常用护理诊断讲义

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1、 常用护理诊断 2015-01-132 护理程序护护理理程程序序概概念念：是是一一种种有有计计划划、系系统统而而科科学学的的护护理理工工作作方方法法，目目的的是是确确认认和和解解决服务对象对现存或健康问题的反应。决服务对象对现存或健康问题的反应。护理程序的特征：护理程序的特征：目标性、个体性、系统性、科学性、动态性、互动性、普遍性。目标性、个体性、系统性、科学性、动态性、互动性、普遍性。护理程序的步骤：护理程序的步骤：1、评评估估：收收集集资资料料、发发现现事事实实，整整理理分分析析资资料料，以以发发现现和和确确认认服服务务对对象象的的健健康问题。康问题。2、诊诊断断：在在评评估估的的基基础础

2、上上确确定定护护理理诊诊断断，以以描描述述服服务务对对象象的的健健康康问问题题（确确定定问题问题-确定相关症状和体征确定相关症状和体征-确定原因）确定原因）3护理程序3、计计划划： 对对如如何何解解决决护护理理问问题题涉涉及及的的健健康康问问题题作作出出决决策策，包包括括护护理理诊诊断断的的顺顺序序、确确定定预预期期目目标标、制制定定护护理理措措施施和和书书写写护护理理计计划划） 排排列列顺顺序序、分分清清主主次次、制制定目标、制定护理措施，做出护理计划定目标、制定护理措施，做出护理计划4、实实施施：按按照照护护理理计计划划执执行行护护理理措措施施的的活活动动。 验验证证计计划划、实实施施计计

3、划划、提提出出建建议、与其他部门合作、健康教育、书写动态的护理记录。议、与其他部门合作、健康教育、书写动态的护理记录。5、评评价价：将将服服务务对对象象对对护护理理反反应应与与预预期期目目标标进进行行比比较较，是是否否到到达达预预期期目目标标，评评定定护护理理计计划划实实施施后后的的效效果果，必必要要时时重重新新评评估估，进进入入下下一一个个循循环环。 针针对对目目标标设设定标准、评价实施效果及质量、问题解决终止措施、问题未解决的重新评估定标准、评价实施效果及质量、问题解决终止措施、问题未解决的重新评估4护理评估护理评估是确定护理诊断和提供有效护理措施的基础，也是评估护理相关的参考。评估内容和

4、方法：评估内容：一般资料、生活状况及自理程度、健康检查、心理及社会方面资料评估方法：交谈、观察、体格检查、阅读（检查结果、病历、文献）5 1990年年第第9次次护护理理诊诊断断分分类类会会议议给给护护理理诊诊断断的的下下的的定定义义是：是： 护护理理诊诊断断（nursing diagnosis）是是关关于于个个人人、家家庭庭或或社社区区对对现现存存的的或或潜潜在在的的健健康康问问题题以以及及生生命命过过程程的的反反应应的的一一种种临临床床判判断断，是是护护士士为为达达到到预预期期结结果果选选择择护护理理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。措施的基础，这些结果是应由护士负责的。6护理诊断的步骤

5、一、分析资料一、分析资料二、做出判断、设定健康问题二、做出判断、设定健康问题三、诊断性命名三、诊断性命名四、识别健康问题相关因素四、识别健康问题相关因素五、形成护理诊断五、形成护理诊断7护理诊断的基本元素四个基本元素四个基本元素一一、名名称称：对对护护理理对对象象的的健健康康状状态态或或疾疾病病反反应应的的概概括性描述。有现存的、潜在的、可能的、健康的。括性描述。有现存的、潜在的、可能的、健康的。二二、定定义义：对对护护理理诊诊断断名名称称的的一一种种清清晰晰、正正确确的的描描述。述。三三、依依据据：做做出出护护理理诊诊断断的的临临床床判判断断标标准准，通通常常是是相相关关的的症症状状体体征征

6、及及有有关关病病史史。有有主主要要依依据据、次次要要依依据据 四、相关因素：生理、心理、治疗、年龄等。四、相关因素：生理、心理、治疗、年龄等。 8 陈述方式3 3种方式种方式三部分陈述：即三部分陈述：即PESPES公式：公式：P P（problemproblem）问题即护理诊断的名称）问题即护理诊断的名称E E（etiologyetiology）病因即相关因素）病因即相关因素S S（symptoms or signssymptoms or signs）症状和体征包括实验室检查结果）症状和体征包括实验室检查结果二二部部分分陈陈述述：即即PEPE公公式式。如如皮皮肤肤完完整整性性受受损损：与与长长

