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1、中南大学病理生理学病例中南大学病理生理学病例讨论讨论为什么要开病例讨论课？为什么要开病例讨论课？怎样开病例讨论课？怎样开病例讨论课？一、病人的主诉症状和现病史一、病人的主诉症状和现病史二、体征和实验室检查结果二、体征和实验室检查结果三、既往病史三、既往病史四、症状、体征、病史与所学病理生四、症状、体征、病史与所学病理生 理学知识的结合理学知识的结合病例分析的基本思路病例分析的基本思路示范病例一：示范病例一： 病病人人男男性性，6464岁岁。因因反反复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰2222年年，心心悸悸、气气急急、浮浮肿肿2 2年年，1010天天来来因因“受受凉凉”症症状状加加重重，发发热热、咯咯黄黄色色
2、脓脓性性痰痰而而住住院院。体体格格检检查查：体体温温 37.537.5， 脉脉 搏搏 104104次次 /min/min， 呼呼 吸吸 3232次次 /min/min， 血血 压压 12.0/8.0 12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)kPa(90/60mmHg)。慢慢性性病病容容，神神志志清清楚楚，半半坐坐卧卧位位，呼呼吸吸困困难难，烦烦躁躁。唇唇发发绀绀，咽咽部部充充血血，颈颈静静脉脉怒怒张张。桶桶状状胸胸，肋肋间间隙隙增增宽宽，两两侧侧呼呼吸吸运运动动对对称称，叩叩诊诊两两肺肺反反响响增增强强，呈呈过过清清音音，两两肺肺呼呼吸吸音音较较弱弱，呼呼气气音音延延长长，两两肺肺上上部
3、部可可闻闻及及干干性性罗罗音音，两两肩肩胛胛下下区区可可闻闻及及细细湿湿罗罗音音。剑剑突突下下可可见见搏搏动动，范范围围较较弥弥散散。心心率率104104次次/min,/min,律律整整，未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音。腹腹平平软软，肝肝肋肋缘缘下下3cm3cm，剑剑突突下下5cm5cm，质质中中，肝肝颈颈静静脉脉反反流流征征阳阳性性，脾脾未未触触及及。双双下下肢肢小小腿腿以以下下呈呈凹凹陷陷性性水水肿肿。实实验验室室检检查查：白白细细胞胞111011109 9/L/L（正正常常4000-10000/mm4000-10000/mm3 3），中中性性 粒粒 细细 胞胞 0.830.83（ 正正
4、 常常 0.700.70） ， 淋淋 巴巴 细细 胞胞 0.170.17。 pH pH 7.317.31， PaOPaO2 2 6.7kPa(52mmHg)6.7kPa(52mmHg)，PaCOPaCO2 2 8.6kPa8.6kPa（64.8mmHg64.8mmHg），BE BE -2.8mmol/L-2.8mmol/L。胸胸部部X X线线片片：两两肺肺透透亮亮度度增增加加，纹纹理理增增多多，肋肋间间隙隙增增宽宽，右右肺肺下下动动脉脉干干横横径径18mm18mm（正常值：（正常值：15mm15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。），心影大小正常。心电图：右心室肥大。一、病理过程：一、病
5、理过程： 1. 呼吸功能不全呼吸功能不全 2. 心功能不全心功能不全 3. 水肿水肿 4. 缺氧缺氧 5. 酸碱失衡酸碱失衡 6. 发热发热三、防治原则：三、防治原则： 吸氧、抗感染、吸氧、抗感染、 利尿、纠酸、强心利尿、纠酸、强心示范病例二：示范病例二： 女女，3636岁岁，体体重重50kg50kg，因因烧烧伤伤入入院院。烧烧伤伤面面积积85%85%（度度占占60%60%），并并有有严严重重呼呼吸吸道道烧烧伤伤。入入院院时时神神志志清清楚楚，但但表表情情淡淡漠漠，呼呼吸吸困困难难，血血压压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并并有有血血红
6、红蛋蛋白白尿尿。实实验验室室检检查查：pH pH 7.312, 7.312, HCOHCO3 3- - 15.1mmol/L,PaCO15.1mmol/L,PaCO2 27.33 7.33 kPa(55mmHg), kPa(55mmHg), PaOPaO2 2 50mmHg, 50mmHg, KK+ +4.2mmol/L, 4.2mmol/L, NaNa+ +135mmol/L, 135mmol/L, ClCl- -101mmol/L101mmol/L。立立即即气气管管切切开开，给给氧氧，静静脉脉输输液液及及其其他他急急救救处处理理。伤伤后后24h24h共共补补血血浆浆1400ml1400ml
7、，右右旋旋糖糖酐酐500ml500ml，5%5%葡葡萄萄糖糖水水1400ml1400ml，20%20%甘甘露露醇醇200ml200ml，10%KCl 10%KCl 10ml10ml。病病人人一一般般情情况况好好转转，血血 压压 12.0/9.3kPa(90/70mmHg),12.0/9.3kPa(90/70mmHg),尿尿 量量 1836ml.24h1836ml.24h， pH7.380, pH7.380, HCOHCO3 3- -23.4mmol/L, 23.4mmol/L, PaCOPaCO2 2 5.5kPa(41mmHg)5.5kPa(41mmHg)。入入院院第第2828天天发发生生创
