍遗传性：遗传性：血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、凝血因子缺乏等症、凝血因子
18、缺乏等继发性：继发性：严重肝病、尿毒症、严重肝病、尿毒症、Vitk缺乏缺乏循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：抗抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或凝药物治疗过量、原发性纤溶或DIC所致的既发性纤所致的既发性纤溶溶临床表现一临床表现一（1 1）皮肤粘膜瘀点、瘀斑）皮肤粘膜瘀点、瘀斑 皮肤粘膜形成红色或暗红色斑点，不高出皮肤，压之皮肤粘膜形成红色或暗红色斑点，不高出皮肤，压之不褪色，区别：皮疹，小红痣。不褪色，区别：皮疹，小红痣。 瘀点瘀点petechiapetechia：直径小于：直径小于2mm2mm 紫癜紫癜purpurapurpura：直径：直径3-5mm3-5m
19、m 瘀斑瘀斑ecchymosisecchymosis：大于：大于5mm5mm 毛细血管壁缺陷及血小板异常所致真皮或皮下组织出血毛细血管壁缺陷及血小板异常所致真皮或皮下组织出血 （2 2）软组织及内脏出血）软组织及内脏出血血肿血肿hematomahematoma：片状出血并伴有皮肤显著隆起：片状出血并伴有皮肤显著隆起软组织血肿，关节腔出血，腹腔内血肿软组织血肿，关节腔出血，腹腔内血肿凝血因子缺凝血因子缺 乏或活性降低所致。乏或活性降低所致。瘀点瘀点petechiapetechia特点：特点：直径直径5mm 初：暗红或紫色初：暗红或紫色后：黄褐色、黄色或黄绿色后：黄褐色、黄色或黄绿色约两周完全吸收
20、约两周完全吸收部位部位: 易摩擦、磕碰处、针刺处易摩擦、磕碰处、针刺处提示提示: 血管壁缺陷、凝血障碍血管壁缺陷、凝血障碍大片大片: 严重凝血障碍、纤溶亢进、严重严重凝血障碍、纤溶亢进、严重 血小板减少和功能异常血小板减少和功能异常皮下血肿皮下血肿（hematomahematoma）大片出血伴皮肤隆起大片出血伴皮肤隆起血疱血疱: 暗黑、紫红水疱状出血暗黑、紫红水疱状出血 常见于口腔、舌常见于口腔、舌鼻出血（鼻衄）鼻出血（鼻衄）牙龈出血牙龈出血 血小板减少、血小板减少、严重凝血障碍严重凝血障碍维生素缺乏维生素缺乏 临床表现（二）临床表现（二）血管壁异常血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑瘀点、紫癜、瘀斑
21、血小板减少血小板减少：广泛广泛血小板病血小板病：轻微轻微 （皮下、鼻出血（皮下、鼻出血 月经过多、手术出血不止）月经过多、手术出血不止）凝血障碍凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血严重（内脏、肌肉出血 软组织血肿、关节腔出血）软组织血肿、关节腔出血）伴随症状伴随症状四肢四肢对称性紫癜伴有关称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿：痛及腹痛、血尿：过敏性紫癜敏性紫癜紫癜伴广泛性出血：紫癜伴广泛性出血：ITP、DIC紫癜伴黄疸：肝紫癜伴黄疸：肝脏病病自幼有自幼有轻伤后出血不止，且有关后出血不止，且有关节肿痛痛或畸形：血友病或畸形：血友病问诊要点问诊要点1、出血时间、缓急、部位、范围、特点（自发性或损伤出血时间、缓
22、急、部位、范围、特点（自发性或损伤后）、诱因后）、诱因2.有无伴发鼻出血、咯血、便血、血尿等出血症状有无伴发鼻出血、咯血、便血、血尿等出血症状3.有无皮肤苍白、乏力、头晕、发热、黄疸、腹痛、骨有无皮肤苍白、乏力、头晕、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状关节痛等贫血及相关疾病症状4.过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史5.过去易出血及易出血疾病家族史过去易出血及易出血疾病家族史6.职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史史血血 尿尿Hematuria 定 义 包括镜下血尿和肉眼血尿 镜下血尿： 尿色正常，须