7、期期卧卧床床有有关关。PSPS用用于于现现存和高危的护理诊断存和高危的护理诊断一部分陈述：一部分陈述：只有只有P P，用于健康的护理诊断，用于健康的护理诊断9护理诊断的排序 排排列列顺顺序序就就是是将将列列出出的的护护理理诊诊断断/ /问问题题按按其其重重要要性性和和紧紧迫迫性性排排出出主主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。首优问题首优问题中优问题中优问题次优问题次优问题 值值得得注注意意的的是是，有有危危险险但但尚尚未未出出现现的的问问题题不不一一定定都都是是不不应应首首先先考考虑虑的的问题。问题。10医疗诊断与护理诊断的区别护理

8、诊断护理诊断1 1、描描述述某某个个体体对对疾疾病病过过程程的的反应反应；2 2、针对、针对个体个体而言；而言；3 3、随随病病人人的的反反应应变变化化而而改改变变；4 4、指导独立的护理行为；、指导独立的护理行为；5 5、由两部分组成；、由两部分组成；6 6、目目前前尚尚无无公公认认的的分分类类系系统。统。 医疗诊断医疗诊断1 1、描描述述某某一一具具体体的的疾疾病病过过程；程；2 2、针对、针对病理改变病理改变而言；而言；3 3、在在整整个个患患病病期期间间基基本本不不变；变；4 4、指导、指导治疗行为；治疗行为；5 5、有几个字组成；、有几个字组成；6 6、有有发发展展完完善善被被医医学

9、学专专业业公认的分类系统。公认的分类系统。11临床上提出护理诊断容易存在的问题用医疗诊断代替护理诊断用医疗诊断代替护理诊断将合作性问题视为护理诊断将合作性问题视为护理诊断以患者症状、体征作为护理诊断以患者症状、体征作为护理诊断工工作作太太忙忙，评评估估不不及及时时，已已出出现现的的问问题题来来不不及及提提出出的的护理诊断护理诊断住院时间长的轻症患者没有护理诊断住院时间长的轻症患者没有护理诊断12如何正确提出护理诊断熟悉护理程序的工作方法，切实做好评估工作；合理安排工作时间，勤巡视病房，了解病人的需求；加强与病人的沟通，加强与医生的沟通；加强专业知识的学习；13书写护理诊断的注意事项1、护理诊断

10、所列名称应明确、简单易懂。、护理诊断所列名称应明确、简单易懂。2、护理诊断应是护理措施能够解决的问题。、护理诊断应是护理措施能够解决的问题。3、一个护理诊断针对一个健康问题，并且应该规范化。、一个护理诊断针对一个健康问题，并且应该规范化。4、护护理理诊诊断断应应指指出出护护理理的的方方向向，有有利利于于制制定定护护理理措措施施，故故需需要要列列出出原原因因，潜潜在在的的护护理问题应列出危险因素。理问题应列出危险因素。5、列列出出的的护护理理问问题题应应贯贯彻彻整整体体的的观观点点，作作全全面面的的诊诊断断，一一个个病病人人可可有有多多个个护护理理诊诊断断，并随病情发展而变化。并随病情发展而变化

11、。6、避避免免使使用用引引起起法法律律纠纠纷纷的的语语句句，例例如如一一个个长长期期卧卧床床病病人人：皮皮肤肤完完整整性性受受损损与与护护士士未及时给病人翻身有关；有受伤的危险与护士未加床拦有关；未及时给病人翻身有关；有受伤的危险与护士未加床拦有关；7、避避免免价价值值判判断断 护护理理诊诊断断是是为为了了帮帮助助病病人人而而非非批批评评病病人人，不不应应作作出出带带有有价价值值判判断断的护理诊断，的护理诊断，如卫生不良与懒惰有关；知识缺乏与智商有关；如卫生不良与懒惰有关；知识缺乏与智商有关；14 护理计划的目的及意义1、指导护理活动、指导护理活动2、实现个体户护理、实现个体户护理3、有利于护

12、士之间的沟通、有利于护士之间的沟通4、提供护理评价的标准、提供护理评价的标准5、增进护患关系、增进护患关系6、提高护士的业务能力、提高护士的业务能力15护理实施护理实施一、实施过程：一、实施过程：做什么、谁去做、怎么做、何时做做什么、谁去做、怎么做、何时做做什么做什么：护理措施：护理措施谁去做谁去做：护士本人、其他医务人员、病人及家属：护士本人、其他医务人员、病人及家属怎么做怎么做：操作、讲解及沟通：操作、讲解及沟通何何时时做做：根根据据病病人人的的具具体体情情况况、健健康康状状况况，选选择择执执行护理措施的具体时间行护理措施的具体时间16护理实施护理实施二、实施护理计划的方法二、实施护理计划

