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1、冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南心血管疾病死亡位居首位心血管疾病死亡位居首位v1,7001,700万万/ /年死于动脉粥样硬化疾病年死于动脉粥样硬化疾病 v占全球死亡总数的占全球死亡总数的1/31/3，排名第一位，排名第一位v8080分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 v我国每年死于心血管病的人数达我国每年死于心血管病的人数达250250万万v每年新发心肌梗死每年新发心肌梗死5050万人，现患心肌梗死万人，现患心肌梗死200200万人万人v北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%2.3%。Ref：慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指
2、南冠心病特征冠心病特征心心绞绞痛痛是是由由暂暂时时性性心心肌肌缺缺血血引引起起的的以以胸胸痛痛为为主主要要特征的临床综合征，是冠心病的常见表现。特征的临床综合征，是冠心病的常见表现。 见见于于冠冠状状动动脉脉至至少少一一支支主主要要分分支支管管腔腔狭狭窄窄在在50%50%，当当体体力力或或精精神神应应激激时时，冠冠脉脉血血流流不不能能满满足足心心肌肌代代谢谢的的需需要要，导导致致心心肌肌缺缺血血，而而引引发发心心绞绞痛痛，休休息或含服息或含服“硝酸甘油硝酸甘油/ /速效救心丸速效救心丸”可缓解。可缓解。慢慢性性稳稳定定性性心心绞绞痛痛是是指指心心绞绞痛痛发发作作的的程程度度、频频度度、性质及诱
3、发因素性质及诱发因素在数周内无显著变化在数周内无显著变化间质金属蛋白酶C C反应蛋白反应蛋白 ( (肝肝) )内皮细胞功能异常内皮细胞功能异常内皮细胞功能异常内皮细胞功能异常泡沫细胞泡沫细胞脂纹脂纹中层病变中层病变粥瘤粥瘤纤维斑块纤维斑块复合病变复合病变/破裂破裂内皮损伤内皮损伤一氧化氮一氧化氮内皮素内皮素-1-1血管舒张血管舒张脂质堆积脂质堆积粘附分子粘附分子 ( (ICAM, ICAM, VCAM)VCAM)单核细胞粘附单核细胞粘附巨噬细胞摄取巨噬细胞摄取LDLLDL炎症反应炎症反应持续活跃的巨噬细胞持续活跃的巨噬细胞/ /脂质脂质堆积堆积白细胞聚集白细胞聚集细胞因子细胞因子 ( (IL-
4、6, IL-6, TNFaTNFa, , IFNgIFNg ) )氧化氧化 LDL高半胱氨酸高半胱氨酸吸烟吸烟高龄高龄高血糖高血糖高血压高血压动脉粥样硬化的病理生理学动脉粥样硬化的病理生理学 35-45岁 45-55 岁 55-65岁 65岁心前区疼痛鉴别诊断心前区疼痛鉴别诊断心绞痛也可发生在：瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)；肥厚型心肌病；未控制的高血压；甲状腺功能亢迸；严重贫血等患者；冠状动脉正常者也心绞痛。n非心脏性疾病胸痛非心脏性疾病胸痛n食道（反流性食管炎、食管痉挛等食道（反流性食管炎、食管痉挛等 ）、）、n胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、
5、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；n肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等睡眠呼吸暂停综合征等 。推荐级别推荐级别推荐级别推荐级别定义定义使用建议使用建议Class IClass I有有充充分分证证据据和和/ /或或一一致致同同意意某某种种治治疗疗或或程程序序有有益益，有有用用，有效有效推荐使用推荐使用Class IIClass II关关于于治治疗疗或或程程序序的的用用处处/ /效效果果的证据不一致或意见有分歧的证据不一致或意见有分歧 Class Class IIaIIa证证据据/ /意意见见的的权权重重支支
6、持持用用处处/ /效果效果应该被考虑应该被考虑 Class Class IIbIIb证证据据/ /意意见见的的权权重重不不太太支支持持用用处处/ /效果效果可以被考虑可以被考虑Class IIIClass III有有充充分分证证据据和和/ /或或一一致致同同意意某某种种治治疗疗或或程程序序没没有有用用/ /没没有有效效，而而且且在在某某种种情情况况下下还还可可能能有有害害不推荐不推荐证据等级证据等级定义定义A A数数据据来来源源于于多多个个随随机机临临床研究或荟萃分析床研究或荟萃分析B B数数据据来来源源于于单单个个随随机机临临床床研研究究或或大大的的非非随随机机试试验验C C专专家家的的一一
7、致致意意见见和和/ /或或小小的的研研究究，回回顾顾性性研研究究，注册注册研究研究证据等级证据等级冠心病诊断冠心病诊断推荐证据等级及推荐级别，推荐证据等级及推荐级别， 新指南更加注重循证新指南更加注重循证证据证据Journal of Hypertension 2013, 31:12811357诊断与危险分层的评价胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。加拿大心血管学会加拿大心血管学会(CCS)(CCS)心绞痛严重度分级心绞痛严重度分级I I级级IIII级级IIIIII级级IVIV级级一一般般体
