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1、教学大纲：1.掌握病因病理、辅助检查、治疗要点。2.熟练掌握临床表现、护理措施临床表现、护理措施。门静脉高压症病人的护理门静脉高压症病人的护理病例介绍患者患者：_ 男男 54岁岁 病例号：病例号：124452诊断：肝硬化肝功能失代偿期，诊断：肝硬化肝功能失代偿期， 脾大脾功亢进、门脉高脾大脾功亢进、门脉高压症。压症。9月月8日入院我院消化二科，经内科系统保守治疗日入院我院消化二科，经内科系统保守治疗后，于后，于10月月3日转入普外一科，经充分手术准备于月日转入普外一科，经充分手术准备于月日行脾切除、贲门周围血管离断术。今日为术后第七日行脾切除、贲门周围血管离断术。今日为术后第七日。给予二级护理
2、，半流食日。给予二级护理，半流食症状体征：症状体征：入院生命体征：体温：入院生命体征：体温：364 OC 脉搏：脉搏：80次次/分分 呼吸呼吸16次次/分分 血压：血压：110/84mmHg。面容黄白，较消瘦，体。面容黄白，较消瘦，体重重68kg 皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌 腹腹 部：无腹膜刺激症，脾脏触诊中度大部：无腹膜刺激症，脾脏触诊中度大 、腹水。、腹水。治疗：给予保肝、利尿治疗：给予保肝、利尿 内科治疗：因病人有腹水给予口服螺内酯内科治疗：因病人有腹水给予口服螺内酯5片片 、速尿片速尿片2片片 一日一次。一日一次。莫沙必利莫沙必利5毫克、培
3、菲康毫克、培菲康0.63一日三次（餐前）一日三次（餐前）口服口服 心得安心得安5毫克毫克 一日两次口服一日两次口服 链霉素片链霉素片1.0、甲硝唑片、甲硝唑片0.4一日两次口服一日两次口服 枸橼酸钾颗粒枸橼酸钾颗粒1袋袋 一日三次口服一日三次口服0.9生理盐水生理盐水100毫升毫升 韦迪韦迪40毫克毫克 一日一次静一日一次静点点异常的化验血常规：血红蛋白：（正常值）血常规：血红蛋白：（正常值）白细胞：（正常值）白细胞：（正常值）红细胞：红细胞： （正常值）（正常值）血小板：血小板： （正常值）（正常值）肝肝 功：总胆红素：异常功：总胆红素：异常 （正常值）（正常值） 胆碱酯酶：胆碱酯酶： （正
4、常值）（正常值）凝血常规：异常纤维蛋白原凝血常规：异常纤维蛋白原 （正常值）（正常值）门V系统和腔V之间有四个交通支概 述门静脉高压症概念：正常门静脉压力为13-24厘米水柱（平均18厘米水柱），使门静血流阻，血液滞时，则门静脉压力？，出现门V压力增高的症和体，叫做门V高压症。临床表现？解剖概要：门V主干是由肠系膜上、下V和脾V汇合而成，脾V的血回流约占20。在肝门处门V分为两支，入左、右半肝，进肝后逐分支，其小分支和肝A小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央V、肝V，进入下腔V。门静脉系统是位于两毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端肝小叶的肝窦。肝脏的血供70-8
5、0来门V，20-30来肝A，由肝A的压力和含氧量高，故门V和肝A对肝的供氧比例约各占50。门V系统和腔V之间有四个交通支，在正常情况下这些交通支都甚细小，血流量亦少。（一）胃底、食道下段交通支 （二）直肠下端、肛管交通支 （三）腹壁交通支（四）腹膜后交通支护理评估健康史：门V高压症的病因病因(国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性占前三位 ,国外:酒精性、肝炎后、胆汁性,肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连 )，可分为肝内型和肝外型两种。以肝内型最常见，约占90%左右。病理病理：脾肿大，脾功能亢进；交通支开放；腹水形成。身体状况身体状况脾肿大、脾功能亢
6、进脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。 呕血和黑便呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达险并发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率首次出血死亡率25%，2年内年内50%再出血。再出血。 腹水腹水:肝功能严重受损表现。肝外
