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1、疑难病例讨论疑难病例讨论 呼吸内科三呼吸内科三l内科疾病内科疾病的患者常常有多系统多器官的病变，的患者常常有多系统多器官的病变，病情危重且错综复杂，为了能针对患者疾病和病情危重且错综复杂，为了能针对患者疾病和身体状况制定最合理的护理方案、最优化的护身体状况制定最合理的护理方案、最优化的护理流程，以共同解决临床疑难病例的护理问题，理流程，以共同解决临床疑难病例的护理问题，需要多科室通力合作需要多科室通力合作 。前言前言简要病史简要病史l患者患者潘菊宗潘菊宗，男，男，76岁，汉族，已婚。岁，汉族，已婚。6月月1日日15:01 分分以以“反复胸闷气促反复胸闷气促20年，再发伴加重年，再发伴加重4月月
2、”为主诉入为主诉入院。患者院。患者20年前无明显诱因出现胸闷气促，伴咳嗽咳年前无明显诱因出现胸闷气促，伴咳嗽咳痰，多于秋冬季节发作，行输液治疗后好转。近来胸痰，多于秋冬季节发作，行输液治疗后好转。近来胸闷气促加重，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，活动后气促，闷气促加重，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，活动后气促，夜间可平卧。病程中，患者无发热头痛，无胸痛咯血，夜间可平卧。病程中，患者无发热头痛，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。就诊于中医院，行输无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。就诊于中医院，行输液治疗好转不明显，遂转入我院，门诊以液治疗好转不明显，遂转入我院，门诊以“AECOPD”收入我科。收入我科。接诊病
3、情接诊病情l 起病以来，患者精神欠佳，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体起病以来，患者精神欠佳，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体力下降。力下降。l既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史；否认既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史；否认食物药物过敏史。食物药物过敏史。 l门诊资料门诊资料：医院肺功能：混合性通气功能障碍以轻度阻塞为主。医院肺功能：混合性通气功能障碍以轻度阻塞为主。5.25 ，医院医院 MRI示：双侧基底节区及脑室旁腔隙性脑梗塞，左示：双侧基底节区及脑室旁腔隙性脑梗塞，左侧小脑区、双侧枕叶软化灶伴胶质增生，脑白质疏松，脑萎缩。侧小脑区、双侧枕叶软化灶伴胶质增生，脑
4、白质疏松，脑萎缩。胸片示：两侧胸腔少量积液、心影增大，慢性支气管疾患并双下胸片示：两侧胸腔少量积液、心影增大，慢性支气管疾患并双下肺感染。肺感染。CT示：双侧基底节区及侧脑室旁、双侧枕叶梗塞并部示：双侧基底节区及侧脑室旁、双侧枕叶梗塞并部分软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。分软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。生命体征生命体征l体温体温36.6度，度，l脉搏脉搏73次次分，分，l呼吸呼吸19次次分，分，l血压血压128/69mmHg，l体重体重55Kg。 专科检查专科检查l神清，精神欠佳，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音弱，左下肺可神清，精神欠佳，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音弱，左下肺可闻及少许湿罗音，心率闻及
5、少许湿罗音，心率73次次/分，律齐无杂音，腹平软无压痛反分，律齐无杂音，腹平软无压痛反跳痛，左臀部可见一直径约跳痛，左臀部可见一直径约7cm囊肿，色红，皮温稍高，质韧，囊肿，色红，皮温稍高，质韧，有压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。有压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。诊断依据诊断依据 1.既往有反复咳嗽，咳痰，胸闷症状，既往曾确诊，可成立。既往有反复咳嗽，咳痰，胸闷症状，既往曾确诊，可成立。 2.咳嗽，咳痰症状，肺部影像学检查提示，可成立。咳嗽，咳痰症状，肺部影像学检查提示，可成立。 3.胸片示：两侧胸腔少量积液、心影增大，慢性支气管疾患并双胸片示：两侧胸腔少量
6、积液、心影增大，慢性支气管疾患并双下肺感染。可成立下肺感染。可成立 。 4.CT示：双侧基底节区及侧脑室旁、双侧枕叶梗塞并部分软化灶，示：双侧基底节区及侧脑室旁、双侧枕叶梗塞并部分软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。脑白质疏松，脑萎缩。 5.患者体检可见右侧臀部可见一直径约患者体检可见右侧臀部可见一直径约7cm囊肿，可成立。囊肿，可成立。初步诊断初步诊断1.AECOPD2.肺部感染肺部感染3.双侧胸腔积液双侧胸腔积液4.陈旧性脑梗死陈旧性脑梗死5.脑萎缩脑萎缩 6.表皮囊肿表皮囊肿诊疗计划诊疗计划l完善相关辅助检查：三大常规等；完善相关辅助检查：三大常规等； l予抑制气道炎症、抗感染、祛痰、对症支持治