8、体力力活活动动不不引引起起心心绞绞痛痛，例例如如行行走走和和上上楼楼，但但紧紧张张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作快速或持续用力可引起心绞痛的发作日日常常体体力力活活动动稍稍受受限限制制，快快步步行行走走或或上上楼楼、登登高高、饭饭后后行行走走或或上上楼楼、寒寒冷冷或或风风中中行行走走、情情绪绪激激动动可可发发作作心心绞绞痛痛或或仅仅在在睡睡醒醒后后数数小小时时内内发发作作。在在正正常常情情况况下下以以一一般般速速度度平平地地步步行行2OOm2OOm以上或登一层以上的楼梯受限以上或登一层以上的楼梯受限日日常常体体力力活活动动明明显显受受限限，在在正正常常情情况况下下以以一一般般速速度度平平地
9、地步步行行100-2OOm100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状 病史及体格检查 病史-部位， 性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。 体格检查-稳定性心绞痛体格检查常无明显异常心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。 颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。 冠心病相关危险因素冠心病相关危险因素 1年龄与性别：40岁后，女性绝经期前发 2高脂血症：总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固
10、醇(LDLC)水平， LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG) 3高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。4吸烟： 5糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。 6肥胖：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。 7久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 8尚有遗传，饮酒，环境因素等。 基本实验室检查基本实验室检查1 1. .冠冠心心病病危危险险因因素素: :空空腹腹血血糖糖、血血脂脂检检查查，包包括括TCTC、HDL-CHD
11、L-C、LDL-CLDL-C及及TGTG。必要时查糖耐量试验。必要时查糖耐量试验。2.2.有无贫血。有无贫血。3.3.甲状腺甲状腺: :必要时检查甲状腺功能。必要时检查甲状腺功能。4.4.尿尿常常规规、肝肝肾肾功功能能、电电解解质质、肝肝炎炎相相关关抗抗原原、人人类类免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒(HIV)(HIV)检检查查及及梅梅毒毒血血清清试试验验，需需在在冠冠状状动动脉脉造造影影前前进进行。行。5.5.血血心心肌肌肌肌钙钙蛋蛋白白( (CTnTCTnT或或CTnICTnI) )、肌肌酸酸激激酶酶(CK)(CK)及及同同工工酶酶(CK-MB)(CK-MB)， 心电图检查心电图检查 1.胸痛患者静
12、息心电图检查。2. 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛， ST-T改变符合心肌缺血时，支持心绞痛的诊断。 陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能。 ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”， 3.静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV跑步机测试特点：特点：可达到可达到60%-70%60%-70%的准确度的准确度简单、易用简单、易用然而：然而：负值并不是指您没有患上心脏病的风险负值并不是指您没有患上心脏病的风险只可以诊
13、断您的心血管没有超过只可以诊断您的心血管没有超过70%70%的阻塞的阻塞但仍有但仍有40%-60%40%-60%阻塞的可能性阻塞的可能性心电图负荷试验 1.适应证。I类推荐:(1) 怀疑心绞痛，心电图无明显异常为诊断目的。(2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的（3） 确诊冠心病用于危险分层的。IIa类推荐:血管重建治疗后症状明显复发者。2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包
