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1、口腔种植常见并发症及处理预案种植义齿修复牙列缺损的过程是一个复杂的过程，涉及口腔颌面面部解剖生理学、生 物力学、外科学等多学科多领域交叉学科的知识。若手术中的某一环节未达到要求可能出 现一系列的相关种植术后并发症。对于种植修复中的并发症，应以预防为主。 一旦出现并 发症应该及早发现，及时进行正确的处理，常能终止病情的发展甚至是病变逆转。本文主 要从术中并发症、术后初期并发症、晚期并发症及复杂附加性手术并发症四个方面来论述种植义齿修复过程中常出现的并发症及其处理。一、术中并发症及处理预案1、出血：在软组织切开的过程中常可出现出血，黏骨膜剥离损伤大、粘膜下剥离广泛、 术后压迫不良、钻孔过深伤及下齿
2、槽血管、颌骨内肿瘤破裂等是发生出血的常见原因。如 受全身因素影响如患者有出血倾向疾病时，手术时也可发生出血。术中出血除造成出血过 多外，若血液倒流入口底，还可能阻塞呼吸，导致窒息。为了避免术中出血，种植手术时 应尽量减小创伤，术前应拍摄X线曲面断层片，了解下颌管的位置及走行，设计好种植体 的植入深度及植入方向，避免损伤下牙槽血管。除此之外，术前应进行全身系统性疾病筛 查，选择适应症，避免禁忌症。 一般的软组织损伤造成的渗血，经压迫5-10min后，基本 可止血。因渗血造成的局部淤血一般可在数白后吸收，可在术后早期冰敷，晚期热敷。如 为伤及下牙槽血管或颌骨内的肿瘤破裂造成的较严重的波动性出血，应
3、适当地暴露并及时结扎。因全身因素有出血倾向者，应对症处理。2、上颌窦穿通：上颌窦穿通是口腔种植时，钻头或种植体进入上颌窦并穿通黏膜。多 发生于上颌窦提升术和上颌窦后牙区种植术的过程中，常会引起术后的感染，严重时发生 脓肿，引起患者面颊部的疼痛。其主要原因包括骨质疏松，上颌后牙区牙槽骨吸收导致的 上颌窦底壁薄弱，钻孔时用力过猛或种植体植入过深。当上颌窦穿通时穿孔处常会出现渗 血，患者捏鼻鼓气时，可见有气泡漏出，探针可探查到穿通孔。为了避免上颌窦穿通，术 前应拍摄 X线片，并以此为依据选择好适当的种植体，确定植入深度。若上颌窦位置过低 时，可行上颌窦提升术，后再植入种植体。在某种情况下还可以避开上
4、颌窦行翼上颌区种 植。小的穿孔不需特殊处理，可在穿孔处放置明胶海绵以封闭穿通口，较大穿孔较易引起 种植体周围炎，需进行粘膜修补后再植入种植体，对于出血严重的病例，还应行上颌窦开窗术，止血后封闭上颌窦底穿孔。3、牙槽嵴穿孔：牙槽嵴穿孔多发于前牙种植区，多见于牙槽脊的中间、 一侧或根方穿 孔。主要原因包括缺牙时间过长，导致牙槽嵴过度吸收，使得牙槽及宽度不够，钻孔方向 不当，对骨倒凹估计不足，使得牙槽嵴一侧或根方穿出。此外，当牙槽及宽度不足时常采用骨劈开扩张术，若此时操作不熟练或用力过猛可致皮质骨的骨折甚至脱落。 一般认为，对于不影响种植体植入稳定性的穿孔，在穿孔处植入合成骨或自体骨后照常植入种植体
