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1、调查表编号: _问卷审核：1 1.有效2 2.无效幼儿园安全问卷调查表调查日期：年月日调查开始时间：时 分（2424 小时制）【调查问候】 家长朋友们：您好！我们正在进行一项有关幼儿安 全的调查，仅作安全社区日后安全健康工作方向指引所用，10-2010-20 分钟时间，非常感谢您的配合和支持！【调查表填写说明】 请用碳素笔或圆珠笔工整、 清晰填写。选择 类问题请在所选选项后面的方框内划W,未应答的问题不需要填写。若发生错填请将错误用双横线划去，再填上正确答案。问卷不记名，不涉及隐私，请放心如实作答。整个调查过程可能需要 占用您幼儿情况：1 1、幼儿姓名：家长姓名：性别：1 1.男口 2 2.女
2、口家庭情况：1 1、家庭居住小区名称： _2 2、幼儿所在幼儿园名称：3 3、平日谁照顾幼儿比较多：A A 父母口 B B 父亲口 C C 母亲口 D D 祖父母/外祖父母口 E E 其他4 4、孩子过去一年中在家里发生过受伤的事件吗？如果有，请详2 2 年龄： 岁细说明_调查内容：1 1、幼儿园各层领导是否注重幼儿园的安全工作非常注重（）比较注重（）不太注重（）2 2、幼儿园的各项安全管理制度是否健全十分健全（）基本健全（）不够健全（）3 3、你认为幼儿园目前及周边治安环境十分安全（）比较安全（）不够安全（）4 4、你对幼儿园经常对师生进行安全教育喜欢（）不太喜欢（）没有感觉（）5 5、幼儿
3、园保安人员的工作态度认真负责（）不够负责（）过得去（）6 6、园区里的应急设备与标识十分齐全（）一般（）不清楚（）7 7、幼儿园各种安全防范设施管理工作十分到位（）一般（）不到位（）8 8、幼儿园功能室的安全防护设施齐全（）一般（）不够（）9 9、幼儿园消防设备管理及检查、更换十分到位（）比较到位（）一般（）1010、幼儿园饭堂的卫生条件好（）比较好（）不够好（）较差（）11、幼儿园网络安全防范设施好（）比较好（）不够（）12、您是否想过对孩子进行安全方面的教育？、从没想过（）0）、想过但没有时间（）3、想过并及时 给孩子讲解（）13、你认为哪些因素构成安全隐患？、幼儿园安全措施不到位（）0、
4、教师教育方式不当（）0、 其他因素（）14、当孩子遇到安全威胁时孩子会怎么办？、没有意识（）0、意识到但不会避开（）3、意识到并 避开（）15、您是否告诉过孩子一些尖锐的东西（如剪刀、刀子等）是有危险的，不能对着别人戳，否则容易戳到别人？、从没告诉过，觉得没必要（）0）、想告诉但是没时间（）、告诉过（）16、您是否利用空余时间给幼儿讲讲防触电的知识？、从没告诉过，觉得没必要（）0、想告诉但是没时间（）、告诉过（）17、您是否在孩子吃东西时告诉孩子大块东西要嚼碎才能咽，否 则直接吞下去会有危险，同时食品的外包装不能吃？、从没告诉过，觉得没必要（）0、想告诉但是没时间（）、告诉过（）18、您是否告
5、诉过孩子和小朋友在一起时那些举动是危险的？、从没告诉过，觉得没必要（）0、想告诉但是没时间（）、告诉过（）1919、 你是否告诉孩子不要和陌生人走，付？、从没告诉过，觉得没必要 （）（）2 2、想告诉但是没时间 （）（） 、告诉过（）2020、 您是否利用空余时间给孩子讲讲遇到自然灾害怎么做？、从没告诉过，觉得没必要（）（）2 2、想告诉但是没时间（）（） 、告诉过（）2121、 您认为应该对孩子进行那些方面的安全教育（多选）、交通安全（）、户外安全（）、消防安全（）、食品安全（）忑、与孩子玩要安全（）、防触电（）、 防走失（）、放烫伤（）（）（9 9、防溺水（）（）1010、防摔伤（）（） 11 11、防雷击（）1212、防传染病 （）O O、人际交往安全（）世、应对自然灾害 （）*主观题：您认为在保护孩子安全方面幼儿园、什么事？教师、家长方面还需要做点（如地震）该顺 便 讲 讲 遇 到 坏 人 怎 么 应