14、炎、电解质异常等。 运动心电图运动心电图运动后 运动中 运动前运动中运动中 V V3 3、 V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型段水平型下移下移0.1mv0.1mv持续持续2min2min以上以上胸部胸部X X线检查线检查如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。超声心动图、核素心室造影超声心动图、核素心室造影 慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影。 I类推荐:(1)有收缩期杂音。 (2)评价左室功能并进行危险分层。 (3) 评估心肌缺血范围。 IIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。 III类（不推荐）: 心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰
15、竭等。放射性核素检查放射性核素检查 多排螺旋CT在冠心病诊断上的应用 对对CTCT诊断的评价；诊断的评价； 可可检检出出冠冠状状动动脉脉钙钙化化并并进进行行积积分分。 但但钙钙化化程程度度与与冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄程程度度却却并并不不相相关关，因因此此，不不推推荐荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。 CTCT造造影影为为显显示示冠冠状状动动脉脉病病变变及及形形态态的的无无创创检检查查方方法法。有有较较高高阴阴性性预预测测价价值值，若若CTCT冠冠状状动动脉脉造造影影末末见见狭窄病变，一般可不进行有创检查。狭窄病变，一般可不进行有创检查。 冠冠脉脉
16、CTCT造造影影对对狭狭窄窄病病变变及及程程度度的的判判断断有有一一定定限限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。在新加坡。 在中国。英年早逝震惊中国 河南17岁高中生两周前突然出现心脏猝死，没有任何迹象没有胸部疼痛发生在健康的人群中在慢跑或长跑时心脏病发作与突发性猝死什么原因呢？。原因。2/3 的心脏病突然发作是因为心脏血管只有40-60%的阻塞阻塞不严重时是没有明显症状的对那些心血管阻塞程度已经超过70%的病患更需要例行常规检查Likelihood of Plaque Rupture Does NOT correlate with th
17、e Severity of Coronary Artery Stenosis冠状冠状动脉狭窄的脉狭窄的严重程度与重程度与血栓血栓破裂没有关系破裂没有关系Main Cause of Heart Attack is Plaque ( Fat Deposit) Rupture最新的检查方法四维立体冠状动脉CT血管造影术Coronary Artery DiseaseComparison between MDCT and Coronary AngiographyaAabbb心脏影像 LumenPlaquePlaque“Normal Angiogram” by ICAPlaques detected by
18、 CTA but are “invisible” in ICA四维立体冠状动脉CT血管造影术- 适合哪类人群？患有多种慢性病的人群有严重家族史的人群有患心脏中风疾病风险的中年人群多功能CT扫描的优势无创伤性无创伤性简单快速的检查程序简单快速的检查程序门诊检查，无需住院门诊检查，无需住院清晰的心脏血管影像清晰的心脏血管影像四维立体影像四维立体影像精确到以毫米计算精确到以毫米计算较少的辐射较少的辐射无需开刀无需开刀治疗治疗治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗 改善预后药物改善预后药物 药物治疗药物治疗 减轻症状、改善供血药物减轻症状、改善供血药物(一)改善预后的药物
19、1.抗血小板聚集药物： 所所有有患患者者只只要要没没有有用用药药禁禁忌忌证证（胃胃肠肠道道活活动动性性出出血血、阿阿司司匹匹林林过过敏敏、有有不不能能耐耐受受阿阿司司匹匹林林病病史史）都应该服用阿司匹林都应该服用阿司匹林(类推荐类推荐, ,证据水平证据水平A A) )。 不不能能耐耐受受阿阿司司匹匹林林的的患患者者，可可改改用用氯氯批批格格雷雷作作为替代治疗（为替代治疗（ aaaa类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，证据水平证据水平B) B) 。血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集 整合素整合素替洛非班替洛非班阿昔单抗阿昔单抗 斑块破裂斑块破裂/血管受损血管受损 内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露 噻氯吡啶