5、，必要时可以覆盖组织膜，缝合软组织。对于较大的穿孔，无法获得种植体的初期稳定性，则不可勉强植入，可在穿孔处植入骨移植材料后缝合关闭创口。骨愈合时间一般为6-12个月，待骨愈合后再行种植体植入术。4、神经损伤：牙种植术中，神经损伤是最常见且较为严重的并发症。神经损伤可发生 于种植手术的麻醉、骨切开术及种植体植入等环节。据文献报道，牙种植术中神经损伤的 发生概率极高达13%,可能损伤的神经主要为下牙槽神经和颏神经，偶尔也可发生舌神经 的损伤。术中若伤及神经可引起局部感觉异常或不寻常的出血。1)下牙槽神经损伤：下牙槽神经损伤多由于对下牙槽神经管的走向不了解，X线片拍 摄不够准确或种植体选择过长等引起
6、。为避免下牙槽神经的损伤，了解神经管走行十分重 要，大部门人下颌管后2/3部分偏向下颌支及下颌体的内侧面，在第一磨牙处横断面上位 于近舌侧1/3,向近中逐渐向唇颊侧走行，直至颏孔穿出。因此术前应拍摄X 线片，精确地 测量，准确计算放大率，并根据X线片选择合适的种植体，确定植入方向和深度。Heller 等建议术中尽量采用局部浸润麻醉代替阻滞麻醉，这样可密切观察术中患者的反映，避免钻孔过深导致神经损伤。2)颏神经损伤：在行前磨牙种植术时，可能损伤颏神经。该神经损伤后可出现患侧切 牙区至前磨牙区疼痛及唇颊侧牙龈和口腔前庭粘膜麻木。为避免损伤颏神经，术前应充分 了解颏孔位置，做骨膜减张切口是深度控制在
7、最少，钻孔时确保距颏孔前方和上方2mm的安全距离。3)舌神经损伤：舌神经位于下颌第三磨牙舌侧下方，在下颌第三磨牙区预备种植窝时 若过于偏向舌侧则可能会损伤此神经。表现为舌前2/3及口底感觉的丧失。为避免损伤舌 神经，在行第三磨牙区种植术时应避免钻头过于偏向舌侧。二、术后初期并发症及处理预案1、术后水肿：术后水肿是种植术后最为常见的并发症，其主要原因是手术时间过长， 手术创伤过大。术后水肿多于术后的第一天出现，可造成局部的肿胀、疼痛常伴有体温升 高。此外水肿还会造成伤口裂开，缝线脱落，影响伤口愈合。轻度的水肿无需特殊处理，一般在术后1周内可自行消退。伤口水肿严重者需要冷敷，并使用抗生素及激素类药
8、物。 防止水肿的发生应在术中尽量缩短手术时间及减少对组织的创伤。2、术后感染：牙种植术后感染多发生于术后的2-3周，牙种植术后早期发生且较为严 重的并发症之一。术后感染表现为局部的红肿、胀痛、伤口开裂、有脓性分泌物等，严重 者可造成种植体周围脓肿，导致牙种植术失败。术后感染的主要原因是术中没有严格遵守 无菌操作的原则技术后口腔卫生不良。因此，Quirynen 等研究指出，不完善的手术创口缝 合、不适合的种植体就位及过度的创伤都会引发牙种植术后感染。因此，为避免牙种植感 染，术前术后应注意口腔卫生，术中应严格遵守无菌操作的原则，术后常规服用抗生素等药物。3、软组织瓣的早期裂开或穿孔：种植体上部过
9、早暴露常发生于二段式植入种植一期手 术后软组织瓣的早期裂开或穿孔，前磨牙区和磨牙区多发。目前认为，缝合过紧导致局部 血供不足，覆盖种植义齿的软组织瓣血液循环障碍致组织坏死是导致软组织瓣裂开或穿孔的主要原因。邱立新等认为下颌磨牙去牙槽嵴顶出黏骨膜较薄是该区域切口设计为偏舌侧 切口时较易发生裂开或穿孔。软组织瓣裂开或穿孔会影响伤口的愈合，引起种植体周围炎 及种植体的早期暴露。有国外学者指出因软组织裂开或穿孔而导致的种植体早期暴露还可 引起种植体颈缘处骨吸收，其机制并不清楚，可能与裂开的软组织瓣产生盲带，引起厌氧 菌的滋生有关。如果出现软组织的裂开或穿孔，要应用过氧化氢溶液、生理盐水进行局部 冲洗，