7、疗；予抑制气道炎症、抗感染、祛痰、对症支持治疗；l拟请整复外科会诊；拟请整复外科会诊；l待辅助检查回报后给于相应治疗。待辅助检查回报后给于相应治疗。辅助检查辅助检查 生化全套生化全套(24项项)：丙氨酸氨基转移酶：丙氨酸氨基转移酶:15U/L;天冬氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶:26U/L;直接胆红素直接胆红素:7.3umol/L;间接胆红素间接胆红素:7.9umol/L;-谷氨酰谷氨酰基转移酶基转移酶:200U/L;碱性磷酸酶碱性磷酸酶:163U/L;血糖血糖:8.60mmol/L;尿酸尿酸:505umol/L;胆碱酯酶胆碱酯酶:4339U/L;血细胞分析血细胞分析(全血细胞计数全血细胞计
8、数+五分类五分类)：淋巴细胞数：淋巴细胞数:0.53109/L;血小板压积血小板压积:0.124%。疾病预后疾病预后老年男性患者，有多种基础疾病，预后差老年男性患者，有多种基础疾病，预后差治疗治疗 入科后予以呼吸内科常规护理，行入科后予以呼吸内科常规护理，行级护理告病重，嘱患者卧床级护理告病重，嘱患者卧床休息，氧气吸入休息，氧气吸入3L/min，饮食为普食，静脉输注：左氧、派拉组，饮食为普食，静脉输注：左氧、派拉组Q8H抗炎、泮托组护胃、甲泼组，氨溴索组，多索组止咳化痰平抗炎、泮托组护胃、甲泼组，氨溴索组，多索组止咳化痰平喘、丹参组扩管；喘、丹参组扩管； 口服：呋塞米口服：呋塞米20mg po
9、 地高辛地高辛0.125 mg po 补达秀补达秀0.5mg tid po 拜阿司匹林拜阿司匹林0.1 qd po 阿托伐他汀阿托伐他汀20mg qd po 螺内酯螺内酯40mg tid po 治疗中治疗中16/6 0:50时护士巡视病房时，发现患者意识模糊，答时护士巡视病房时，发现患者意识模糊，答非所问，胸闷持续，立即给予氧气吸入，心电非所问，胸闷持续，立即给予氧气吸入，心电监护：监护：p：78，R：34，BP：169/69，Spo2:97%。停用甲泼组，左氧，哌拉组。停用甲泼组，左氧，哌拉组。17/6 患者告病危。患者告病危。 患者现用输液泵控制滴数，患者现用输液泵控制滴数，75ml/h泵
10、入，输泵入，输注卡洛磺，泮托组，氨溴索组，丹参组，多索注卡洛磺，泮托组，氨溴索组，丹参组，多索组。组。大会诊大会诊情况情况 2015年年6月月18日日09时时04分分 时间时间 2015-6-17 地点：呼吸内科地点：呼吸内科1自习室自习室 参入人员：彭清臻，谢志参入人员：彭清臻，谢志斌，厉银平，刘钧，冯爱桥，饶国涛，余沛成，尹小伍，庞一雄斌，厉银平，刘钧，冯爱桥，饶国涛，余沛成，尹小伍，庞一雄 曾晓曾晓曾晓：介绍病情及患者一般情况曾晓：介绍病情及患者一般情况，针对病人做详细的讨论。，针对病人做详细的讨论。会诊结果与治疗会诊结果与治疗 经大会诊讨论：经大会诊讨论：从目前看来患者病情未得到控制，
11、心功能恶化在从目前看来患者病情未得到控制，心功能恶化在加重需考虑加重需考虑1.原发病未控制，是否存在右向左分流。原发病未控制，是否存在右向左分流。2.心脏后负心脏后负荷的问题荷的问题3.后负荷下降引起的脑灌注问题，从心电图看，患者心后负荷下降引起的脑灌注问题，从心电图看，患者心律在下降。建议用泵输液，平均进水，均匀补液，并行血气分析，律在下降。建议用泵输液，平均进水，均匀补液，并行血气分析，血常规检查。防止突发大面积脑梗以及肺栓塞。建议加用抗凝药血常规检查。防止突发大面积脑梗以及肺栓塞。建议加用抗凝药物。建议行两个通道补液，以物。建议行两个通道补液，以120-130ml/h泵入，每日至少保证泵
12、入，每日至少保证1000Kca热量，补充电解质，行胸穿抽液体需要与患者家属沟通，热量，补充电解质，行胸穿抽液体需要与患者家属沟通，取得家属理解，避免医患纠纷。取得家属理解，避免医患纠纷。护理措施护理措施l呼吸内科常规护理呼吸内科常规护理l床头抬高床头抬高1530，翻身扣背翻身扣背。l严格控制滴数，使用输液泵。严格控制滴数，使用输液泵。l做好基础及生活护理做好基础及生活护理。l皮肤护理（使用气垫床、水袋、水枕、减压贴等防护）皮肤护理（使用气垫床、水袋、水枕、减压贴等防护）l防止静脉栓塞，鼓励病人床上肢体锻炼。防止静脉栓塞，鼓励病人床上肢体锻炼。目前患者情况目前患者情况l18/6患者行胸腔闭式引流术，伤口敷料干燥、患者行胸腔闭式引流术，伤口敷料干燥、无渗血。至今日为止索采取的治疗方案为停用无渗血。至今日为止索采取的治疗方案为停用地高辛，加用速尿，在输液泵监测条件下适量地高辛，加用速尿，在输液泵监测条件下适量加大补液等，并继续观察病情变化。加大补液等，并继续观察病情变化。护理问题护理问题l提问：提问：1)、初步诊断，诊断依据。、初步诊断，诊断依据。 2)、需做哪些检查？、需做哪些检查？ 3）、哪些需要紧急处理，怎么处理？）、哪些需要紧急处理，怎么处理？ 4)、治疗原则。、治疗原则。 希望各位老师指出不足指出，我会努希望各位老师指出不足指出，我会努力改正！力改正！ 谢谢！谢谢！