20、噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷 ADP肾上腺素肾上腺素胶原胶原凝血酶凝血酶 TXA2 ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 阿司阿司匹林匹林 环氧化酶环氧化酶抑制剂抑制剂 血小板活化血小板活化 （GPb/a受体处于与受体处于与纤维蛋白原结合状态）纤维蛋白原结合状态） GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 2、受体阻滞剂受体阻滞剂 受受体体阻阻滞滞剂剂可可降降低低MIMI后后患患者者病病死死率率并并可可减减轻轻心心肌肌缺缺血血, ,无无禁禁忌忌证证的的MIMI后后稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者均均应应服用服用(类推荐类推荐, ,证据水平证据水平A A) )。 心心力力衰衰竭竭患患者者使使用用受受体体阻阻滞滞剂剂(类
21、类推推荐荐, ,证据水平证据水平A)A)。 受受体体阻阻滞滞剂剂的的使使用用剂剂量量应应从从个个体体化化，从从小小剂剂量开始，主机增加剂量，以心率量开始，主机增加剂量，以心率5050次次/ /分为宜。分为宜。常用受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔美托洛尔美托洛尔缓释片阿替洛尔比索洛尔阿罗洛尔1020mg25-100mg50-200mg2550mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非选择性1选择性1选择性1选择性1选择性、选择性3.3.调脂治疗调脂治疗: : 低低低低密密密密度度度度脂脂脂脂蛋蛋蛋蛋白白白白胆胆胆胆固
22、固固固醇醇醇醇(LDL-C)(LDL-C)(LDL-C)(LDL-C)水水水水平平平平降降降降2.6mmol/L(1002.6mmol/L(1002.6mmol/L(1002.6mmol/L(100 mg/dl)mg/dl)mg/dl)mg/dl)以下以下以下以下(类适应证类适应证类适应证类适应证, , , ,证据水平证据水平证据水平证据水平A);A);A);A); 对对对对极极极极高高高高危危危危患患患患者者者者( ( ( (如如如如合合合合并并并并糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病或或或或急急急急性性性性冠冠冠冠脉脉脉脉综综综综合合合合征征征征患患患患者者者者) ) ) )应应应应 强强强强 化化化
23、化 他他他他 汀汀汀汀 类类类类 药药药药 物物物物 调调调调 脂脂脂脂 治治治治 疗疗疗疗 , , , ,使使使使 LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C降降降降 至至至至 2.07 2.07 2.07 2.07 mmol/L(80 mg/dl)mmol/L(80 mg/dl)mmol/L(80 mg/dl)mmol/L(80 mg/dl)以下以下以下以下(a(a(a(a类适应证类适应证类适应证类适应证, , , ,证据水平证据水平证据水平证据水平A A A A) ) ) )。 胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇吸吸吸吸收收收收抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂依依依依折折折折麦麦麦麦布布布布10mg/d10
24、mg/d10mg/d10mg/d。甘甘甘甘油油油油三三三三酯酯酯酯明明明明显显显显升高患者可应用贝特类药物或烟酸。升高患者可应用贝特类药物或烟酸。升高患者可应用贝特类药物或烟酸。升高患者可应用贝特类药物或烟酸。 使使使使用用用用他他他他汀汀汀汀类类类类药药药药物物物物时时时时，应应应应严严严严密密密密监监监监控控控控转转转转氨氨氨氨酶酶酶酶及及及及肌肌肌肌酸酸酸酸激激激激酶酶酶酶等等等等生化指标。生化指标。生化指标。生化指标。临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康2540 me2040 mg1020 mg2040 mg4080 mg
25、510 mg600 mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服4.4.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEIACEI类类药药物物能能够够减减轻轻左左室室重重构构改改善善心心功功能能、减减少少病病死死率率前前壁壁心心梗梗或或有心梗史、心衰和心动过速等有心梗史、心衰和心动过速等 指指南南推推荐荐所所有有合合并并糖糖尿尿病病、心心力力衰衰竭竭、左左室室功功能能不不全全、高高血血压压及及心心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEIACEI ( (类推荐类推荐, ,证据水平证据水平A A) )。 冠状动脉疾