8、创面面感感染染（绿绿脓脓杆杆菌菌），血血压压降降至至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出出现现少少尿尿甚甚至至无无尿尿，pH pH 7.0887.088， HCOHCO3 3- -9.8mmol/L, 9.8mmol/L, PaCOPaCO2 24.45kPa(33.4mmHg),K4.45kPa(33.4mmHg),K+ + 5.8mmol/L, 5.8mmol/L, NaNa+ +132mmol/L, 132mmol/L, ClCl- -102mmol/L102mmol/L。虽虽经经积积极极救救治治，病病情情仍仍无无好好转转，直直至至死亡
9、。死亡。一、病理过程：一、病理过程： 1. 呼吸功能不全呼吸功能不全 2. 休克休克 （低血容量性休克（低血容量性休克败血症休克）败血症休克） 3. 急性肾功能不全急性肾功能不全 4. 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 5. 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱三、防治原则：三、防治原则：1 1、改善通气：气管切开，人工通气；、改善通气：气管切开，人工通气；2 2、抢救休克：补充血容量，提高血压；、抢救休克：补充血容量，提高血压；3 3、抗感染；、抗感染；4 4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。讨论病例讨论病例1 1 女性，女性，1111个月，因呕吐、腹泻个月，因呕吐、腹泻3 3
10、天于天于19821982年年1111月月2323日入院，起日入院，起病后每日呕吐病后每日呕吐5-65-6次，进食甚少。腹泻每日次，进食甚少。腹泻每日1010余次，为不消化蛋花样稀余次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。汤便。低热、嗜睡、尿少。 检查：体温检查：体温3838（肛），脉搏（肛），脉搏160160次次/min/min，呼吸，呼吸3838次次/min/min，体，体重重8kg8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下肝肋下1cm1cm。实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白。实验室检查：大便
11、常规：阴性。血常规：血红蛋白9.89.8克克% %（正常值（正常值12g%12g%），白细胞），白细胞12000/mm12000/mm3 3（正常值（正常值4000-10000mm4000-10000mm3 3（摘自（摘自“临临床血气分析床血气分析”）血气分析血气分析血气分析血气分析治疗前治疗前治疗前治疗前血生化血生化血生化血生化治疗前治疗前治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后PHPHPHPH7.297.297.297.29血钠血钠血钠血钠(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)131131131131142142142142AB(mmol/L)AB(mmol/L)AB
12、(mmol/L)AB(mmol/L)9.89.89.89.8血氯血氯血氯血氯(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)9494949498989898SB(mmlo/L)SB(mmlo/L)SB(mmlo/L)SB(mmlo/L)11.711.711.711.7血钾血钾血钾血钾(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)2.262.262.262.264.04.04.04.0BE(mmlo/L)BE(mmlo/L)BE(mmlo/L)BE(mmlo/L)-16.5-16.5-16.5-16.5PaCO2(mmHg)PaCO2(mmHg)PaCO2(mm
13、Hg)PaCO2(mmHg)23.423.423.423.4有哪些病理过程？有哪些病理过程？发病机制怎样？发病机制怎样？有哪些防治原则有哪些防治原则? ?讨论病例讨论病例2 女，女，38岁。发作性喘息岁。发作性喘息26年，下肢浮肿年，下肢浮肿10天入天入院。院。 查：呼吸查：呼吸24次次/min，唇甲紫绀，杵状指，双，唇甲紫绀，杵状指，双肺布满哮鸣音及湿性罗音，呼气延长，叩诊过清肺布满哮鸣音及湿性罗音，呼气延长，叩诊过清音，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（音，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（+），双），双下肢凹陷性水肿。下肢凹陷性水肿。ECG示：右室肥厚，心肌缺血。示：右室肥厚，心肌缺血。 血
14、气结果：血气结果：PH7.29，PaCO277.7mmHg，PaO257.8mmHg。HCO3-37.7mmol/L.有哪些病理过程？有哪些病理过程？发病机制怎样？发病机制怎样？有哪些防治原则有哪些防治原则? ?讨论病例讨论病例3 患者男性，患者男性，2424岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约伤，在车下压了大约5h5h才得到救护，立即送往某医院。体检：血压才得到救护，立即送往某医院。体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏脉搏105105次次/min, /m
