《一例糖尿病肾病患者护理查房课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《一例糖尿病肾病患者护理查房课件（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、一例糖尿病一例糖尿病肾病患者病患者护理理查房房病例介病例介绍 患者患者 杜某杜某 男男 5050岁 主主诉：发现血糖升高血糖升高2 20 0余年，双下肢水余年，双下肢水肿、少尿、少尿1 1月余月余 现病史：患者病史：患者2 20 0余年前余年前发现血糖升高，当血糖升高，当时有有多多饮、多尿、多食，在当地医院、多尿、多食，在当地医院诊断断为2 2型糖尿病，型糖尿病，给予口服予口服药物治物治疗（二甲双胍、拜糖平），此后因工作原因未做（二甲双胍、拜糖平），此后因工作原因未做规律治律治疗和血糖和血糖监测。4 4年年前体前体检发现肾功能不全（肌功能不全（肌酐升高），但未做特殊治升高），但未做特殊治疗。2
2、0132013年年9 9月患者因胸月患者因胸闷、胸痛、气、胸痛、气促在当地医院治促在当地医院治疗，诊断断“心肌梗死、心肌梗死、2 2型糖尿病型糖尿病”，1 1月前患者出月前患者出现双下肢水双下肢水肿、少尿，以、少尿，以“2 2型糖尿病、糖尿病型糖尿病、糖尿病肾病、冠心病病、冠心病”在武昌中南医院住院半月余。出院后患者仍有双下肢在武昌中南医院住院半月余。出院后患者仍有双下肢水水肿，少尿。，少尿。为求求进一步治一步治疗，遂，遂来来我院，我院，门诊以以“2 2型糖尿病、糖尿病型糖尿病、糖尿病肾病、冠心病病、冠心病”收收入我科。入我科。 发病以来，患者精神、病以来，患者精神、食欲不佳，乏力，食欲不佳，
3、乏力，睡眠可，尿少，大便可，睡眠可，尿少，大便可，1 1月来月来体重增加体重增加5 5kgkg。2体格体格检查T T：36.6; P36.6; P：7878次次/ /分分; R; R：2020次次/ /分分；BPBP：139/78mmHg139/78mmHg身高：身高：155cm;155cm;体重：体重：6 66kg,BMI27.47kg/6kg,BMI27.47kg/双下肢中度水双下肢中度水肿3阳性体征及阳性体征及辅助助检查结果果4.214.21号尿常号尿常规：尿蛋白：尿蛋白224.224.22号号2424小小时尿尿标本示：尿微量白蛋白本示：尿微量白蛋白223mg/l(223mg/l(19m
4、g/l)19mg/l)4.224.22号号肾电示：肌示：肌酐176.7umol/l176.7umol/l（44-133umol/l44-133umol/l） 尿素氮尿素氮14.2mmol/l14.2mmol/l（2.9-8.2mmol/l2.9-8.2mmol/l） 尿酸尿酸648umol/l648umol/l（208-428umol/l208-428umol/l）4.284.28号号肾电示：肌示：肌酐156.7umol/l 156.7umol/l 尿素氮尿素氮10.10mmol/l 10.10mmol/l 尿酸尿酸579.7umol/l 579.7umol/l 4.304.30号号SPECT
5、SPECT示：示：肾小球小球滤过功能下降，左右功能下降，左右肾GFRGFR分分别为：24ml/min24ml/min和和26.6ml/min 26.6ml/min （125ml/min125ml/min左右）左右）4.304.30号超声心号超声心动图：二尖瓣重度关：二尖瓣重度关闭不全不全5.45.4号号电解解质：钾为3.38mmol/l 3.38mmol/l 钠148.1mmol/l 148.1mmol/l 5.85.8号号电解解质：钾3.52mmol/l 3.52mmol/l 钠146.2mmol/l 146.2mmol/l 4目前目前诊断断2 2型糖尿病型糖尿病糖尿病糖尿病肾病病冠心病冠心