26、病的所有患者使用冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(IIaACEI(IIa类推荐，证据水平类推荐，证据水平B)B)。 临床常用的ACEI剂量药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利贝那普利西那普利赖诺普利福辛普利12.550mg5l0mg48mg510mg10g2.5120mgl00mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巯基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基二、减轻症状、改善供血药物二、减轻症状、改善供血药物减减轻轻症症状状及及改改善善缺缺血血药药物物应应和和预预防防心心肌肌梗梗死死及及死死亡亡的药物联合应用，的药物
27、联合应用， 目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类：目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类： 受体阻滞剂受体阻滞剂 硝酸酯类药物硝酸酯类药物 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂1、受体阻滞剂受体阻滞剂能抑制心脏肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加活动耐量。使用受体阻滞剂并逐步增至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。（类适应证类适应证）当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙离子拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物。（类类适适应应证证）当受
28、体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗药或长效硝酸酯类药物（ 类适应证类适应证 证据水平B）禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛、支气管哮喘的患者禁用受体阻滞剂。外周血管疾病及要种抑郁症是相对禁忌症，慢性肺心病可小心使用高度选择性受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜使用受体阻滞剂，建议首选钙拮抗剂。2 2、硝酸酯类药物、硝酸酯类药物 硝硝酸酸酯酯类类为为内内皮皮依依赖赖性性血血管管扩扩张张剂剂，能能减减少少心心肌肌需需氧氧和和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。改善心肌灌注，改善心绞痛症状。 硝硝酸酸酯酯
29、类类药药物物会会反反射射性性增增加加交交感感神神经经张张力力使使心心率率增增快快，因因此此常常联联合合负负性性心心律律药药物物，如如受受体体阻阻滞滞剂剂与与非非二二氢氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞 舌舌下下含含服服或或喷喷雾雾型型硝硝酸酸甘甘油油即即用用于于心心绞绞痛痛发发作作时时缓缓解解症症状状用用药药物物，也也可可用用于于活活动动前前数数分分钟钟使使用用，以以减减少少心心绞痛发作。（绞痛发作。（ 类适类适应证应证应证应证 证据水平证据水平证据水平证据水平B B B B） 长长效效硝硝酸酸酯酯类类不不适适宜宜用用于于心心绞绞痛痛急急性性发发作作的的治治疗疗，而而用用于
30、于慢慢性性长长期期治治疗疗。每每天天用用药药时时应应注注意意给给予予足足够够的的无无药药间间期期，以以减减少少耐耐药药性性的的发发生生。如如劳劳力力型型心心绞绞痛痛患患者者日日间间服服药药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。 常用硝酸酯类药物剂量药物名称使用方法/剂型剂量用法硝酸甘油二硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯舌下含服喷雾剂皮肤贴片普通片缓释片或胶囊普通片缓释片或胶囊0.5 -0.6 mg0.4 mg5 mg10一30m20-40 mg2Omg406Omg 一般连用不超过3次，每次相隔5minl5min内不超过1.2mg每日1次，注意要定时揭去每日
31、3-4次口服每日12次口服每日2次口服每日1次口服3 3、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂 钙钙拮拮抗抗剂剂通通过过改改善善冠冠状状动动脉脉血血流流和和减减少少心心肌肌耗耗氧氧量量起起缓缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛是一线药物。解心绞痛作用，对变异性心绞痛是一线药物。 地地尔尔硫硫卓卓和和维维拉拉帕帕米米能能减减慢慢房房室室传传导导，常常用用于于伴伴有有房房颤或房扑的心绞痛患者。颤或房扑的心绞痛患者。 稳稳定定性性心心绞绞痛痛合合并并慢慢性性心心衰衰患患者者必必须须应应用用长长效效钙钙拮拮抗抗剂时，建议选择氨氯地平或非洛地平。剂时，建议选择氨氯地平或非洛地平。 钙拮抗剂与钙拮抗剂与受体阻滞剂联用：受