15、in, 呼吸呼吸2525次次/min/min。伤腿发冷、发绀，。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml300ml。在其后的。在其后的30-30-60min60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)14.6/9.3kPa(110/70mmHg)， 但仍无尿。入院时但仍无尿。入院时血清血清K K+ +为为5.5mmol/L,5.5mmo
16、l/L,输液及外周循环改善后升至输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L8.6mmol/L， 决定立即行截决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清清K K+ +暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72h72h内病人排尿总量为内病人排尿总量为200ml200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的2222天内，病人天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎
17、，右下肢残余部完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第2323天，平均尿量为天，平均尿量为50-100ml/24h50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板561056109 9/L/L（正常（正常10010100109 9/L/L），血浆），血浆纤维蛋白原纤维蛋白原1.3g/L1.3g/L（正常（正常1.7g/L1.7g/L），凝血时间显著延长，），凝血时间显著延长，3P3P试验阳性。试验阳性。BUN17.8mmol/L(50mg%BUN17.
18、8mmol/L(50mg%，正常，正常10-15mg%),10-15mg%),血清肌酐血清肌酐388.9mol/L(4.4mg%388.9mol/L(4.4mg%，正，正常值常值150mol/L),150mol/L),血血K K+ +6.5mmol/L6.5mmol/L，pH7.18pH7.18，PaCOPaCO2 23.9kPa(30mmHg)3.9kPa(30mmHg)。虽采取。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第4141天死亡。天死亡。有哪些病理过程？有哪些病理过程？发病机制怎样？发病机制怎样？有哪些防治原则有哪些防治原则? ?讨
19、论病例讨论病例4 男，男，28岁，因右肋疼、乏力岁，因右肋疼、乏力4年，呕血、便血、昏迷年，呕血、便血、昏迷15h急诊入院。患者于急诊入院。患者于5年前年前工作后感到十分疲乏无力，休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思饮食，肝区工作后感到十分疲乏无力，休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思饮食，肝区疼痛。约半月后，发现面色及眼球黄染，门诊发现肝大，肝功不正常。诊断疼痛。约半月后，发现面色及眼球黄染，门诊发现肝大，肝功不正常。诊断“肝炎肝炎”，在本单位治疗半年。黄染渐退，疲乏无力基本消失，食欲好转。但身体情况较前，在本单位治疗半年。黄染渐退，疲乏无力基本消失，食欲好转。但身体情况较前差，只做些轻
20、工作。差，只做些轻工作。1年半前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋区也经常疼痛，食欲年半前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋区也经常疼痛，食欲不振，食量减少为每天不振，食量减少为每天4-8两。时有头昏，不愿活动，不能支持工作而休息。半年前两。时有头昏，不愿活动，不能支持工作而休息。半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。上述症状加重，身体日渐消瘦。1个月前继续少量呕血、解黑便。入院前一天晚个月前继续少量呕血、解黑便。入院前一天晚8时，时，同事发现患者勉强呈站立状，衣服扒乱，裤子坠地，意识欠清楚。地面有一摊黑红同事发现患者勉强呈站立状，衣服扒乱，裤子坠地，意识欠清楚。地面有一摊黑红色大便，烦燥不安，晚色大便，
21、烦燥不安，晚11时送到我院时，已昏迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液，时送到我院时，已昏迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗红色血便，给以止血、输液输血解暗红色血便，给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房。查体温等抢救后收入病房。查体温36.4，P140次次/min，Bp12.0/7.5kPa（90/56mmHg），），R32次次/min。有鼾声，深度昏迷。营养欠。有鼾声，深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗，手背、颈部有多数蜘蛛痣，肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反佳。面色晦暗，手背、颈部有多数蜘蛛痣，肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味。双肺粗湿罗音。心脏（一），腹部