13、的方法1、操作、操作2、管理、管理3、咨询、咨询4、教育、教育5、指导、指导6、沟通、沟通7、记录、记录8、报告、报告17护理实施护理实施三、动态记录三、动态记录内内容容：实实施施护护理理措措施施后后服服务务对对象象、病病人人家家属属及及护护士士观观察察到到的的效效果果，服服务务对对象象出出现现新新的的健健康康问问题题与与病病情情变变化化，所所采采取取的的临临时时治治疗疗、护护理理措措施施，服服务务对对象象的的身身心心需需要要及及满满足足情情况况，各各种种症症状状、体体征征、器官功能的评价，服务对象的心理状态等器官功能的评价，服务对象的心理状态等18护理计划的分类1、入院护理计划、入院护理计划

14、2、住院护理计划、住院护理计划3、出院护理计划、出院护理计划19护理评价护理评价 目的及意义目的及意义1、了解服务对象对健康问题的反应、了解服务对象对健康问题的反应2、验证护理效果、验证护理效果3、调控护理质量、调控护理质量20护理评价护理评价 评价过程评价过程预期目标落实评价标准预期目标落实评价标准例如摄入量不少于例如摄入量不少于2500ml收集资料：主观及客观资料收集资料：主观及客观资料评价预期目标是否实现评价预期目标是否实现重审护理计划重审护理计划21 护理质量评价护理质量评价 结构、过程、结果22NANDA确定的护理诊断 N NANDAANDA（北北美美护护理理诊诊断断协协会会）通通过

15、过的的以以人人类类反反应应型型态态(Human (Human ResPonse ResPonse Patterns)Patterns)的的交换：有皮肤完整性受损的危险等共交换：有皮肤完整性受损的危险等共45个个沟通：语言沟通障碍沟通：语言沟通障碍1个个关系：家庭作用改变等关系：家庭作用改变等 共共14个个赋予价值：共赋予价值：共2个个选择：不合作等选择：不合作等 共共16个个活动：躯体移动障碍、活动无耐力等活动：躯体移动障碍、活动无耐力等 共共24个个感知：自我形象紊乱等感知：自我形象紊乱等 共共9个个认知：知识缺乏等认知：知识缺乏等 共共6个个感觉：疼痛、焦虑等共感觉：疼痛、焦虑等共 11个

16、个23临床常用到的十八个护理诊断知识缺乏知识缺乏疼痛疼痛焦虑焦虑活动无耐力活动无耐力有感染的危险有感染的危险恐惧恐惧生活自理缺陷生活自理缺陷营养失调营养失调体温过高体温过高清理呼吸道无效清理呼吸道无效睡眠形态混乱睡眠形态混乱气体交换受损气体交换受损皮肤完整性受损皮肤完整性受损便秘便秘躯体移动障碍躯体移动障碍有受伤的危险有受伤的危险潜在并发症潜在并发症有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险24 一.知识缺乏（特定的）定义定义: :个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识诊诊断断依依据据： (1)(1)主主诉诉缺缺乏乏有有关关知知识识和和技技能能，

17、并并寻寻求求信信息息；(2)(2)表表现现出出对对目目前前健健康康状状态态有有不不正正确确的的认认识识和和感感受受；(3)(3)没没有有正正确确地地执执行行医医生生的的医医嘱嘱、医医护护人人员员的的要要求求和和指指导导；(4)(4)不不能能正正确确地地对对待待各各项项检检查查、化化验验结结果果；(5)(5)表表现现出出因因缺缺乏乏知知识识而而引引起起的的心心理理反反应应，如如焦焦虑虑、不不安安、抑抑郁郁、冷冷漠漠、愤愤怒怒、激激动动、躁狂等。躁狂等。相相关关因因素素：(1)(1)对对医医疗疗护护理理方方面面的的新新理理论论、新新知知识识、新新技技能能、新新方方法法缺缺少少接接触触、缺缺乏乏信信

