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1、护理不良事件内容l护理不良事件定义l护理不良事件分级l护理不良事件分类l护理不良事件报告目的l护理工作风险评估l护理不良事件上报流程l日常护理工作中哪些易发生不良事件？l护理不良事件防范对策 护理不良事件l护理不良事件：是指医院护理工作中意外的、不希望或有潜在危险的事件。护理不良事件可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。不良事件分级l级事件（严重事件）：由于护理核心制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性器官功能丧失。级事件（不良后果事件）：l在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害：l1.发错药，打错针，给患者增加痛
2、苦者。l2.发生度压疮。l3造成度烫伤。l4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造成严重后果。l5.执行医嘱不及时。l6.各种管道引流不畅及各种非正常拔管。l7.静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。l8.未留取标本，影响诊断治疗。l9.其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。级事件（未造成后果事件）l虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复，包括以下方面：l1.标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。l2打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。l3.各种检查前准备未
3、达要求，尚未影响诊断。l4.静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。l5.术前准备不及时，尚未影响诊断。级事件（隐患事件）l还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事实。护理不良事件分类l1 治疗相关事件：包括给药错误、输血错误、手术身体部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应l2 意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良l3 医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等l4 饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤l5 不良辅助诊查、患者转运事件：含身份识别
4、错误、标本丢失、检查或运送中或运送后病情突变或出现意外l6 管道护理不良事件:含管道滑脱、患者自拔护理不良事件分类l7 职业暴露：含针刺伤、割伤l8 院内感染事件：气管插管感染、泌尿插管感染、导管相关性血流感染等l9 公共设施事件： 包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露l10 医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求l11 供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热源试验阳性、操作中发现器械包与器械物品不符 l其它：不是以上所列内容则注明是其他 情况我国卫生部通报的不良事件我国卫生部通报的不良事件l05年宿州的眼球事件。年宿州的眼球事件。l08年西安交
5、大一附院年西安交大一附院 8名新生儿死亡。名新生儿死亡。l2009年年12月西安交大医学院第一附属医院错误输血事件月西安交大医学院第一附属医院错误输血事件l09年年3月山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院因月山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院因血液透析感染丙肝的事件。血液透析感染丙肝的事件。l09年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致5名婴儿死亡事件。名婴儿死亡事件。l2009年年12月霍山县医院血液透析染丙肝事件。月霍山县医院血液透析染丙肝事件。l2010年年1月宜城事件。月宜城事件。l2010年年5月哈尔滨市传染病医院给月哈尔滨市传染病医院给17