6、病5糖尿病糖尿病肾病相关知病相关知识 概述概述 ：是高血糖引起的糖尿病患者特有的：是高血糖引起的糖尿病患者特有的肾脏损害。是糖尿病最常害。是糖尿病最常见、最、最严重的微血管重的微血管并并发症之一症之一 临床上主要表床上主要表现为蛋白尿、蛋白尿、渐进性的性的肾功能功能损害、高血害、高血压、水、水肿6发病原因病原因遗传因素因素肾血流血流动力学的异常力学的异常高血糖高血糖高血高血压7分期分期分期分期时间时间特点特点I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿病诊断糖尿病2年以内年以内GFR升高升高血、尿化验正常血、尿化验正常肾血流量肾血流量(RPF)升，肾脏增大升，肾脏增大II正常尿蛋白期正常尿蛋白期2年年早期的
7、形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜增厚，基底膜增厚，系膜区扩张系膜区扩张) GFR升高升高III早期肾病期早期肾病期10-20年持续白蛋白尿持续白蛋白尿 增高的增高的GFR下降到下降到正常正常 高血压高血压(50%) 较显著的较显著的肾小球病变肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年显性肾病显性肾病 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 尿蛋尿蛋白阳性白阳性 GFR下降下降 RPF下降下降高血压高血压(60%) 水肿水肿V终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR10ml/分分 高血压高血压(90%)出现尿毒症临床表现出现尿毒症临床表现8如何早期如何早期发现糖尿病糖尿病肾病？病？ 肾脏发生生损
8、害的最早表害的最早表现: :尿中出尿中出现微量白蛋白微量白蛋白 微量蛋白尿微量蛋白尿检查: :定量定量检测计时尿液（即尿液（即时尿、尿、8 8小小时、1212小小时或者或者2424小小时的尿的尿标本）中本）中的微量白蛋白的微量白蛋白9 临床表床表现10蛋白尿蛋白尿 水水肿 高血高血压 肾功能不全功能不全 贫血血 如果尿蛋如果尿蛋白超白超过3克日，克日，是是预后不后不良的征象。良的征象。糖尿病糖尿病肾病患者蛋病患者蛋白尿的白尿的严重程度多重程度多呈呈进行性行性发展，直展，直至出至出现肾病病综合征合征 当当24小小时尿蛋白超尿蛋白超过3克克时，水水肿就会就会出出现。明。明显的全身的全身水水肿，仅见
9、于糖尿于糖尿病性病性肾病病迅速迅速发展展者者严重的重的肾病多合并病多合并高血高血压，而高血而高血压能加速糖能加速糖尿病尿病肾病病的的进展和展和恶化。故化。故有效的控有效的控制高血制高血压是十分重是十分重要要糖尿病糖尿病性性肾病病一旦开一旦开始，其始，其过程是程是进行性行性的，氮的，氮质血症、血症、尿毒症尿毒症是其最是其最终结局局用用铁剂治治疗无无效。效。贫血血为红细胞生胞生成障碍成障碍所致，所致，可能与可能与长期限期限制蛋白制蛋白饮食，食，氮氮质血血症有关症有关糖尿病糖尿病肾病的症状病的症状11 医嘱治医嘱治疗I I级护理，告病重，理，告病重，监测2424小小时尿量尿量饮食：低食：低盐、低脂、
10、糖尿病、低脂、糖尿病饮食食治治疗：降糖、降：降糖、降压、扩容、容、扩管、管、护肾、护心、利尿、心、利尿、补钾12护理理诊断断体液体液过多多 与与肾小球小球滤过率下降率下降导致水、致水、钠潴留有关潴留有关营养失养失调 与蛋白尿、与蛋白尿、摄入量减少有关入量减少有关皮肤完整性受皮肤完整性受损 与双下肢水与双下肢水肿有关有关活活动无耐力无耐力 与心肌需氧量有关与心肌需氧量有关 知知识缺乏缺乏 缺乏缺乏药物治物治疗与疾病相关知与疾病相关知识潜在并潜在并发症症 高血高血压危象、低血糖、静脉血栓的形成危象、低血糖、静脉血栓的形成13体液体液过多多 与与肾小球小球滤过率下降率下降导致水、致水、钠潴留有关潴留
