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1、急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎病人的护理病人的护理急性化脓性腹膜炎是指由化脓性细菌所引起的腹腔壁腹膜与脏腹膜的急性炎症一、概念一、概念图例腹腹膜膜解解剖剖模模式式图图腹膜的解剖生理腹膜的解剖生理 n n1.解剖解剖n n腹膜是一层很薄的浆膜腹膜是一层很薄的浆膜.分脏层和壁层分脏层和壁层.n n脏腹膜：自主神经支配(内脏神经、植物神经)， 对疼痛不敏感、定位差、对牵拉膨胀敏感.n n壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确n n腹腔腹腔n n大腹腔大腹腔-壁层和脏层腹膜之间腔隙壁层和脏层腹膜之间腔隙n n小小腹腹腔腔胃胃和和小小网网膜膜后后方方胰胰腺腺前前方方之之间腔隙间腔隙.经小网膜孔与大腹腔
2、相通经小网膜孔与大腹腔相通.n网膜网膜n n大大网网膜膜连连接接胃胃与与横横结结肠肠悬悬垂垂于于小小肠前肠前,又称胃结肠韧带又称胃结肠韧带.n n小网膜小网膜连接肝胃十二指肠的腹膜连接肝胃十二指肠的腹膜.2.生理功能生理功能n n(1).(1).分分分分泌泌泌泌功功功功能能能能每每每每日日日日约约约约分分分分泌泌泌泌150150mlml液液液液体体体体润润润润滑滑滑滑内内内内脏脏脏脏. .当受刺激时分泌增多当受刺激时分泌增多当受刺激时分泌增多当受刺激时分泌增多. .n n(2).(2).吸吸吸吸收收收收功功功功能能能能有有有有强强强强大大大大的的的的吸吸吸吸收收收收作作作作用用用用可可可可吸吸
3、吸吸收收收收积积积积液液液液, ,血血血血液液液液, ,空空空空气气气气. .上上上上腹腹腹腹 大大大大于于于于下下下下腹腹腹腹. .（可可可可引引引引起起起起全全全全身身身身中中中中毒毒毒毒症症症症状状状状并可出现休克）并可出现休克）并可出现休克）并可出现休克）n n(3).(3).防防防防御御御御功功功功能能能能渗渗渗渗出出出出液液液液中中中中含含含含大大大大量量量量吞吞吞吞噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞吞吞吞吞噬噬噬噬侵侵侵侵入的细菌异物入的细菌异物入的细菌异物入的细菌异物. .下腹大于上腹下腹大于上腹下腹大于上腹下腹大于上腹. .n n(4).(4).修修修修复复复复功功功功能能能能当当当当
4、腹腹腹腹膜膜膜膜受受受受损损损损时时时时, ,纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白渗渗渗渗出出出出沉沉沉沉积积积积形形形形成成成成粘粘粘粘连连连连, ,防防防防止止止止感感感感染染染染扩扩扩扩散散散散并并并并修修修修复复复复受受受受损损损损组组组组织织织织. .但但但但广广广广泛泛泛泛粘连易引起肠梗阻粘连易引起肠梗阻粘连易引起肠梗阻粘连易引起肠梗阻. .病因：细菌性、非细菌性（物理性、化学性）临床经过：急性、亚急性、慢性范围：局限性、弥漫性发病机制：原发性、继发性1、病变范围分类、病变范围分类n n按病变范围按病变范围n n1、局局限限性性局局限限于于腹腹部部一一个个象象限限(即即1/4).n n
5、2、弥漫性、弥漫性病变超过一个象限病变超过一个象限.2、病病因因分分类类原发性腹膜炎原发性腹膜炎n n少见少见,腹腔内无原发病腹腔内无原发病.病原菌通过血行或淋病原菌通过血行或淋巴管到达腹腔引起巴管到达腹腔引起.多见于多见于10岁以下的儿童岁以下的儿童和婴儿和婴儿.常因抵抗低下常因抵抗低下,在上感在上感,丹毒丹毒,肾病等肾病等疾病的过程中发生疾病的过程中发生.发病率占发病率占2%.致病菌以致病菌以溶血性链球菌溶血性链球菌(约占约占70%),肺炎双球菌肺炎双球菌(约约占占30%)为主为主.n n原发性腹膜炎原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶（2）主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌致病