6、名患儿静脉注射过期名患儿静脉注射过期“肌肌酐葡萄糖注射液酐葡萄糖注射液”事件。事件。l2010年年6月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事件。月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事件。护理不良事件报告目的l明确护理风险所在l掌握风险发生规律l提高风险防范能力l有效回避护理风险为病人提供安全的、有序的、优质护理。 护理工作风险评估护理工作风险评估l重点科室:急诊室、手术室、妇产科、外科、血透室等护理工作风险评估l重点人员：五类 A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗纠纷的病人 B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；反复沟通告知仍不理解不配合的；费
7、用过高的； C类：涉及司法案件、交通事故、工伤等易产生纠纷隐患的病人 D类：离退休人员、劳模、外宾、知名人士等 E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等） 护理工作风险评估l重点时间段的管理：节假日，交接班，夜班，危重病人多等lH:不良事件报告流程.xls日常工作中哪些易发生不良事件？l一、基础护理工作中?l二、日常护理治疗中?l三、病房管理中?l四、其他?一、基础护理工作中l病人的管理方面l1、压疮管理l2、床头卡l3、重病人床挡l4、换床单过程中存在的问题l5、病人生命体征l6、物理降温和保暖中的问题 二、日常护理治疗中l治疗中的问题较多l1.确保正确的药物给正确的病
8、人l2.配药时注意严格消毒，严格核对药液l.严格特殊药物的输入滴数，以免发生危险。（如硝酸甘油、硝普钠等）l.做好专科疾病健教（如：脑出血一定是绝对卧床休息，否侧会引起二次出血）日常护理治疗中l.要保证输血的安全（尤其是两人以上同时输血）l.关于管路意外脱落的问题（尿管、胃管、PICC、留置针）l、口腔护理的注意事项（注意棉球的干湿度及一次性口腔护理包的安全应用）三、病房管理中l1. 保障病人安全l2.保管好钱财、及各项化验单l3.保证用电、用氧安全l4.及时制止药商药贩进病房发放传单l.按规定使用手腕带l.合理使用各种标识牌l.及时巡视病房l.病历保管的安全病房管理中l9.实习生及无证护士的
9、安全管理l10.加强三高病人的管理l a.高危病人（领导、或者爱找茬的病人、无人陪护的病人要注意房间的安排）l b.高危环节（抢救病人、协调方面、费用方面等）l c.高危药品四、 其他方面l1.院感方面l a.使用过的针头要完全放入锐器盒内l b.医疗垃圾要按要求分类放置l2.药物方面l a.尽可能少使用自备药l b .及时整理储药柜，以免有过期药品病人识别因素 案例1l典型案例为某医院心脏病病人与甲状腺病人同时手术，错把心脏病病人手术做成了甲状腺手术，切除了甲状腺，成了轰动医疗界的医疗事故。病人识别因素 案例1l护士要为5床病人肌肉注射药物， 5床病人暂不在病房，6床陪人，一位老大爷躺在5床
10、上，护士叫病人名字，老大爷含含糊糊，护士错认为是病人，给老大爷注射了针剂，致使严重护理差错。病人识别因素 案例3l2000年年5月月10日，在日，在I医医院一位院一位62岁的脑出岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月月24日日17点点15分，护士在给该患者输血前分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的错误将其他患者备用的“A”型血液输给了型血液输给了本来是本来是“B”型血的该患者，当这位护士发型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约现错误时，血液已被输入约50ml
11、，结果该，结果该患者因急性肾功能衰竭患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。之后死亡。正确确认病人姓名l1 使用腕带l2 正确呼叫患者l3 让病人或陪人述病人姓名l 如：您叫什么名字？医嘱传达错误 案例4l实习期间，一位做手术的儿童，需做碘过敏试验，带教老师安排：“给他做一个碘过敏试验。”未具体安排如何去做，护士于是抽了0.1的稀碘酊给病人做了皮试，实验结果阳性，老师安排再做一次，实习护士又按同法给病人做了一次，实验结果阳性，告诉老师，老师说：“不可能，你怎么做的？”l真相大白！医嘱传达错误 案例5l某实习护士实习期间：带教老师安排工作交代不清楚，实习护士将胃管注入的“凝血酶”，错误注入了静脉，致