7、型肝功正常，肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。一般没有腹水。 其他其他:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。腹壁静脉曲张、痔。实验室及其它检查血常规:血液检查，肝功能，凝血酶原时间B超X线肝功能表1检 查 项 目分级 标准血清胆红素mol/L21213434血清白蛋白g/L35263425凝血酶原时间延长s13466SGPT(金氏单位)（赖氏单位）10040100200408020080腹水无少量，易控制大量，不易控制肝性脑病无无有Child肝功能分级表2 评估项目分级标准ABC血清胆红素(mol/L)35303530腹
8、水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状况优良差、消耗性治疗治疗 基本治基本治疗仍然是内科治仍然是内科治疗。 主要是主要是针对曲曲张静脉出血静脉出血、脾脾脏肿大及大及 脾功能亢脾功能亢进、大量而大量而顽固性腹水固性腹水。 曲曲张静脉出血是治静脉出血是治疗的重点和的重点和难点。点。 食管胃底静脉曲张破裂出血治疗食管胃底静脉曲张破裂出血治疗 非手非手术治治疗 一般一般处理理:输液、液、输血；血； 血血管管加加压素素:0.20.4U/分分钟持持续静静脉脉滴滴注注，出出血血停停止止后减至后减至0.1U/分分钟维持持24小小时。 生生长抑素抑素:无血管加无血管加压素的心血管并素的心血管并发症。症。 内
9、内镜硬化栓塞。硬化栓塞。 三腔管三腔管压迫止血迫止血:是首是首选止血方法。止血方法。 介介入入放放射射疗法法:经颈静静脉脉肝肝内内门体体分分流流术(TIPS)肝肝功功能能失失代代偿、药物物硬硬化化治治疗无无效效、不不宜宜急急症症门体体分分流流的的病人病人 其他其他: 受体阻滞受体阻滞剂、制酸、制酸剂 非手术治疗三腔管压迫止血法三腔管压迫止血法 用法用法: 先充胃气囊先充胃气囊150200ml 再充食管气囊再充食管气囊100150ml。 将充气囊置于水下，将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；慢地插入胃内；边
10、插插边让病人做吞咽病人做吞咽动作，直至作，直至插入插入5060cm，抽得胃内，抽得胃内容容为止。止。用法用法 先向胃气囊充气，先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。管口，以免空气逸出。 再将管向外拉提，感到有再将管向外拉提，感到有轻度度弹力力时，即利用，即利用滑滑车装置，在管端以装置，在管端以约0.5kg的物品，作的物品，作牵引引压迫。迫。 观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。 放置三腔管后，放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理抽除胃内容，并用生理盐水水反复灌洗，反复灌洗，观察胃内有无察胃内有无鲜血吸出。如无血吸出。如无鲜血，血，同同时血血压、脉搏、
11、脉搏渐趋稳定，定，说明出血已基本控明出血已基本控制。制。1.分流手术分流手术 由于能有效的降低由于能有效的降低门静脉静脉压力，是力，是预防大出血防大出血的的较为理想的方法。理想的方法。 1.门体分流体分流术: 非非选择性分流性分流 门-腔静脉端腔静脉端侧分流分流术(PCS-ES); 门-腔静脉腔静脉侧侧分流分流术(PCS-SS); 肠系膜上系膜上-下腔静脉下腔静脉H型型“桥式式”分流分流术(MCS-H); 中心性脾中心性脾-肾静脉分流静脉分流术(SRS)。选择性分流选择性分流 远端脾端脾-肾静脉分流静脉分流术(DSRS) 限制性限制性门-腔静脉分流腔静脉分流术 2.门奇断流术：门奇断流术： 包
12、括食管胃底静脉包括食管胃底静脉结扎扎术，贲门周周围血管离断血管离断术，冠状静脉，冠状静脉结扎扎术，胃底横断，胃底横断术，食管下端，食管下端及胃底切除及胃底切除术，联合断流合断流术。 贲门周周围血管离断血管离断术:即脾切除，即脾切除，结扎、切断胃扎、切断胃冠状静脉冠状静脉(包括高位食管支包括高位食管支)、胃后静脉及左膈下、胃后静脉及左膈下静脉。静脉。 手手术控制出血确切，操作控制出血确切，操作简便，不影响便，不影响门静脉静脉的血流灌注，的血流灌注，对病人病人负担小，担小，预后好。后好。 脾切除可减少脾切除可减少门静脉系静脉系统来自脾静脉的血量来自脾静脉的血量2040%，尚可同，尚可同时纠正脾功能