23、经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜每高倍视野有红细胞3个以上。 肉眼血尿：尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。 病 因（一） 泌尿系统疾病（98） 肾小球疾病 间质性肾炎 尿路感染 泌尿系统结石 结核 肿瘤 多囊肾 血管异常 尿路憩室、息肉和先天性畸形原发性肾小球肾炎共同的临床表现：血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎IgA肾病继发性肾小球肾炎狼疮性肾炎过敏性紫癜性肾炎药物引起的肾小球肾炎病毒伴发的肾小球肾炎遗传性肾小球肾炎Alport 综合征薄基底膜肾病病因（二）全身性疾病* 感染性疾病：败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、丝
24、虫病等 * 血液病：白血病、再障、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病 * 免疫和自身免疫性疾病：SLE、结节性多动脉炎、皮肌炎、RA、系统性硬化症等肾损害 * 心血管疾病：亚心、急进性高血压、慢性心衰、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成 病 因（三） 尿路邻近器官疾病 前列腺炎、精囊炎、盆腔炎或脓肿、输卵管炎、阴道炎、宫颈癌、急性阑尾炎、直肠和结肠癌 化学物品或药品损害 磺胺类、NSAIDS、甘露醇、汞、铅、铬等重金属等对肾小管损害，CTX、抗凝剂 功能性血尿：运动性血尿 胡桃夹现象 临床表现（一） 尿色改变镜下血尿：颜色正常肉眼血尿：* 洗肉水样：提示每升尿含血量超过1ml； * 血状 肾脏出血时
25、尿呈暗红色， 膀胱或前列腺出血尿色鲜红有时有血凝块； * 真性血尿与假性血尿的鉴别分段尿异常尿三杯试验 * 起始段：提示病变在尿道 * 终末段：提示在膀胱颈部、三角区或 后尿道的前列腺和精囊腺 * 全程：来自肾脏或输尿管 临床表现（二）症状性血尿：伴有全身或局部症状 无症状性血尿 镜下血尿 尿红细胞形态检查 肾性血尿与非肾性血尿的鉴别1肾性血尿一定是全程血尿，非肾性血尿则是初始血尿、终末血尿或全程血尿；绝大多数肾性血尿没有血丝、血块， 非肾性血尿血丝、血块较为常见；绝大多数肾性血尿患者无尿痛， 非肾性血尿患者有时可表现为尿痛或腰痛；肾性血尿与非肾性血尿的鉴别2尿沉渣发现红细胞管型则几乎肯定是肾
26、性血尿；肾性血尿的尿红细胞形态多为变形红细胞尿，非肾性血尿多为正常形态红细胞尿；肾性血尿还可具备肾病的其他表现，如：大量蛋白尿、水肿、高血压， 非肾性血尿则没有。 伴随症状肾绞痛：肾或输尿管结石尿流中断：膀胱和尿道结石尿流细和排尿困难：前列腺炎、前列腺癌尿频、急、痛或同时有腰痛、高热畏寒：尿感、肾盂肾炎高血压、水肿、蛋白尿：肾小球肾炎肾肿块：单侧可见于肿瘤、肾积水和肾囊肿；双侧：多囊肾、肾下垂或游走肾皮肤粘膜等出血：血液病或某些感染病乳糜尿：丝虫病 问诊要点 尿色 分段尿 伴随症状 新近腰腹部外伤 泌尿道器械检查 过去史：高血压、肾炎 家族史：耳聋、肾炎今天上课目的与要求1.掌握发热的病因和分
27、类：感染性和非感染性发热，常见的三种热型及临床意义（稽留热、弛张热和间歇热）；皮肤粘膜出血的病因、发病机制；血尿的概念。2.熟悉发热的临床表现、发热的起病方式、过程；瘀点、紫癜、瘀斑、血肿的概念；血尿的病因血尿的临床特点及假性血尿的鉴别，肾性血尿与非肾性血尿的鉴别。3.了解发热概述；皮肤粘膜出血和血尿的伴随症状。 今天上课目的与要求1.掌握发热的病因和分类：感染性和非感染性发热，常见的三种热型及临床意义（稽留热、弛张热和间歇热）；皮肤粘膜出血的病因、发病机制；血尿的概念。2.熟悉发热的临床表现、发热的起病方式、过程；瘀点、紫癜、瘀斑、血肿的概念；血尿的病因血尿的临床特点及假性血尿的鉴别，肾性血尿与非肾性血尿的鉴别。3.了解发热概述；皮肤粘膜出血和血尿的伴随症状。 复习思考题感染性和非感染性发热的鉴别要点？试述常见的三种热型及临床意义皮肤黏膜出血的病因和发生机制是什么？如何鉴别肾性血尿与非肾性血尿？ THANK YOUR ATTENTION