12、使病人死亡，造成当时轰动学校和医院的重大医疗事故。查对制度执行不严查对制度执行不严剧毒药物概念不清l.氯化钠与l10%氯化钠的区别l.氯化钠为等渗盐水可静推l10%氯化钠严禁静推查对制度执行不严查对制度执行不严剧毒药物概念不清 案例6 某位护士在执行静脉推注时，错将10%氯化钾当做.氯化钠溶药为病人注射，幸亏同伴及时发现，才杜绝了一次医疗差错。 10%氯化钾与.氯化钠l10%氯化钾只可静滴l严禁静推！查对制度执行不严查对制度执行不严 -过期药物过期药物 案例7某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素1ML静脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家属发现“盐酸肾上腺素”已过有效期，诉病人死亡是因
13、应用了过期的药物所致，引发医疗纠纷。查对制度执行不严查对制度执行不严 药物查对不到位药物查对不到位 案例8l2000年年3月月2日日20点，一位患脑神经系统疾患的点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月月28日日18点，一位点，一位20 多岁的护士发现该患者使用的蒸馏多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼水（用于人工呼 吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2
14、h为患为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月月4日日23点才解明原因。此时，时间已过了点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约过了数名护士之手，加入的酒精约600700ml，由于未能，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。查对制度执行不严查对制度执行不严 药物应用途径药物应用途径 案例9l2000年年3月月21日，一位死于日，一位死于B
15、医院的患者的医院的患者的死因已被查明。死因已被查明。1998年年1月月13日早晨，护士日早晨，护士在为这位在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。死亡。查对制度执行不严查对制度执行不严 药物应用途径药物应用途径 案例10l2000年年4月月9日，一位死于日，一位死于D医院的患者的医院的患者的死因也被确定，死因也被确定，2000年年1月月23日日16点一位点一位76岁的女性患者接受
16、了值班护士为她进行岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴，注入了患者的静脉滴注通路，注通路，19点，患者呼吸停止，点，患者呼吸停止，20点死亡。点死亡。查对制度执行不严查对制度执行不严 案例11 患者刘某因胃溃疡大出血并失血性休克入院治疗。其同室病友一位57岁结肠癌患者黄某。患者刘某血型为B型，黄某血型为O型。住院第二天，两人因病情治疗均需要输血200ml，护士李某带实习护士林某进行输血操作。经核对患者的姓名、床号、血型后，正待给刘某输血时，突然有人叫李某接长途电话，李某即
17、放下工作吩咐林某执行操作。李某接完电话后，见两名患者均已输上血，就与林某一起离开病室。查对制度执行不严查对制度执行不严l约约2525分种后，患者黄某突感全身发冷，大汗分种后，患者黄某突感全身发冷，大汗淋漓，即让患者刘某呼叫医务人员。经治淋漓，即让患者刘某呼叫医务人员。经治大夫赶到后，考虑为输血反应，即停止输大夫赶到后，考虑为输血反应，即停止输血。血。2020分种后刘某也开始出现畏寒、全身分种后刘某也开始出现畏寒、全身荨麻疹等症状。考虑为输血反应，即停止荨麻疹等症状。考虑为输血反应，即停止输血。输血。 经核对两名患者的输血袋，发现护士经核对两名患者的输血袋，发现护士将两位患者的血颠倒输入。结果，
18、黄某病将两位患者的血颠倒输入。结果，黄某病情进一步恶化，终因抢救无效而死亡情进一步恶化，终因抢救无效而死亡。评 析 * 这是一起由于护士违反规章制度和操作常这是一起由于护士违反规章制度和操作常 规而造成的医疗损害事件。规而造成的医疗损害事件。* 定护士医疗事故罪，判处一年有期徒刑，定护士医疗事故罪，判处一年有期徒刑，缓期两年执行。缓期两年执行。不按制度和规范操作 案例12l某科室夜间护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，未发现病人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。不按制度和规范操作 案例13l某护士在为一老人应用留置针穿刺输时，未做好后置处理工作，致使