13、亢正脾功能亢进所致的症状。所致的症状。 胃底横断胃底横断手术并发症手术并发症 肝性肝性脑病病:分流后血氨增高分流后血氨增高。 术后再出血后再出血:分流再出血分流再出血57%，断流，断流较高。高。 脾静脉、脾静脉、肠系膜静脉血栓系膜静脉血栓:脾切除血小板增高。脾切除血小板增高。 各种感染各种感染: 胰腺炎、胰腺囊胰腺炎、胰腺囊肿:少少见，但病情，但病情严重。重。 术中出血中出血: 肝肝肾功能减退功能减退: 乳糜腹水乳糜腹水: 胃瘘胃瘘:脾切除后胃壁缺血坏死。脾切除后胃壁缺血坏死。原位肝移植原位肝移植 最最彻底治底治疗门静脉高静脉高压症的手症的手术方法。方法。 适用于其他各种治适用于其他各种治疗方
14、法失方法失败的病人，尤的病人，尤其是原其是原发肝病已肝病已处于于终末期的病人。末期的病人。 国外国外5年生存率可达年生存率可达70%。 Child C级用原位肝移植可用原位肝移植可标本兼治本兼治 预防肝炎是杜防肝炎是杜绝肝硬肝硬变的根本的根本环节！护理诊断护理诊断 潜在并潜在并发症症:上消大出血、上消大出血、术后出血、肝性后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。病、静脉血栓形成。 焦焦虑或恐惧或恐惧:与大出血、担心与大出血、担心预后、惧怕死亡有关。后、惧怕死亡有关。 体液体液过多多(腹水腹水):与低蛋白血症、血与低蛋白血症、血浆胶体渗胶体渗压降低、降低、醛固固酮分分泌增加有关。泌增加有关。 营养失养失
15、调(低于机体需要量低于机体需要量):与肝功能与肝功能损害、蛋白害、蛋白摄入不足、消入不足、消化吸收障碍有关。化吸收障碍有关。 潜在潜在损伤:与三腔管与三腔管长时间压迫、分泌物迫、分泌物误吸、食管囊上移咽喉吸、食管囊上移咽喉部有关。部有关。 有感染危有感染危险:与免疫力低下和手与免疫力低下和手术有关。有关。 知知识缺乏缺乏:出血出血预防、防、饮食要求、出院后自我照食要求、出院后自我照顾。护理措施护理措施 1.术前前护理理 卧床休息，增加肝血流。（卧床休息，增加肝血流。（睡好睡好） 心理心理护理理:做好解做好解释、安慰工作，关心体、安慰工作，关心体贴病人。病人。（心情好心情好） 改善改善营养，保肝
16、（养，保肝（吃好吃好） 观察病情，防治曲察病情，防治曲张静脉破裂出血静脉破裂出血(预防好防好） 分流分流术前准前准备: 预防感染防感染:术前前2天天选用广用广谱抗生素、灌抗生素、灌肠、肾功能功能营养保肝营养保肝 低脂、低低脂、低钠、低蛋白、低蛋白(肝功低下肝功低下)、高糖、高、高糖、高维生生素素饮食。食。（吃）（吃） 营养不良、低蛋白血症者静脉支养不良、低蛋白血症者静脉支链氨基酸、白氨基酸、白蛋白或血蛋白或血浆。（输） 贫血及凝血机制障碍者可血及凝血机制障碍者可输鲜血、肌肉或静脉血、肌肉或静脉维K。（输） 肌苷、肌苷、辅酶A、肝泰、肝泰乐(葡萄糖葡萄糖醛酸内脂酸内脂)等保肝等保肝药，补充充维B
17、、C、E，避免巴比妥，避免巴比妥类、盐酸酸氯丙丙嗪、红霉素等霉素等损肝肝药。（输） 术前前3-5天静滴天静滴GIK极化液增加肝糖元极化液增加肝糖元储备。 休克及休克及严重感染重感染时吸氧。吸氧。（吸）（吸）观察病情，防治曲张静脉破裂出血观察病情，防治曲张静脉破裂出血 观察出血察出血倾向。向。 避免腹内避免腹内压增高。增高。 避免干硬、刺激性、避免干硬、刺激性、过热饮食。食。 口服口服药研研细冲服。冲服。 术前不置胃管。前不置胃管。三腔管止血护理：三腔管止血护理： 侧卧以免卧以免发生吸入性肺炎生吸入性肺炎 ，吸尽咽喉部分泌物。，吸尽咽喉部分泌物。 用液体石蜡滑用液体石蜡滑润鼻腔，鼻腔，观察察调整
18、整牵引引绳松松紧度，度，防止食管或胃底粘膜防止食管或胃底粘膜发生生溃烂、坏死，每隔、坏死，每隔12小小时应将气囊放空将气囊放空1020分分钟。 严密密观察察记录胃胃肠减减压，判断出血是否停止。，判断出血是否停止。 床旁床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息。息。 放置放置时间不宜持不宜持续超超过3天，如出血停止，可先天，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察察1224小小时，如确已止血，吞服液体石蜡，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管。才拔管。分流术前准备分流术前准备 术前前2-3天口服天口服肠道制菌道制
