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1、高血压的诊断及治疗原发性高血压定义n以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压n脑血管疾病的重要病因和危险因素n影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭n心血管疾病死亡的主要病因之一高血压的诊治现状Prevalence Rates of Hypertension by Sex and Age Based on Two Criteria152535455565756050403020100Age in yearsRate per cent1. SBP140 or DBP90 or on medication. 2.
2、 SBP160 or DBP95 or on medication.Criterion1: men, Women2: men, Women我国高血压的患病率我国高血压的患病率 我国是高血压大国，据1991年的调查结果推算目前高血压患者已达一亿五千万以上。高血压的患病率城市高于农村，北方高于南方，高原大于平原，青年期男性略大于女性，中年后女性稍高于男性。n中国高血压患病率：18.8%n中国高血压患病人数：1.6亿n中国高血压患者脑卒中/心肌梗死发病率比： STONE 8.0 SHEP 1.2 Syst-China8.7 MRC II 0.8 STOP-II 1.2 Syst-Eur 1.7n上海
3、脑卒中发病率：370/10万人年n识别和干预脑卒中危险因素是有效的预防脑卒中的主要措施。Chin J hyper2008 vol 12 No.6 487-489靶器官损害及与高血压有关的临床状况病 因n交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强n肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩n肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌n细胞膜离子转运异常发病机制病 理n心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变
4、n脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞n肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化n视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化n大血管：动脉瘤、动脉夹层临床表现症状症状: :n大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现n头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关n可出现视力模糊、鼻出血等较重症状n约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：体征：n血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动n听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音恶性或急进型高血压：n病情急骤发展，舒张压持续130mmH
5、gn并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿n肾脏损害突出n病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一并发症血压与心脑血管疾病的关系收
6、缩压越高脑卒中危险越大多种危险因素干预试验（多种危险因素干预试验（MRIFT） N347,978男性男性2 24 48 816163232120120125125135135148148168168脑卒中死亡率，脑卒中死亡率，n=1233脑脑卒卒中中死死亡亡率率的的相相对对危危险险性性近似平均收缩压近似平均收缩压(mmHg) Neaton et al ,in: Laragh et al (eds). Hypertension:Pathophysiology, Diagnosis and Management 2 ed . NY: Raaven,1995: 127ISH患者脑卒中危险更高Stro
7、ke. 2002;33:2781-2788.1 11.41.42.72.70 00.50.51 11.51.52 22.52.53 3正常血压临界ISHISH高血压临界ISH：SBP140159和DBP160和DBP90mmHg对12,344为年龄为2574岁的对象随访20年研究显示实验室检查n常规检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图n特殊检查特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等诊断标准n高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2
8、次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据n鉴别原发性还是继发性n高血压分级n高血压危险分层正确的血压测量类别类别JNC 7（美国）（美国） 欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093
9、级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）岁） 靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病
10、；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变继发性高血压（secondary hypertension）n定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高n主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄鉴别诊断治 疗改善生活行为n减轻体重n减少钠盐摄入n补充钙和钾盐n减少脂肪摄入n限制饮酒n增加运动降压药治疗对象：n高血压2级及以上n高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症n血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制n高危和极高危患者药物
11、治疗药物治疗指南指明了高血压治疗的目标是血压达标，以最大限度降低心脑血管病发生和死亡总危险。n原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHgn合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHgn老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHgn强调如能耐受，以上全部患者血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80 mm Hg以下。血压控制目标值降低血压显著降低心脑血管事件危险:早期研究结果-94%*-53%*-40%*-16%*-13%*-21%*-100-90-80-70-60-50-40
12、-30-20-100进展为重度高血压心衰卒中冠心病全因死亡 心血管死亡*P 心脏心脏)尼卡地平尼卡地平SR/GITS依拉地平依拉地平拉西地平拉西地平非洛地平非洛地平ER美尼地平美尼地平尼卡地平尼卡地平SR尼伐地平尼伐地平尼莫地平尼莫地平尼索地平尼索地平尼群地平尼群地平硫氮卓酮类硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓SR(动脉动脉 = 心脏心脏)苯烷基胺苯烷基胺维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米 SR(动脉动脉 心脏心脏)加洛帕米加洛帕米缩略语缩略语: ER = 缓释缓释; GITS = 胃肠道治疗系统胃肠道治疗系统; SR = 持续释放持续释放第三代第三代(特异性特异性)Zanchetti,