18、息息；(2)(2)知知识识水水平平限限制制或或智智能能低低下下，无无法法理理解解和和接接受受知知识识；(3)(3)学学习习积积极极性性差差，对对获获取取信信息息缺缺乏乏兴兴趣趣；(4)(4)不不熟熟悉悉获获取取信信息息的的途途径径，无无法法取取得信息；得信息；(5)(5)文化和语言障碍，影响信息的获取文化和语言障碍，影响信息的获取25 二.疼痛（pain) 定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态诊诊断断依依据据：(1)(1)主主诉诉疼疼痛痛不不适适；(2)(2)血血压压和和脉脉搏搏的的变变化化，呼呼吸吸增增快快或或减减慢慢，瞳瞳孔孔散散大大，出出汗

19、汗；(3)(3)呻呻吟吟、哭哭泣泣、烦烦躁躁不不安安、痛痛苦苦面面容容，求求助助言言行行；(4)(4)防防卫卫性性和和保保护护性性行行为为；(5)(5)注注意意力力集集中中于于自自我我，注注意意范范围围变变窄窄（远远离离社社交交接接触触，对对时时间间感感知知改改变变，思思维维过过程程改改变）；变）； 肌张力改变肌张力改变 1 1、2 2为必要依据为必要依据 相关因素相关因素：(1)(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)(2)心理因素心理因素. .26 三.焦虑(anxiety)定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不适感。诊断依据：(

20、1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。相关因素：(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突；(2)自我概念的威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）；(3)健康的威胁；(4)死亡的威胁；(5)亲朋好友离别、失去的威胁； 环境、人际关系的威胁；(7)安全的威胁； 需要未得到满足。27 四、活动无耐力定定义义：个个体体在在进进行行必必需需的的

21、或或希希望望的的日日常常活活动动时时，处处于于生生理理上或心理上耐受能力降低的状态。上或心理上耐受能力降低的状态。诊诊断断依依据据：(1)(1)主主诉诉疲疲乏乏或或软软弱弱无无力力；(2)(2)活活动动后后有有异异常常的的反反应应，如如心心率率或或血血压压变变化化、呼呼吸吸困困难难、发发绀绀、面面色色苍苍白白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。相相关关因因素素：(1)(1)供供氧氧障障碍碍性性疾疾病病，如如心心、肺肺疾疾病病、贫贫血血；(2)(2)慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病；(3)(3)长长期期卧卧床床；(4)(4)工工作作、生生活活负负荷荷过过重；重；(5

22、)(5)药物影响。药物影响。28 五、有感染的危险定义：定义： 个体处于易受病原体侵犯的危险状态个体处于易受病原体侵犯的危险状态诊诊断断依依据据 有有下下述述危危险险因因素素存存在在：(1)(1)第第一一道道防防线线不不完完善善，如如皮皮肤肤损损害害、组组织织损损伤伤、体体液液失失衡衡、纤纤毛毛运运动动减减弱弱、肠肠蠕蠕动动异异常常；(2)(2)第第二二道道防防线线不不完完善善，如如炎炎症症反反应应受受抑抑制制、白白细细胞胞减减少少、红红细细胞胞减减少少；(3)(3)免免疫疫抑抑制制、免免疫疫缺缺陷陷、获获得得性性免免疫疫缺缺陷陷；(4)(4)营营养养不不良良；(5)(5)慢慢性性疾疾病病；

23、创创伤伤性性检检查查或或治治疗疗；(7)(7)药药物物因因素素； 预防知识缺乏。预防知识缺乏。相关因素：同诊断中危险因素。相关因素：同诊断中危险因素。29 六、恐惧 （fear)定义：一种被证实与有明确来源的危险刺激的恐惧感。定义：一种被证实与有明确来源的危险刺激的恐惧感。诊诊断断依依据据：(1)(1)明明确确的的恐恐惧惧对对象象；(2)(2)惧惧怕怕、忧忧虑虑和和不不安安的的感感觉觉；(3)(3)逃逃避避或或失失去去控控制制行行为为的的能能力力；(4)(4)攻攻击击行行为为、退退缩缩行行为为、强强迫迫行行为为；(5)(5)心心跳跳加加快快、血血压压升升高高、呼呼吸吸急急促促、皮皮肤肤潮潮红红

