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1、事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表编号:姓出生日期名性另U-民族近期免冠户籍状况申请日期儿童现住址关系户籍所在地-身份证号照片姓名L _:#份证号码现状况联系电话口死亡口失踪重病 口重残口失联父亲儿童父母情况服刑 在押口强制隔离戒毒口被执行其他限制人身 自由的措旅门其他。口死亡口失踪重病口重残口失联服刑 在押口强制隔离戒毒口被执行其他限制人身自由的措施其儿童身体、用、/口口健康儿童工学一情况口肢体残疾学龄前口大专履行监护责任人员他口视力，口精神，。言语残疾重病智力残疾其他：技校 口中专待业口就业残疾残疾听力残疾多重残疾初中高中或职业高中口无就写能力口失学4寺教姓名性别关系身份证号码工作单位或家
2、庭住址联系电话情况其他主要社会关系姓名性别关系身份证号码工作单位或家庭住址联系电话基本生活补贴发放情况领取方式现金领取银行转账起领年月领取人与儿童开户人保障金额领取人_ Z.八刀银行账号开户银行其他救助情况（我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取 诚信承诺情况-的所有生活费并承担失信后果） -经查验，符合事实无人抚养儿童保障条件，建议予以确认。乡镇人民政府（街道办事处）查验意见经办人：查验人:负责人：（单位盖章）查验日期：年 月 日经复核,符合事实无人抚养儿童保障条件，予以确认,月起发放基本生活费补贴。县级民政部门确认意见经办人:复核人:确认人:（单位盖章）基本生活补贴发放情况领取方式现金领取银行转账起领年月保障金额领取人与儿童开户人领取人开户银行其他救助情况诚信承诺情况乡镇人民政府（街道办事处） 查验意见县级民政部门确认意见（我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取的所有生活费并承担失信后果）经查验，经办人：查验人：经复核，从年经办人：复核人：银行账号符合事实无人抚养儿童保障条件，负责人：查验日期：符合事实无人抚养儿童保障条件,月起发放基本生活费补贴。确认人：确认日期：关系（签名）建议予以确认。（单位盖章）年月予以确认，（单位盖章）年月日日备注：此表一式三份，分别由儿童监护人、乡镇人民政府、县级民政部门各存一份