11、有关目目标：患者水：患者水肿减减轻或消退或消退措施措施 1.1.指指导患者多卧床休息，抬高下肢患者多卧床休息，抬高下肢 ，经常常变换体位体位 2.2.注注意意饮食食 限限制制水水、盐的的摄入入，入入量量= =前前一一天天尿尿量量+500ml+500ml，钠盐摄入入少少于于3g/d3g/d，补充充各各种种维生素生素 3. 3.病情病情观察察 准确准确记录24h24h的出入量的出入量 、观察水察水肿情况，情况，观察并察并记录生命体征的生命体征的变化化 4. 4.用用药护理理 遵医嘱使用利尿遵医嘱使用利尿剂，观察察药物的物的疗效和副作用效和副作用评价：患者水价：患者水肿减减轻 护理理诊断一断一14营
12、养失养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与蛋白尿、与蛋白尿、摄 入量减少有关入量减少有关目目标:患者的患者的营养状况逐步得到改善养状况逐步得到改善措施措施 1.帮助患者制定帮助患者制定饮食食计划划 蛋白蛋白质 正常量正常量优质蛋白蛋白质0.6-0.8g/kgd 低低盐、低脂、低脂、低糖、低糖饮食食 补充充维生素和微量元素生素和微量元素 2.创造良好的造良好的进餐餐环境，改善食物的色、香、味境，改善食物的色、香、味 以促以促进食欲食欲 3.定期定期监测：血：血浆白蛋白、血白蛋白、血红蛋白等指蛋白等指标评价：患者的价：患者的营养状况有所改善养状况有所改善护理理诊断二断二15皮肤完整性受皮肤完整性
13、受损危危险： 与双下肢水与双下肢水肿有关有关目目标：患者皮肤无破：患者皮肤无破损措施：措施：1.1.指指导患者穿患者穿宽松的棉松的棉质衣衣裤，避免穿，避免穿紧身衣身衣裤2.卧床休息卧床休息时，可抬高下肢，可抬高下肢3.保持床保持床单位的清位的清洁干燥干燥4.指指导患者注意保持皮肤的清患者注意保持皮肤的清洁，经常更常更换衣衣裤5.观察皮肤状况，有无察皮肤状况，有无红肿及破及破溃评价：患者皮肤无破价：患者皮肤无破溃护理理诊断三断三16活活动无耐力无耐力 与心肌需氧量有关与心肌需氧量有关目目标：患者可适当活：患者可适当活动措施：措施：1.1.向患者向患者讲解适当活解适当活动的重要性的重要性 2. 2
14、.合理安排运合理安排运动量，根据患者的年量，根据患者的年龄、血、血压和血糖的水平，和血糖的水平，选择适当的运适当的运动方式、方式、运运动量量 3. 3.告知患者运告知患者运动过程中如有不适，程中如有不适，应及及时停止运停止运动 4. 4.自我保健与自我保健与检测，告，告诉患者运患者运动时注意防寒保暖，注意防寒保暖，预防感冒。教会患者及家属自防感冒。教会患者及家属自测脉率，脉率，发现异常或胸异常或胸闷、心悸等不适，、心悸等不适，应及及时就就诊评价：患者主价：患者主诉活活动耐力增耐力增强，活，活动后无不适反后无不适反应护理理诊断四断四17知知识缺乏缺乏 缺乏缺乏药物与疾病相关知物与疾病相关知识有关
15、有关护理目理目标：患者能：患者能够基本掌握糖尿病基本掌握糖尿病肾病的病的饮食、用食、用药及自我及自我监测的方法的方法措施：措施：1.1.告告诉患者糖尿病患者糖尿病肾病的相关知病的相关知识2.2.向患者向患者强调合理合理饮食食对本病的重要性本病的重要性3.3.根据患者的病情和活根据患者的病情和活动耐力，耐力，进行适当的活行适当的活动4.4.定期定期监测血糖，复血糖，复查肾功能和功能和电解解质5.5.告知患者遵医嘱按告知患者遵医嘱按时、按量服、按量服药，不要使用，不要使用对肾毒性毒性较大的大的药物物6.6.注意保暖，避免受凉注意保暖，避免受凉评价：患者了解糖尿病价：患者了解糖尿病肾病病饮食的基本知
16、食的基本知识及用及用药护理理诊断五断五18潜在并潜在并发症症 （一）（一） 高血高血压危象危象 护理目理目标：患者未：患者未发生高血生高血压危象危象措施：措施：1.1.避免危避免危险因素：告知患者保持良好的心理状因素：告知患者保持良好的心理状态2.2.遵医嘱按遵医嘱按时服用降服用降压药，观察用察用药前后的血前后的血压变化及化及药物的物的疗效和副作用，不可擅自停效和副作用，不可擅自停药或者减量。或者减量。3.3.监测血血压变化，化，发现异常及异常及时报告医生告医生给与与处理理4.4.指指导家属参与家属参与对患者的患者的护理，理，给患者以情感的支持患者以情感的支持评价价: :患者未患者未发生高血生
