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1、病案书写一般要求广州中医药大学第一附属医院广州中医药大学第一附属医院医务科医务科我院我院病历病历书写书写参照参照标准标准|广东省病历书写规范（广东省卫生厅编印）2003.8|卫生部和国家中医药管理局发布（2002）第36号文“关于印发中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的通知”（2002年9月1日起施行）|国家中医药管理局发布（2001）第66号文“国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知” （2002年1月1日施行）。病案功能|病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，它包含有首页、入院记录、病程记录、出院记录、它包含有首页、入院记
2、录、病程记录、出院记录、检验结果、医嘱、手术、护理记录等。它服务于临检验结果、医嘱、手术、护理记录等。它服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域。领域。|随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值越来高，应用范围逐渐扩大。资料的应用价值越来高，应用范围逐渐扩大。z患者享有知情权，可以查阅和复制相关病案资料；患者享有知情权，可以查阅和复制相关病案资料；z商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘；商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘；z医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核
3、等对病医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病案资料的管理和使用提出新的需求；案资料的管理和使用提出新的需求；z医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案管理工作有了更高的要求。对病案管理工作有了更高的要求。z自自2002年年4月月1日开始施行的最高人民法院日开始施行的最高人民法院关于关于民事诉讼证据的若干规定民事诉讼证据的若干规定，规定医疗举证责任，规定医疗举证责任倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。基本基本要求要求|（一）、病历书写应当用（一）、病历书写应当用蓝黑蓝黑墨水，电墨水，电脑打印的病历需
4、有医生的脑打印的病历需有医生的亲笔签名亲笔签名（签签名式印章名式印章）。）。|（二）、病历书写应当使用中文和医学（二）、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。规范执行。|（三）、病历书写应当文字工整，字迹（三）、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。当书写过程中出现错字时，应当用蓝黑当书写过程中出现错字时，应当用蓝黑色墨水笔色墨水笔双划
5、线双划线划在改错字体上，将正划在改错字体上，将正确字词标注其旁。划线时要注意保持原确字词标注其旁。划线时要注意保持原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法等方法掩盖掩盖或或去除去除原来的字迹。每页改原来的字迹。每页改错超过错超过3处，或任一改错部分超过处，或任一改错部分超过8个字个字时，该页需重新抄写。时，该页需重新抄写。基本基本要求要求|（四）、实习医师和试用期医师书写（四）、实习医师和试用期医师书写的病历需经本院取得执业资格的医生的病历需经本院取得执业资格的医生审阅、修改并签名。入院记录、首次审阅、修改并签名。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记
6、录、病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病历讨论记录等重要记录应有亡病历讨论记录等重要记录应有主治主治或或以上职称医师签名以上职称医师签名。|（五）、上级医生在修改下级医生书（五）、上级医生在修改下级医生书写的病历时，应当用写的病历时，应当用红色红色墨水笔，注墨水笔，注明明修改日期修改日期并并签名签名。修改时要注意保。修改时要注意保持原记录清楚、可辨。持原记录清楚、可辨。|（六）、因抢救影响，未能及时书写（六）、因抢救影响，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后病历的，应当在抢救结束后6小时内小时内补记，并加以注明。补记，并加以注明
7、。基本基本要求要求|（七）、对按照有关规定需取得患者书面同（七）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、贵重或自费药品、手术、输血、实验治疗、贵重或自费药品、手术、输血、实验性临床医疗等），应当由患者本人及近亲属性临床医疗等），应当由患者本人及近亲属或关系人签署或关系人签署同意书同意书。患者不具备完全民事。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患没有近亲属
8、的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由院长或医务科负责人时签字的情况下，可由院长或医务科负责人签字。签字。z因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书。患者无近亲属的或者患者近亲属无签署同意书。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。人签署同意书。z凡是属于以上不能由患者自己签名的情况，都
9、应凡是属于以上不能由患者自己签名的情况，都应在病程记录上加以记录说明。必要时需患者近亲在病程记录上加以记录说明。必要时需患者近亲属、代理人或关系人签名认可这一记录说明。属、代理人或关系人签名认可这一记录说明。 病程病程记录记录基本基本要求要求|普通病程记录可由执业医师书写，也普通病程记录可由执业医师书写，也可由试用期医师或实习医师书写。实可由试用期医师或实习医师书写。实习医师书写后，上级医师应及时阅改习医师书写后，上级医师应及时阅改签名。签名。|对病危患者应当根据病情变化随时书对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少写病程记录，每天至少1次，记录时次，记录时间应当具体到分钟。病重患
10、者，至少间应当具体到分钟。病重患者，至少2天记录天记录1次病程记录。对病情稳定的次病程记录。对病情稳定的患者，至少患者，至少3天记录天记录1次病情记录。次病情记录。入入院前院前3天及手术天及手术后后的前的前3天天，至少每日，至少每日记录记录1次。次。|上级医师查房记录（包括主治查房记上级医师查房记录（包括主治查房记录和副主任医师、主任医师查房记录）录和副主任医师、主任医师查房记录）可由下级医师和实习医师书写，再由可由下级医师和实习医师书写，再由上级医师核对审查后签名。上级医师核对审查后签名。病程病程记录记录基本基本要求要求|首次主治查房记录应当于患者入院首次主治查房记录应当于患者入院48小时内
11、完成。小时内完成。|主治医师其他日常查房记录间隔时间主治医师其他日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但至少每视病情和诊疗情况确定，但至少每5天一次。如有科主任或副主任医师以天一次。如有科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记上专业技术职务任职资格医师查房记录，可列入主治查房记录次数。录，可列入主治查房记录次数。|科主任、副主任医师以上任职资格医科主任、副主任医师以上任职资格医师的查房记录要求每周不少于师的查房记录要求每周不少于1次。次。主任查房记录需有查房医生（或同级主任查房记录需有查房医生（或同级别医生）审核签名。别医生）审核签名。|抢救记录中需列出参加抢救的医生姓抢救记录
12、中需列出参加抢救的医生姓名及专业技术职务。记录抢救时间应名及专业技术职务。记录抢救时间应当当具体到分钟具体到分钟。病程病程记录记录基本基本要求要求|所有住院手术均要有下列病历内容所有住院手术均要有下列病历内容（1）术前小结；（）术前小结；（2）麻醉记录；）麻醉记录；（3）手术记录；（）手术记录；（4）手术护理记录；）手术护理记录；（5）术后首次病程记录术后首次病程记录；（；（6）手术）手术同意书同意书(手术过程中，若路径、方式、手术过程中，若路径、方式、方法发生变化，应重新签署知情同意方法发生变化，应重新签署知情同意书书)。此外，病情较重或手术难度较。此外，病情较重或手术难度较大的病例均要有术前讨论记录。以上大的病例均要有术前讨论记录。以上内容均要有相应标题。内容均要有相应标题。|检查报告分常规、生化检查报告分常规、生化(包括免疫、包括免疫、细菌学等化验检查细菌学等化验检查)、技诊检查等三、技诊检查等三大类粘贴，要求大类粘贴，要求按日期顺序按日期顺序呈呈叠瓦状叠瓦状粘贴整齐粘贴整齐(右侧为粘贴线，每页首张右侧为粘贴线，每页首张验单要求显示医院名称和检验项目名验单要求显示医院名称和检验项目名称，其他验单只要求显示检验项目名称，其他验单只要求显示检验项目名称称)。