32、体阻滞剂联用： 受受体体阻阻滞滞剂剂可可减减轻轻二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗药药引引起起的的反反射射性性心心动动过过速速，非非二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗药药地地尔尔硫硫卓卓和和维维拉拉帕帕米米可作为可作为受体阻滞剂有禁忌患者的替代药物，受体阻滞剂有禁忌患者的替代药物， 非非二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗药药与与受受体体阻阻滞滞剂剂联联用用能能使使传传导导阻阻滞滞和和心心肌肌收收缩缩力力的的减减弱弱更更加加明明显显，老老年年人人、已已有有心心动动过缓或左室功能不良的患者要避免使用。过缓或左室功能不良的患者要避免使用。常用钙离子拮抗剂药物剂量药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释片氨氯地
33、平非洛地平尼卡地平贝尼地平地尔硫卓片地尔硫卓缓释片维拉帕米维拉帕米缓释片30-60mg 5-10mg 5-10mg40mg2-8mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服4、其他药物治疗其他药物治疗 1 1、代谢性药物：、代谢性药物： 曲曲美美他他嗪嗪通通过过调调解解心心肌肌能能源源底底物物，抑抑制制脂脂肪肪酸酸氧氧化化，优优化化心心肌肌能能量量代代谢谢，能能改改善善心心肌肌缺缺血血及及左左心心功功能能，缓缓解解心心绞绞痛痛，可可与与受受体体阻阻滞滞剂剂联联用，常用剂量用，常用剂量
34、60mg/d60mg/d。分三次口服。分三次口服。 2 2、尼尼可可地地尔尔是是一一种种钾钾通通道道开开放放剂剂，与与硝硝酸酸酯酯类类药药物物具具有有相相似似药药理理特特性性，对对稳稳定定性性心心绞绞痛痛可可能能有有效。常用剂量为效。常用剂量为6mg/d6mg/d，分三次口服。，分三次口服。二、非药物治疗血管重建治疗：血管重建治疗： 经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗(PCI)(PCI) 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(CABG)(CABG) 对对于于慢慢性性稳稳定定性性心心绞绞痛痛的的患患者者，PCIPCI和和CABGCABG是常用的治疗方法。是常用的治疗方法。 。冠心病的介入性
35、治疗冠心病的介入性治疗1.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术、2.冠状动脉内支架置入术等。3.特点； 治疗损伤小，症状消除率较高，患者恢复快，选择适应病人冠状动脉支架.flv冠状动脉支架.flv心脏心脏搭桥.flv冠状动脉搭桥手术冠状动脉搭桥手术可以改变/控制的因素高血压高血压饮食饮食口味重口味重糖尿病糖尿病三、危险因素的处理三、危险因素的处理处理处理1、患者的教育：有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑，更好地依从治疗方案和控制危险因素。2、吸烟：3、运动：4、控制血压5、调脂治疗：6、糖尿病：。7、代谢综合征：8、肥胖：肥胖指数（BMI） 28kg/，腹型肥胖指男性腰围
36、 90cm，女性 80cm。9、雌激素替代治疗：目前已不提倡。10、抗氧化维生素治疗：。11、高同型半胱氨酸血症：与冠心病、外周血管疾病、颈动脉疾病的风险相关。但是降低同型半胱氨酸水平治疗，二、心脏二、心脏X X综合征综合征心脏X综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型，又称微血管性心绞痛，但选择性冠状动脉造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。心脏X综合征改善症状的药物治疗I类推荐:(1)使用硝酸酯类、受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗(证据水平B)。(2)合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗(证据水平B)。(3)合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI治疗(证据水平B)。a类推荐：其他抗心绞痛药物，包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪（证据水平C）b类推荐：1、心绞痛持续而使用I类药物无效时，可试用氨茶碱（证据水平C）2、心绞痛持续而使用I类药物无效时，可试用抗抑郁药（证据水平C）谢谢！