6、途径血行播散血行播散婴幼儿婴幼儿逆行感染逆行感染女性女性直接扩散直接扩散泌尿系泌尿系透壁感染透壁感染抵抗力下降抵抗力下降继发性腹膜炎继发性腹膜炎n n最常见最常见,是由于腹腔内脏器的器质性病是由于腹腔内脏器的器质性病变引起变引起.如炎症或外伤引起腹脏内脏器如炎症或外伤引起腹脏内脏器破裂穿孔破裂穿孔.占整个腹膜炎的占整个腹膜炎的98%.致病致病菌以菌以G-大肠杆菌厌氧菌为主引起的混大肠杆菌厌氧菌为主引起的混合感染合感染.n n继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎(98%)(98%)腹内脏器穿孔腹内脏器穿孔oror破裂破裂腹内脏器出血腹内脏器出血oror炎症扩散炎症扩散其
7、它：手术后、医源性其它：手术后、医源性继发性腹膜炎的常见病因n n症状腹痛腹痛第三节 临床表现最主要的临床表现最主要的临床表现剧烈，持续性剧烈，持续性与病因、炎症轻重、年龄等有关与病因、炎症轻重、年龄等有关以原发病灶处最严重以原发病灶处最严重高热、高热、 脉速脉速 、呼吸、呼吸浅快、浅快、 大汗、脉细大汗、脉细速、速、 血压下降、血压下降、 神神志不清、休克表现志不清、休克表现 恶心、呕吐（早期为反射性恶心、呕吐（早期为反射性, ,后期为麻痹性肠梗后期为麻痹性肠梗阻所致阻所致. .）体温、脉搏的变化（体体温、脉搏的变化（体温升高，脉率加快）温升高，脉率加快）感染、中毒表现感染、中毒表现n n体
8、征急性病容、喜仰卧位、双下肢屈曲急性病容、喜仰卧位、双下肢屈曲n n视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失消失n n触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征炎的标志性体征，称为腹膜刺激征n n叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消失叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消失或移动性浊音阳性或移动性浊音阳性n n听诊：肠麻痹致肠鸣音减弱或消失听诊：肠麻痹致肠鸣音减弱或消失n n腹膜炎标志性体征腹膜炎标志性体征 腹膜刺激征腹膜刺激征压痛、反跳痛、肌紧张压痛、反跳痛、肌紧张病理生理病理生理n n1、分分泌泌作作用用:消消化
9、化液液,粪粪便便细细菌菌等等入入腹腹腔腔刺刺激激腹腹膜膜分分泌泌大大量量液液体体(同同时时伴伴反反射射性性呕呕吐吐)导导致致失失水水电电解解质质紊紊乱乱,有有效效循循环环血血量量锐锐减减,低血容量性休克低血容量性休克.腹腔内细菌繁殖腹腔内细菌繁殖.n n2、腹腹膜膜吸吸收收吸吸收收腹腹腔腔液液时时,细细菌菌和和毒毒素素吸吸收收入入血血引引起起败败血血症症和和感感染染性性休休克克.如如不不及及时时处理可导致病人死亡处理可导致病人死亡.n n3、肠肠麻麻痹痹-引引起起肠肠管管高高度度膨膨胀胀压压迫迫膈膈肌肌,影响心肺功能影响心肺功能,加重休克加重休克.n n4、结局：轻者，网膜包裹、炎症局限、结局
10、：轻者，网膜包裹、炎症局限形成脓肿或局限性腹膜炎；其他可有形成脓肿或局限性腹膜炎；其他可有粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻急性腹膜炎急性腹膜炎腹膜水肿、渗腹膜水肿、渗液纤维蛋白液纤维蛋白呕吐、肠麻痹呕吐、肠麻痹肠内积液肠内积液细胞外液细胞外液容量减少容量减少毒素吸收毒素吸收肺交换量肺交换量抗利尿激素抗利尿激素尿量尿量心排出量心排出量组织缺氧组织缺氧周围血管收缩周围血管收缩休克休克死亡死亡代谢性酸中毒代谢性酸中毒腹腔内炎症逐渐局限可出现腹腔脓腹腔内炎症逐渐局限可出现腹腔脓肿（体位、手术后引流不畅）肿（体位、手术后引流不畅）腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或