24、或或苍苍白白、出出汗汗、瞳瞳孔孔散散大大、大大小小便便次次数数增增多多或或失失禁、晕厥等。禁、晕厥等。相相关关因因素素：(1)(1)躯躯体体部部分分残残缺缺或或失失去去功功能能；(2)(2)疾疾病病晚晚期期或或濒临死亡；濒临死亡；(3)(3)环境因素；环境因素；(4)(4)心理因素。心理因素。30 七、生活自理缺陷（一）沐浴或卫生自理缺陷（一）沐浴或卫生自理缺陷（二）穿着或修饰自理缺陷（二）穿着或修饰自理缺陷（三）入厕自理缺陷（三）入厕自理缺陷（四）生活自理缺陷（四）生活自理缺陷31（一）沐浴或卫生自理缺陷（一）沐浴或卫生自理缺陷定定义义：个个体体处处于于自自己己进进行行或或完完成成沐沐浴浴或

25、或卫卫生生活活动动的的能能力力受受损损的的状态。状态。诊诊断断依依据据：(1)(1)不不能能清清洗洗身身体体或或身身体体的的一一些些部部分分；(2)(2)不不能能得得到到水；水；(3)(3)不能调节温度和水的流量。不能调节温度和水的流量。相相关关因因素素：(1)(1)活活动动无无耐耐力力，体体力力和和耐耐受受性性下下降降；(2)(2)神神经经肌肌肉肉受受损损；(3)(3)肌肌肉肉骨骨骼骼受受损损；(4)(4)疼疼痛痛不不适适；(5)(5)感感知知或或认认知知受受损损； 严重焦虑、抑郁。严重焦虑、抑郁。32（二）穿着或修饰自理缺陷（二）穿着或修饰自理缺陷定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动

26、的能力受损的状态。定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损的状态。诊断依据：诊断依据：(1)(1)穿上或脱去必要的衣服的能力受损；穿上或脱去必要的衣服的能力受损；(2)(2)取得衣服或更换衣服的附件的能力受损；取得衣服或更换衣服的附件的能力受损；(3)(3)系紧衣服的能力受损；系紧衣服的能力受损；(4)(4)不能将自己的仪表保持在满意的程度。不能将自己的仪表保持在满意的程度。相关因素：同上相关因素：同上33（三）入厕自理缺陷（三）入厕自理缺陷定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的状态。定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的状态。诊断依据：诊断依据：(1)(1)不

27、能走向厕所或便桶；不能走向厕所或便桶；(2)(2)不能坐上便桶或从便桶上站起；不能坐上便桶或从便桶上站起；(3)(3)入厕时不能松解衣服；入厕时不能松解衣服；(4)(4)不能进行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。不能进行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。相关因素：相关因素：(1)(1)同上；同上；(2)(2)移动能力受损；移动能力受损；(3)(3)可活动状态受损。可活动状态受损。34（四）进食自理缺陷（四）进食自理缺陷定义：个体处于自己进行或完成进食活动的能力受损的状态。定义：个体处于自己进行或完成进食活动的能力受损的状态。诊断依据：不能自己将食物从容器中送入口中。诊断依据：不能自己将食物

28、从容器中送入口中。相关因素：同上。相关因素：同上。35 八、营养失调：高于机体需要量定义：个体处于营养物质的摄入量超过机体代谢需要量的状态。定义：个体处于营养物质的摄入量超过机体代谢需要量的状态。诊诊断断依依据据：(1)(1)体体重重超超过过正正常常的的10%10%，甚甚者者体体重重超超过过正正常常的的20%20%；(2)(2)三三头头肌肌皮皮肤肤折折叠叠厚厚度度，男男性性超超过过15mm15mm、女女性性超超过过25mm25mm；(3)*(3)*的的生生活活方方式式；(4)(4)不不良良的的饮饮食食习习惯惯，如如喜喜爱爱吃吃零零食食、在在进进行行其其他他活活动动时时进进食食、集集中中在在晚晚

29、上上进进食食等等；(5)(5)受受外外界界因因素素影影响响而而出出现现进进食食反反应应，如如社社交交场场合合； 非非饥饥饿饿的的内内在在因因素反应是进食，如焦虑、孤独时。素反应是进食，如焦虑、孤独时。11、2 2为必要依据为必要依据 相相关关因因素素：(1)(1)缺缺乏乏基基本本的的营营养养知知识识；(2)(2)不不良良的的饮饮食食习习惯惯；(3)(3)饱饱餐餐的的习习惯惯；(4)(4)将将进进食食作作为为应应对对机机制制；(5)(5)活活动动量量少少； 代代谢谢紊紊乱乱；(7)(7)药药物物副副作作用用是是食食欲亢进。欲亢进。36 八、营养失调：低于机体需要量定义：个体处于摄入的营养物质不足