19、菌剂，防止，防止术后肝性后肝性脑病。病。 术前晚清前晚清洁灌灌肠，避免，避免术后后肠胀气气压迫血管吻迫血管吻合口。合口。 脾脾-肾分流者分流者术前明确前明确肾功是否正常。功是否正常。2.术后护理术后护理 观察病情察病情:观察神志、血察神志、血压、脉搏以及胃、脉搏以及胃肠减减压、腹腔引流情况。注意各种并、腹腔引流情况。注意各种并发症。症。 防止分流防止分流术后血管吻合口破裂出血后血管吻合口破裂出血: 48小小时内平卧位或内平卧位或15低半坐卧位；低半坐卧位； 翻身翻身动作宜作宜轻柔；柔； 术后卧床后卧床1周，不宜周，不宜过早下床，以防血管吻合口早下床，以防血管吻合口破裂出血破裂出血; 保持大小便
20、通保持大小便通畅； 分流后短期下肢分流后短期下肢肿胀可适当抬高。可适当抬高。术后护理术后护理 防止脾切除后静脉血栓防止脾切除后静脉血栓:术后后2周内定期或必周内定期或必要要时隔天复隔天复查一次血小板一次血小板计数，如超数，如超过60万万/mm3，应给抗凝抗凝处理，注意用理，注意用药前后凝血前后凝血时间的的变化。脾切除后不再使用化。脾切除后不再使用维生素生素K及其他止血及其他止血药。 腹腔引流管腹腔引流管护理理:膈下引流管接膈下引流管接负压吸引，保吸引，保持通持通畅并并观察察记录。每日无菌操作。每日无菌操作换管。管。术后后2-3天，引流量天，引流量10ml以下可拔管以下可拔管。 饮食食护理理:肠
21、蠕蠕动恢复恢复给流流质，逐，逐渐过渡到普渡到普通通饮食；分流食；分流术后限制蛋白后限制蛋白质饮食；忌粗糙、食；忌粗糙、过热饮食；禁烟酒。食；禁烟酒。术后护理术后护理 保保护肝肝脏:继续采取保肝措施。采取保肝措施。 预防感染防感染:用抗生素至体温正常；口腔用抗生素至体温正常；口腔护理；理；保持皮肤清保持皮肤清洁，有黄疸者止痒；必要，有黄疸者止痒；必要时隔离，防隔离，防交叉感染。交叉感染。 严防肝昏迷防肝昏迷:术后神志淡漠、后神志淡漠、谵妄、肝性口臭，妄、肝性口臭，应立即立即报告并告并查血氨血氨浓度，度，对症使用谷氨酸症使用谷氨酸钾、钠降低血氨；限制蛋白降低血氨；限制蛋白摄入，如牛奶、入，如牛奶、
22、鸡蛋、白蛋、白蛋白、蛋白、库存血；用存血；用缓泻泻剂灌灌肠，忌用肥皂水；口，忌用肥皂水；口服乳果糖以排氨气；定期服乳果糖以排氨气；定期唤醒病人并醒病人并观察意察意识。3.出院指导出院指导 目的是保肝，防止食管胃底曲目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂静脉再次破裂出血。出血。 具体具体: 保持心情愉快保持心情愉快 保保证足足够休息休息 做好做好饮食管理食管理 遵医嘱保肝遵医嘱保肝 定期复定期复查。选择题1.门静脉高压症常见病因（）A.肝癌 B. 肝炎后肝硬化C. 肝血管瘤 D.门脉主干阻塞 E.肝 静脉阻塞2.不符合门静脉高压症病理改变（）A. 脾肿大B. 脾功能亢进C. 消化器官淤血 D.
23、腹水形成 E.中心静脉压升高3.门静脉高压症外科治疗主要目的（）A. 制止食管胃底曲张静脉大出血 B. 预防食管胃底曲张静脉大出血 C 降低门静脉内压 D.切除脾，减少门静脉血源量 E. 消除腹水名词解释1.门静脉高压症简答题门静脉交通支？何者具有重要临床意义？门静脉高压症手术前后保肝措施？门静脉高压症手术前后如何防止食管胃底曲张静脉破裂出血？病案分析患者，男，28岁。因“呕血2小时”就诊。现病史：患者2小时前饮白酒和食芹菜后出现呕血，为鲜红色伴有食物残渣，约800ml。现感头晕，心慌。无呼吸困难，无胸痛，无血便，无全身出冷汗，无上腹部疼痛。过去史：乙肝多年，没予治疗。无消化道溃疡病史。查体：P 110次/分，神清，精神差，面色黝暗，结膜苍白，胸前区见蜘蛛痣，腹壁见静脉曲张，腹稍膨隆，脾肋下5cm，质地中等。肝肋下未及。移动性浊音阳性。肠鸣音亢进。四肢可见肝掌。诊断？进一步辅助检查？护理诊断？护理措施？治疗？复习题复习题名词解释名词解释1.门静脉高压症门静脉高压症问答题问答题1.门静脉高压症手术前后采取的保肝措施是门静脉高压症手术前后采取的保肝措施是什么？什么？ 2.门门腔静脉交通支有哪些？并说明何者具腔静脉交通支有哪些？并说明何者具有重要的临床意义？有重要的临床意义？