13、 19974.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强n特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者n不良反应：刺激性干咳和血管性水肿n高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg/dl患者慎用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在高血压的应用作用机理n抑制循环中RAS；n抑制组织中的RAS；n减少神经末稍去甲肾上腺素的释放；n减少内皮细胞形成内皮素；n增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；n醛固酮分泌减少和/或肾血流量增加，减少水钠潴留。 肾素肾素血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS
14、)在高血压发生、在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素发展中起重要作用，其中血管紧张素是主要的效应是主要的效应肽。肽。ACEI抑制血管紧张素抑制血管紧张素转换为血管紧张素转换为血管紧张素，抑，抑制缓激肽的降解，产生降压效应。机理如下：制缓激肽的降解，产生降压效应。机理如下：常用血管紧张素转换酶抑制剂在高血压的应用各种ACEI等效剂量如下：卡托普利 50mg依那普利 10mg，苯那普利 7.5mg，培哚普利 4mg，西拉普利 2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利 2.5mg，螺普利 6mg，福辛普利 15mg。ACEI的特殊指征n高血压合并左室肥厚；n左室功能不全或心力衰竭；n心肌梗塞
15、后及心室重构；n糖尿病并有微量蛋白尿；n原发性高血压人伴有周围血管病或雷诺现象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；n硬皮病高血压危象；n透析抵抗的肾性高血压。ACEI不仅能用以治疗轻中度或者严重的高血压，而且对某些情况特别有用：ACEI的特殊指征n心室肥厚：左室肥厚为原发性高血压人心血管事件的一项重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减少心室肥厚。在一项不同的高血压治疗方案荟萃分析中，ACEI 减轻左室肥厚的作用，较其它抗高血压药物大2倍。此种效应也对血管性肥厚有效。n心力衰竭：在一项ACEI的研究中，依那普利使症状性充血性心力衰竭病死率降低27%。在左室功能不全的研究中对轻度有症状的心衰病人，亦
16、明显降低心血管病病死率及死亡率。因此，ACEI 对轻度充血性心力衰竭病人也明显有益。在左室功能不全的预防研究及生存和心室扩大的研究中都证明在心肌梗塞后，无症状病人而有LVEF130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害高血压的急重症高血压的急重症高血压危象和高血压脑病高血压危象和高血压脑病n高血压危象：血压明显升高，表现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等，重者可出现心绞痛、急性左心衰竭（肺水肿）或高血压脑病。发作一般历时短暂，控制血压后可迅速好转，但易复发。n高血压脑病：高血压病人发生急性脑循环障碍，引起脑水肿和颅内压升高产生的临床
17、征象。临床表现为头痛、神志改变、烦躁、意识模糊，严重可出现抽搐、昏迷。高血压急症的处理原则n治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压 合理选择降压药物 n脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHgn脑梗死：一般不做降压处理n急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHgn急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂几种常见高血压急症的处理原则高血压急症的治疗n硝普钠：动静脉均衡扩张剂，避光
18、静脉滴注，开始10g/分，依据血压每隔5-10分钟可增加5g/分，停止滴注3-5分钟作用即消失。n硝酸甘油：扩张静脉为主，量大也扩张动脉。从5-10g/分开始，然后依据血压5-10分钟增加5-10g/分，至20-50g/分， 40g/分即扩张动脉，停药数分钟作用即消失。n乌拉地尔：对于高血压危象10-50mg（通常25mg）静脉注射，如血压无明显降低，可重负。然后50-100mg加100ml液体以0.4-2mg/分静脉滴注，并依据血压调整滴速。n舌下含化：在无静脉用药条件下可临时使用，舌下含化硝苯地平及卡托普利。高血压急症时必须使血压迅速下降，以静脉给药方法最为适宜，以便随时剂量。常用方法如下
19、：继发性高血压的常见病因n肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤n内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症n心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎n颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染n其他：妊高征、药物（糖皮质激素）筛查对象n中、重度血压升高的年轻患者n症状、体征或实验室检查有怀疑线索者n降压药联合治疗效果差n急进性和恶性高血压患者病因：病因：n 急、慢性肾小球肾炎n 糖尿病肾病n 慢性肾盂肾炎n 多囊肾和肾移植后等发病机制：发病机制：n肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加nRAAS激活与排钠激素减少n高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压n原
20、发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制治疗：治疗：n严格控制钠盐摄入,3g/dn通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下n联合治疗方案应包括ACEI或ARB肾实质性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：n多发性大动脉炎n肾动脉纤维肌性发育不良n动脉粥样硬化发病机制：发病机制：n肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压诊断：诊断：n 临床
21、表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病n 多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断n 肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压治疗：治疗：n 经皮肾动脉成形术n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除n 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压病因及发病机理：病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱
22、 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ） 超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症发病机制：发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：诊断：n 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白n 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高n 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：治疗： 首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤病因：病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：诊断：n上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音n胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹n主动脉造影可确定诊断治疗：治疗：血管手术疗法主动脉缩窄谢谢 谢谢