30、以满足机体需要量的状态。定义：个体处于摄入的营养物质不足以满足机体需要量的状态。诊诊断断依依据据：(1)(1)体体重重较较正正常常下下降降20%20%或或更更多多；(2)(2)每每日日摄摄入入营营养养量量低低于于每每日日需需要要量量；(3)(3)个个体体有有引引起起摄摄入入不不足足的的因因素素存存在在，如如吞吞咽咽和和咀咀嚼嚼能能力力下下降降、厌厌食食、味味觉觉障障碍碍、口口腔腔炎炎症症、溃溃疡疡、腹腹痛痛、腹腹胀胀、腹腹泻泻；(4)(4)个个体体有有营营养养缺缺乏乏表表现现，如如眼眼结结合合膜膜和和粘粘摸摸苍苍白白，肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等。肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等。

31、 11、2 2为必要依据为必要依据 相相关关因因素素：(1)(1)摄摄入入食食物物困困难难；(2)(2)消消化化食食物物困困难难；(3)(3)营营养养物物质质吸吸收收障障碍碍；(4)(4)代代谢谢需需要要量量增增多多；(5)(5)不不能能获获得得充充足足的的食食物物； 厌厌食食或或食食欲欲减减退退；(7)(7)缺缺乏乏饮饮食食知知识识； 节节食食减减肥肥过过度度；(9)(9)呕呕吐吐、腹泻；腹泻；(10)(10)异食癖。异食癖。37 九、体温过高（hyperthermia)定义：个体的体温高于正常体温范围的状态。定义：个体的体温高于正常体温范围的状态。诊诊断断依依据据：(1)(1)体体温温高高

32、于于正正常常范范围围；(2)(2)皮皮肤肤温温热热、发发红红；(3)(3)心心率率增增快快、呼呼吸吸增增快快；(4)(4)痉痉挛挛或或惊惊厥厥。 11为必要依据为必要依据 相相关关因因素素：(1)(1)暴暴露露在在热热的的环环境境中中；(2)(2)剧剧烈烈活活动动；(3)(3)药药物物或或麻麻醉醉；(4)(4)衣衣着着不不当当；(5)(5)代代谢谢率率增增高高； 疾疾病或外伤；病或外伤；(7)(7)脱水；脱水； 出汗能力减低或丧失。出汗能力减低或丧失。38 十、清理呼吸道无效定定义义：个个体体处处于于不不能能清清理理呼呼吸吸道道中中的的分分泌泌物物和和阻阻塞塞物物以以维维持持呼呼吸吸道道通通畅

33、畅的的状态。状态。诊诊断断依依据据：(1)(1)咳咳嗽嗽无无效效或或不不咳咳嗽嗽；(2)(2)无无力力排排出出呼呼吸吸道道分分泌泌物物；(3)(3)肺肺部部有有啰啰音音或或痰痰鸣鸣音音；(4)(4)呼呼吸吸频频率率、深深度度异异常常；(5)(5)发发绀绀。 11、2 2为为必必要要依依据据 相相关关因因素素：(1)(1)呼呼吸吸道道感感染染，分分泌泌物物多多而而粘粘稠稠；(2)(2)支支气气管管阻阻塞塞，如如平平滑滑肌肌痉痉挛挛、误误吸吸异异物物、肿肿瘤瘤；(3)(3)疼疼痛痛惧惧怕怕咳咳嗽嗽；(4)(4)体体质质虚虚弱弱、疲疲乏乏而而无无力力咳咳嗽嗽；(5)(5)神神经经系系统统疾疾病病致致

34、咳咳嗽嗽反反射射减减弱弱； 药药物物（镇镇静静剂剂、麻麻醉醉剂剂）影影响响抑抑制咳嗽反射；制咳嗽反射；(7)(7)感知或认知障碍。感知或认知障碍。39 十一、睡眠型态紊乱十一、睡眠型态紊乱定定义义：个个体体因因睡睡眠眠时时间间和和/ /或或睡睡眠眠质质量量发发生生改改变变，而而引引起起了了不不适适或干扰了期望的生活方式。或干扰了期望的生活方式。诊诊断断依依据据：(1)(1)难难以以入入眠眠和和/ /或或难难以以维维持持睡睡眠眠状状态态（早早睡睡、睡睡眠眠中中断断）；(2)(2)主主诉诉感感到到没没有有休休息息好好；(3)(3)有有行行为为表表现现，如如易易怒怒、不不安安、倦倦怠怠、无无精精打打