22、饱满，肝脾射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味。双肺粗湿罗音。心脏（一），腹部饱满，肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓，无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓，无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰，膝反射弱，巴彬斯基征阳性。血象：血色素四肢肌肉松驰，膝反射弱，巴彬斯基征阳性。血象：血色素106g/L，血小板，血小板47109/L（正常（正常100109/L），），WBC20.6109/L，中性，中性92%，单核，单核2%，淋巴，淋巴6%。尿。尿蛋白（），蛋白（），RBC少许，透明管型和颗粒管型（）。大便潜血强阳性。肝功：总少许，透明管型和颗粒管型（）。
23、大便潜血强阳性。肝功：总胆红素胆红素5mg%（正常值（正常值0.1-1.0mg%），），GPT220（正常值（正常值0-40/L），），A/G=1.8/3（正（正常值常值1.5-2.5/1）。血氨）。血氨140.3mol/L（239g%，正常值，正常值59mol/L），凝血酶原时间），凝血酶原时间23s（正常值（正常值15s），），BUN63.18mmol/L(88.5mg%，正常值：，正常值：10-15mg%)。有哪些病理过程？有哪些病理过程？发病机制怎样？发病机制怎样？有哪些防治原则有哪些防治原则? ?讨论病例讨论病例5 5 患者，男，患者，男，5454岁，因胸闷、大汗岁，因胸闷、大汗1h
24、1h入急诊病房。患者于入急诊病房。患者于当日上午当日上午7 7时时3030分突然心慌，胸闷伴大汗，含服硝酸甘油不缓解，分突然心慌，胸闷伴大汗，含服硝酸甘油不缓解，上午上午9 9时来诊。体检：血压时来诊。体检：血压65/40mmHg65/40mmHg，意识淡漠，双肺无异常，意识淡漠，双肺无异常，心率心率3737次次/min/min，律齐。既往有高血压病史，律齐。既往有高血压病史1010年，否认冠心病史。年，否认冠心病史。心电图示心电图示度房室传导阻滞。给予阿托品、多巴胺、低分子右度房室传导阻滞。给予阿托品、多巴胺、低分子右旋糖酐等进行扩冠治疗。上午旋糖酐等进行扩冠治疗。上午1010时用尿激酶静脉
25、溶栓。时用尿激酶静脉溶栓。1010时时4040分出现阵发性心室颤动（室颤），立即以分出现阵发性心室颤动（室颤），立即以300J300J除颤成功，至除颤成功，至1111时时2020分反复发生室性心动过速（室速）、室颤，其中持续时间分反复发生室性心动过速（室速）、室颤，其中持续时间最长达最长达3min3min，共除颤，共除颤7 7次（次（300J5300J5次、次、360J2360J2次），同时给予利多次），同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识卡因、小剂量异丙肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。清楚。1111时时3030分症状消失，心电图基本恢复正常，冠状动脉
26、造分症状消失，心电图基本恢复正常，冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段影证实：右冠状动脉上段85%85%狭窄，中段狭窄，中段78%78%狭窄。病人住院治狭窄。病人住院治疗疗2222天康复出院。天康复出院。 有哪些病理过程？有哪些病理过程？发病机制怎样？发病机制怎样？有哪些防治原则有哪些防治原则? ?一、看一、看pH二、看病史二、看病史三、看原发改变三、看原发改变四、看四、看AG五、看预测代偿公式五、看预测代偿公式六、下结论六、下结论酸碱失衡试题解题思路酸碱失衡试题解题思路分析以上分析以上5个讨论病例个讨论病例解答解答10道酸碱失衡试题道酸碱失衡试题实验报告内容实验报告内容原发病原发病原发病原发病p
27、HpHHCO3HCO3PaCO2PaCO2Na+Na+Cl-Cl-1 1糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病7.347.34151529292 2肝昏迷肝昏迷肝昏迷肝昏迷7.477.47141420203 3肺心病肺心病肺心病肺心病7.357.35323260604 4溃疡病溃疡病溃疡病溃疡病7.457.453232484814014095955 5肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿7.227.222020505014014075756 6流流流流 脑脑脑脑7.577.572828323214014094947 7肾衰呕吐肾衰呕吐肾衰呕吐肾衰呕吐7.407.40252540408 8肺心病肺心病肺心病肺心病7.3477.3473636666614014090909 9肺心病肺心病肺心病肺心病7.617.612929303014014075751010肺心病肺心病肺心病肺心病7.407.40404067671401409494酸碱失衡十题酸碱失衡十题TheEnd