11、肠系膜等袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。腹腔脓肿。腹腔脓肿腹腔脓肿后退腹腹腔腔脓脓肿肿膈下脓肿 全身症状明显、局部症状隐匿全身症状明显、局部症状隐匿 腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热 盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适 肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆盆腔脓肿 位置最低，脓液易积聚位置最低，脓液易积聚 面积小，吸收差，全身症状轻，面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显局部症状明显 继发于阑尾穿孔、结直肠术后、
12、继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染女性生殖道感染 直肠或膀胱刺激征直肠或膀胱刺激征腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿小脓肿未可采用非小脓肿未可采用非 手术治疗，较大脓手术治疗，较大脓肿多采用手术治疗肿多采用手术治疗（开腹及（开腹及B B超定位超定位下穿刺冲洗引流）。下穿刺冲洗引流）。第四节 辅助检查n n血常规：血常规：白细胞记数和中性粒细胞比例增高白细胞记数和中性粒细胞比例增高n n腹部立位平片：腹部立位平片：肠腔积气肠腔积气 肠麻痹征象肠麻痹征象 膈下游离气体膈下游离气体n nB B超：超：腹腔积液腹腔积液 膈下脓肿膈下脓肿n nCTCT：腹腔实质性脏器病变腹腔实质性脏器病变 直肠指诊：直肠
13、前壁饱满有压痛，提示盆腔感染直肠指诊：直肠前壁饱满有压痛，提示盆腔感染直肠指诊：直肠前壁饱满有压痛，提示盆腔感染直肠指诊：直肠前壁饱满有压痛，提示盆腔感染或脓肿形成或脓肿形成或脓肿形成或脓肿形成后退n n腹腔诊断性穿刺腹腔诊断性穿刺 妇科后穹隆穿刺妇科后穹隆穿刺n n穿刺液的性质判断病因穿刺液的性质判断病因 草绿色透明草绿色透明-结核性腹膜炎结核性腹膜炎 黄色黄色 浑浊含胆汁浑浊含胆汁 食物残渣食物残渣-上消化道穿孔上消化道穿孔 血性血性 淀粉酶高淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 脓性略臭脓性略臭-急性阑尾炎急性阑尾炎 脓性恶臭脓性恶臭-绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 不凝血不凝血-腹腔实
14、质脏器破裂出血腹腔实质脏器破裂出血n n1.原发性腹膜炎原发性腹膜炎:脓性，色白、黄或草绿，脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味均可无臭味n n2.胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔:色黄，含胆汁，色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）n n3.肠绞窄坏死肠绞窄坏死:血性液，常有腥臭味血性液，常有腥臭味n n4.阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔:脓性，色白或微黄，混浊，脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味稀、稍臭或无臭味n n5.出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎:血性液，一般无臭味血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）（淀粉酶含量很高）n n6.肝脾破裂肝脾
15、破裂:鲜血，放置数分钟不易凝固鲜血，放置数分钟不易凝固消除引起腹膜炎的病因，清理消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使脓液渗液局或引流腹腔，促使脓液渗液局限，控制及消散炎症限，控制及消散炎症治疗治疗n n(一一).手术治疗手术治疗n n1.适应证适应证1.1.经非手术治疗经非手术治疗6-86-8小时，不超过小时，不超过1212小时腹膜炎症状小时腹膜炎症状及体征无缓解并加重者及体征无缓解并加重者2.2.腹腔内原发疾病严重腹腔内原发疾病严重3.3.腹腔大量积液，出现感染中毒，休克腹腔大量积液，出现感染中毒，休克4.4.腹膜炎原因不明，无局限趋势腹膜炎原因不明，无局限趋势2.方法方法n n(1)