35、采采、经经常常打打呵呵欠欠、定定向向力力差差；(4)(4)有有体体症症出出现现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。11、2 2为必要依据为必要依据 相相关关因因素素：(1) (1) 疾疾病病因因素素，如如心心肺肺疾疾病病致致供供氧氧不不足足，神神经经衰衰弱弱等等；(2)(2)心心理理应应激激；(3)(3)工工作作、生生活活、学学习习负负荷荷过过重重；(4)(4)环环境境改改变变；(5)(5)焦虑、恐惧。焦虑、恐惧。40 十二、气体交换受损十二、气体交换受损定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧

36、和二氧化碳交换减少的状态。诊诊断断依依据据：(1)(1)呼呼吸吸困困难难，呈呈端端坐坐呼呼吸吸、三三点点式式呼呼吸吸（坐坐位位、两两手手放放在在膝膝盖盖上上、上上身身向向前前弯弯曲曲）、吹吹气气样样呼呼吸吸；(2)(2)低低氧氧血血症症，高高碳碳酸酸血血症症，氧氧饱饱和和度度降降低低；(3)(3)缺缺氧氧表表现现，疲疲乏乏无无力力、精精神神不不振振、嗜嗜睡睡、烦烦躁躁不不安安、头头痛痛、失失眠眠、心心悸悸、尿尿少少、蛋蛋白白尿尿、血血尿尿素素氮氮增增高高、血血肌肌酐酐增增高高、发发绀绀、意意识识障障碍碍等等。 11、2 2为必要依据为必要依据 相相关关因因素素：(1)(1)肺肺部部感感染染引引

37、起起呼呼吸吸道道分分泌泌物物多多而而粘粘稠稠，影影响响通通气气；(2)(2)呼呼吸吸道道机机械械性性梗梗阻阻；(3)(3)肺肺部部病病变变广广泛泛使使用用有有效效肺肺组组织织减减少少；(4)(4)肺肺弹弹性性降降低低；(5)(5)肺表面活性物质减少；肺表面活性物质减少； 血红蛋白变性，携氧能力降低；血红蛋白变性，携氧能力降低；(7)(7)供氧不足。供氧不足。41 十三、有皮肤完整性受损的危险十三、有皮肤完整性受损的危险定义：个体的皮肤处于受损害的危险状态。定义：个体的皮肤处于受损害的危险状态。诊诊断断依依据据 有有下下述述危危险险因因素素存存在在：(1)(1)环环境境温温度度过过高高或或过过低

38、低；(2)(2)机机械械因因素素；(3)(3)化化学学因因素素；(4)(4)放放射射治治疗疗；(5)(5)感感觉觉障障碍碍； 躯躯体体活活动动障障碍碍；(7)(7)环环境境潮潮湿湿； 大大小小便便失失禁禁；(9)(9)营营养养不不良良，消消瘦瘦或或肥肥胖胖；(10)(10)血血液液循循环环不不良良；(11)(11)免疫因素；免疫因素；(12)(12)代谢因素；代谢因素；(13)(13)药物因素；药物因素；(14)(14)年龄因素。年龄因素。相关因素：同诊断依据中的危险因素。相关因素：同诊断依据中的危险因素。42 十四、便秘定定义义：个个体体处处于于正正常常排排便便习习惯惯发发生生改改变变的的状

39、状态态，其其特特征征为为排排便便次次数数减减少少和和/ /或排出干、硬的粪便。或排出干、硬的粪便。诊诊断断依依据据：(1)(1)每每周周排排便便次次数数少少于于3 3次次；(2)(2)排排出出干干硬硬成成型型的的粪粪便便；(3)(3)排排便便时时费费力力；(4)(4)肠肠蠕蠕动动减减弱弱；(5)(5)直直肠肠有有压压迫迫感感、饱饱满满感感； 腹腹部部可可触触及及硬硬块块；(7)(7)肛肛诊诊是是可可触触及及粪粪块块； 其其他他，食食欲欲减减退退、腹腹痛痛、背背痛痛、头头痛痛、日日常常生生活活受受干干扰、使用缓泻剂。扰、使用缓泻剂。 11、2 2为必要依据为必要依据 相相关关因因素素：(1)(1