17、高血压危象危象护理理诊断六断六19潜在并潜在并发症症 （二）（二） 低血糖低血糖护理目理目标：患者无低血糖的：患者无低血糖的发生生措施：措施：1.严格格监测血糖，随身携血糖，随身携带糖果糖果2.2.坚持服用降糖持服用降糖药物，正确使用胰物，正确使用胰岛素素3.3.嘱患者少量多餐，适当运嘱患者少量多餐，适当运动4.4.指指导患者按患者按时进餐，切勿提前或推后餐，切勿提前或推后护理理评价：患者低血糖的价：患者低血糖的发生得到合理控制生得到合理控制护理理诊断六断六20潜在并潜在并发症症 （三）（三） 深静脉血栓的形成深静脉血栓的形成l护理目标：无血栓形成l1急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 30
18、 ，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。l2尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。l3严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。l4避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。l5给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。l6每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。l7预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。21l8下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应
19、密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的症状，当患者有溃疡、坏疽或并发感染时，疼痛更为剧烈，可适当给予止痛剂，但要预防止痛药的成瘾性。 2.禁烟。绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用，但可饮少量酒，促进血管扩张。 3.保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等因素，保持被褥清洁、平整、干燥，定期消毒更换，肢端坏疽应保持干燥，以免创面继发细菌感染。对溃疡面用油纱布换药，忌用刺激性强的外用药。 4.患肢锻炼。患者取平卧位，抬高患肢约45度，保持23分钟，然后将患肢沿床边下垂35分钟，再放平患肢23分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日
20、锻炼数次，每次56回，以便更好地恢复患肢机能。22健康教育健康教育1.限制水、限制水、盐的的摄入，入量入，入量= =前一天尿量前一天尿量+500ml+500ml，钠盐摄入少于入少于3g/d3g/d，2.严格控制格控制饮食中蛋白的含量食中蛋白的含量,0.6-0.8g/kg/天天,选择优质动物蛋白，如物蛋白，如鱼和肉等和肉等3.严格控制血糖、血格控制血糖、血压4.避免服用避免服用对肾脏有有损害的害的药物物 5.禁止吸烟禁止吸烟23控制脂肪控制脂肪摄入量入量选用瘦肉，尽量去除可用瘦肉，尽量去除可见的多余油脂的多余油脂多食用多食用鱼肉、肉、鸡肉，少吃猪、肉，少吃猪、 牛肉牛肉采用清蒸、水煮、清炖、凉拌等低油方式烹采用清蒸、水煮、清炖、凉拌等低油方式烹调少吃油炸食品尽量食用植物油糕点、点心、零食、少吃油炸食品尽量食用植物油糕点、点心、零食、坚果等食物中都含有果等食物中都含有较多多的油脂，的油脂，应注意控制注意控制2425Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程