19、留置针内置导针遗留在病人床上，导致病人扎伤，家属极其不满护士的行为，引发了医患纠纷。不按制度和规范操作 案例14l2000年年5月月25日，一位日，一位62岁的急性颅内出血岁的急性颅内出血男性患者，在男性患者，在K医院，由于供给氧气的通路医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生猝死。被阻断而发生猝死。5月月25日日17时时30分，患分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死后死亡。亡。缺乏有效观察 盲目执行医嘱缺乏有效观察 盲目执行医嘱 案例15l糖尿病病人三餐前注射胰岛素l 某糖尿病病人，需在
20、三餐前皮下注射胰岛素控制血糖，病人在未正常进食的情况下，护士照常按时为病人注射了胰岛素，致使病人低血糖昏迷，经过及时抢救，才转危为安。案例16一患者术中输血200ml，输血后2小时患者诉伤口疼痛，脉搏加快。5小时候，体温升高，脉搏加快，给予抗炎治疗。后考虑为感染，与可能是术中输血所致。但患者病情进一步恶化，经急诊会诊为感染性休克，其原因可能是输入污染血所致。最后 ，虽经积极抢救患者终因病情恶化医治无效死亡。评析 这是一起严重的血液污染导致患者死这是一起严重的血液污染导致患者死亡的事件。经过调查，本病例在执行亡的事件。经过调查，本病例在执行输血常规制度上也存在缺陷。按照输血常规制度上也存在缺陷。
21、按照医疗护理技术操作常规医疗护理技术操作常规规定，输规定，输血后，应将输血用具连同反应记录卡血后，应将输血用具连同反应记录卡于于2424小时内送回血库，瓶内余血应保小时内送回血库，瓶内余血应保留留2424小时，以备发生输血反应时复查小时，以备发生输血反应时复查护理不良事件的归因分析护理不良事件的归因分析l护理相关安全事件类型执行给药执行给药l五五对对1.药物正确药物正确2.计量正确计量正确3.病人正确病人正确4.时间正确时间正确5.途径正确途径正确患者不安全因素患者不安全因素Add your text in hereAdd your text in here身份识别身份识别Text压疮发生压疮
22、发生意外跌倒意外跌倒导管连接导管连接用药安全用药安全院内感染院内感染沟通不良沟通不良 手术安全手术安全护理安全的自我保护1.1.高度的责任意识高度的责任意识2.2.遵守规章制度遵守规章制度, ,严格执行各项技术操作规程严格执行各项技术操作规程3.3.不断学习有扎实的护理专业知识不断学习有扎实的护理专业知识4.4.精湛而娴熟的技术操作精湛而娴熟的技术操作5.5.写好临床护理记录写好临床护理记录6.6.掌握原则掌握原则7.7.忠诚老实、实事求是忠诚老实、实事求是8.8.科学的工作态度科学的工作态度护理安全的自我保护 一旦发生失误，不论问题大一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立即报告医生小、轻重要立
23、即报告医生护士长或在场护士，不隐护士长或在场护士，不隐瞒情节，立即采取有效的瞒情节，立即采取有效的补救措施，把不良后果缩补救措施，把不良后果缩小到最低限度。小到最低限度。 忠诚老实、实事求是忠诚老实、实事求是忠诚老实、实事求是忠诚老实、实事求是法律提示、安全提示违法：违法： 不巡视病房不巡视病房 不据实记录不据实记录 不认真查对不认真查对 不履行职责不履行职责 不落实常规不落实常规 不遵守制度不遵守制度*关键品格的培养关键品格的培养如何自觉执行规章制度？如何自觉执行规章制度？岗前培训、遇事教育岗前培训、遇事教育 优秀护士优秀护士三大优秀品质三大优秀品质： 忠诚：忠诚：“忠于职守忠于职守” 自律
24、：自己管理自己自律：自己管理自己 奉献：对社会的责任奉献：对社会的责任护士职业生涯规划：护士职业生涯规划：目标约束行为、提升品格目标约束行为、提升品格压疮制度及其相关内容l在住院期间患了褥疮是二级医疗事故。 压疮易发部位l枕、肩胛、骶、足跟等部位骨隆起处受压 l大粗隆l坐骨结节皮肤压疮登记报告制度l1 发现住院患者有压疮，无论是院内还是院外带入，均应及时填写于闯报告表，正常工作时间24小时内报科护士长，科护士长立即核查后报护理部。l2 患者入院时，护士应首先对其发生压疮的危险性进行评估，仔细进行护理体检，对于符合难免压疮条件的患者，应填报难免压疮申请单，护士长审核后向护理部申报难免压疮。l3对于压疮发生的危险性高或（和）存在院前压疮的患者，及时制定皮肤护理计划，建立翻身卡，实施有效护理措施，并在护理记录单中详细记录。l4 患者转科时，需在护理记录中注明皮肤状况，并将皮肤压疮观察表交由所转科室继续观察、处理、填写，并通知护理部。l5 患者压疮治愈出院或未愈、死亡，填写并通知护理部。l6 临床科室如发生皮肤压疮隐瞒不报，一经查实，年终不得参加科室评优、扣发科室当月部分奖金，并责成护士长书面写出检查，并与泵人评优挂钩。