40、)液液体体摄摄入入量量不不足足；(2)(2)饮饮食食中中缺缺乏乏粗粗纤纤维维；(3)(3)活活动动量量少少；(4)(4)日日常常生生活活规规律律改改变变；(5)(5)药药物物影影响响（滥滥用用缓缓泻泻剂剂或或药药物物副副作作用用）； 害害怕怕排排便便时时疼疼痛痛（痔痔、肛肛裂裂）；(7)(7)妊妊娠娠； 神神经经性性疾疾病病致致感感觉觉运运动动障障碍碍；(9)(9)代代谢障碍；谢障碍；(10)(10)应激事件致情绪不稳定。应激事件致情绪不稳定。43 十五、躯体移动障碍十五、躯体移动障碍定义：个体处于独立移动躯体的能力受限的状态。定义：个体处于独立移动躯体的能力受限的状态。诊诊断断依依据据：(1

41、)(1)不不能能有有目目的的地地在在环环境境内内移移动动，包包括括床床上上活活动动、移移动动和和行行走走；(2)(2)移移动动受受到到强强制制性性约约束束，如如医医嘱嘱限限制制活活动动，因因牵牵引引或或石石膏膏固固定定而而不不能能移移动动；(3)(3)肌肌肉肉萎萎缩缩或或无无力力或或控控制制能能力力下下降降；(4)(4)活活动动的的范范围围受受限限；(5)(5)对对试试图图移移动动犹犹豫豫不不决决； 活活动动的的协协调调功功能障碍。能障碍。 1 1、2 2为必要依据为必要依据 相相关关因因素素：(1)(1)肌肌力力下下降降；(2)(2)疼疼痛痛；(3)(3)感感知知或或认认知知受受损损；(4)

42、(4)神神经肌肉受损；经肌肉受损；(5)(5)肌肉骨骼损伤；肌肉骨骼损伤； 严重的抑郁、焦虑。严重的抑郁、焦虑。44 十六、皮肤完整性受损定义：个体的皮肤处于受损的状态定义：个体的皮肤处于受损的状态诊断依据：诊断依据：(1)(1)表皮破损；表皮破损；(2)(2)皮肤各层破损。皮肤各层破损。相相关关因因素素：(1)(1)疾疾病病因因素素，如如某某些些风风湿湿性性疾疾病病、传传染染病病、心心力力衰衰竭竭、肝肝肾肾功功能能衰衰竭竭、出出血血性性疾疾病病、营营养养不不良良、肥肥胖胖、水水肿肿、脱脱水水、皮皮肤肤病病等等；(2)(2)化化学学性性损损伤伤，如如排排泄泄物物、分分泌泌物物、药药物物及及其其

43、他他有有害害物物质质；(3)(3)温温度度性性损损伤伤，如如烫烫伤伤、烧烧伤伤、冻冻伤伤；(4 (4 ) )机机械械性性损损伤伤，如如挤挤压压伤伤、牵牵拉拉伤伤、擦擦伤伤、刀刀割割伤伤；(5)(5)放放射射性性损损伤伤，如如接接受受放放射射治治疗疗； 医医疗疗操操作作损损伤伤，如如手手术术切切口口、插插管管、穿穿刺刺等等；(7)(7)其他损伤，如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等；其他损伤，如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等； 健康知识缺乏；健康知识缺乏；(9)(9)年龄因素。年龄因素。45 十七、有受伤的危险定义：个体的适应能力和防御能力降低，在与周围环境相互作用时，处于受到损伤的危险状态。诊断依据 有下

44、述危险因素存在：(1)适应和调节功能降低，如感觉功能紊乱，效应器功能紊乱，神经功能紊乱；(2)免疫功能异常；(3)缺氧、营养不良、贫血；(4)个体活动能力障碍；(5)环境中有不安全因素存在； 缺乏安全防护知识；(7)药物影响； 年龄因素。相关因素：同诊断依据中的危险因素46 十八、潜在并发症47 护理计划单科室： 内科 姓名：张XX 床号：1 住院号：60002111 诊断：高血压日期日期护理诊断护理诊断预预期期目目标标护理措施护理措施评价评价护士签名护士签名2015年13/1知识缺乏：缺乏疾病相关知识及饮食健康行为知识掌握高血压相关知识，遵从治疗，执行医嘱1、向患者及家属讲解高血压疾病相关知识，及高血压对健康的危害。2、责任护士向患者讲解高血压药品服用的注意事项，遵从医嘱服用。3、指导患者进低盐、低脂、低胆固醇饮食。4、改变不良的生活方式，戒烟酒，劳逸结合，保障充足睡眠，保持乐观情绪。14/1病人饮食 低 盐 ，未 抽 烟 及饮 酒 ； 每日睡眠达9小 时 ， 按时 服 用 药品。吴素英48谢谢