16、.术术前前准准备备:禁禁食食,胃胃肠肠减减压压,补补液液,纠纠正正水水电电酸酸碱碱平平衡衡失失调调,防防治治休休克克,抗抗感感染染,止痛止痛,备皮备皮,合血等合血等.n n(2).处处理理原原发发灶灶:如如胃胃穿穿孔孔作作胃胃大大部部切切除或穿孔修补术除或穿孔修补术.n n(3).清清理理腹腹腔腔:清清除除干干净净腹腹腔腔内内的的脓脓液液及异物及异物.n n(4).腹腹腔腔引引流流:术术毕毕腹腹腔腔内内放放血血浆浆引引流流管管.(二二).非手术治疗非手术治疗n n1.适应证适应证:n n(1).(1).原原原原发发发发性性性性或或或或盆盆盆盆腔腔腔腔炎炎炎炎引引引引起起起起的的的的或或或或诊诊
17、诊诊断断断断尚尚尚尚未未未未明明明明确确确确的的的的腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎. .n n(2).(2).病病病病情情情情较较较较轻轻轻轻或或或或病病病病程程程程已已已已超超超超过过过过2424小小小小时时时时，且且且且腹腹腹腹部部部部体征已减轻或有减轻趋势者体征已减轻或有减轻趋势者体征已减轻或有减轻趋势者体征已减轻或有减轻趋势者. .n n(3).(3).伴有严重心肺疾病不能耐受手术者伴有严重心肺疾病不能耐受手术者伴有严重心肺疾病不能耐受手术者伴有严重心肺疾病不能耐受手术者n n(4).(4).伴伴伴伴有有有有休休休休克克克克、营营营营养养养养不不不不良良良良或或或或水水水水电电电电解解解解质
18、质质质紊紊紊紊乱乱乱乱等等等等需需需需术术术术前前前前给给给给予予予予纠纠纠纠正正正正者者者者，非非非非手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗可可可可作作作作为为为为手手手手术术术术前前前前准准准准备备备备2.方法方法n n(1).体位体位:半卧位半卧位n n(2).禁食禁食胃肠减压胃肠减压n n(3).补补液液纠纠正正水水电电酸酸碱碱平平衡衡失失调调,防防治治休休克克.n n(4).抗抗感感染染:选选择择针针对对性性强强的的二二联联以以上上抗抗生生素素.n n(5).补充热、氮量、提供营养支持；补充热、氮量、提供营养支持；n n(6).镇镇静静、止止痛痛和和吸吸氧氧对对症症处处理理:对对诊诊断断明
19、明确治疗方案已定的可用止痛药确治疗方案已定的可用止痛药.护理评估n n一、术前评估n n 健康史n n 身体状况（腹部症状及体征、全身情况、辅助检查）n n 心理-社会状况n n二、术后评估、 麻醉方式、手术类型、腹腔内炎症情况、原发病变类型、重点了解腹腔引流管放置情况疼痛疼痛 与腹膜受炎症刺激有关与腹膜受炎症刺激有关体温过高体温过高 与感染毒素吸收有关与感染毒素吸收有关体液不足体液不足 与呕吐、禁食，腹腔内及肠道与呕吐、禁食，腹腔内及肠道内液体积聚有关内液体积聚有关焦虑焦虑 与疼痛及感染中毒有关与疼痛及感染中毒有关潜在并发症潜在并发症休克、麻痹性肠梗阻、腹腔脓休克、麻痹性肠梗阻、腹腔脓肿等肿
20、等护理诊断及护理目标第六节 护理要点（术前护理、非手术治疗护理）n n减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适1.1.体位（半卧位）：炎症局限，利于引流；减轻中毒体位（半卧位）：炎症局限，利于引流；减轻中毒症状；利于呼吸及循环；减轻腹部疼痛及腹胀症状症状；利于呼吸及循环；减轻腹部疼痛及腹胀症状2.2.禁食、胃肠减压（改善肠壁血循、促进恢复肠蠕动、禁食、胃肠减压（改善肠壁血循、促进恢复肠蠕动、减轻腹部不适症状）减轻腹部不适症状）3.3.止痛止痛n n控制感染（抗生素、降温、营养支持）控制感染（抗生素、降温、营养支持）n n维持体液平衡维持体液平衡n n密切观察病情变化（生命体征、尿量、引流液）密切观察病情变化（生命体征、尿量、引流液）n n心理护理心理护理1.1.观察生命体征观察生命体征2.2.体位体位3.3.继续禁食、胃肠减压继续禁食、胃肠减压4.4.补液与营养补液与营养5.5.引流的护理引流的护理6 6、腹腔脓肿、切口感染、切口护理、腹腔脓肿、切口感染、切口护理术后护理术后护理