10、之后进行复位缝合或软组织移植处理。为避免软组织瓣的裂开或穿孔，手术时尽量避免在张力下缝合，术后应保持口腔卫生。4、种植体早期松动：种植体植入时或初期愈合期(术后3-6个月)完成之前出现松动 者。种植区的急性炎症，种植体过早负荷及颌骨侧壁穿孔等都可引起种植体的早期松动。种植体的早期松动会延长愈合期，影响种植体表面与骨组织的结合，造成种植失败。临床 发现种植体早期松动后应选择大一号的种植体重新植入或将原种植体取出，待骨组织愈合 后另行种植手术。5、术后神经功能障碍：术后神经功能障碍主要包括感觉异常、痛觉丧失等，临床上常 易被忽略。感觉异常可表现为局部麻木、烧伤感、针刺痛、蚁行感等，可自行发生也可由
11、 此及引发；痛觉丧失是指感知痛觉能力的丧失。种植体末端接触神经如下牙槽神经，导致神经受压，行下牙槽神经移位术或下颌前磨牙区翻瓣手术时对下牙槽神经或颏神经的牵拉 而导致的神经功能障碍，症状一般会逐渐减轻，通常在6个月内可完全恢复。若为种植体 末端压迫所导致的神经功能障碍，在摄片并排除其他病因后，应立即取出种植体。另外神 经走行路径中的肿瘤压迫也会导致相应的神经功能障碍，此时应及时诊断，对症处理。对 于种植术所导致的神经损伤，4-6个月内未进行及时处理会导致神经功能的退化，因此应进 行精确地测量，选择合适的种植体，确定种植体植入深度，种植体末端距下颌神经管2mm距离为安全距离。三、复杂附加性手术并
12、发症及处理预案1、骨移植失败：失牙后牙槽嵴常很快出现明显吸收，牙种植区骨量不足常会制约种植 手术的进行，牙种植前常需要对牙槽嵴骨量不足的病例进行不同程度的骨增量手术，骨移 植是最为普遍的外科手术之一。骨移植可分为自体骨移植和人工骨移植材料移植，无论何 种方法均存在失败的可能。感染和血运不佳是骨移植失败的主要原因。因术中未按无菌原 则操作，上颌窦提升术中窦腔粘膜破裂等原因所导致的术后感染可引起移植骨表面或自身 的感染、化脓甚至坏死。骨移植成功的关键因素是受移植骨区有充足的血供。若受植区血 运不佳或存在不良的肉芽组织，会导致植入的自体骨坏死和人工骨材料不能很好地与受植 区实现骨结核。另有研究表明，
13、受植区血运不佳还可导致骨髓炎。骨移植失败后应尽早将坏死骨取出，反复冲洗伤口，待愈合后再考虑重新种植或采用其他修复方法。2、下牙槽神经移位术：下牙槽神经移位术多用于下颌后牙区种植。下颌骨牙槽突骨吸 收的速度是上颌骨的4倍，下颌后牙区缺牙后，牙槽骨逐渐吸收，高度降低，下颌管与牙 槽嵴顶之间的距离缩小，可用骨小于种植体植入的最低要求(6mm), 由于种植区骨量不足，限制了种植义齿修复的适用范围。此时若强行种植不仅难以取得种植体初期稳定性，而且易损伤下牙槽神经造成下唇麻木。为避免损伤下牙槽神经，通过下牙槽神经移位术，解剖出下牙槽神经，从而为种植体的植入提供了空间。下牙槽神经移位术最为常见的并发 症为下
14、唇麻木，通常为神经损伤所致。sedaon 等将神经损伤分为神经牵拉和神经撕裂，其区别为轴索的连续性，若轴索断裂，此时则应及早实施下牙槽神经吻合术。3、即刻负重：常规牙种植是在拔牙后3-6个月，拔牙创愈合，牙槽骨吸收趋于稳定的 情况下进行的，常要求种植体在骨组织中经过3-6个月的无负重愈合后，再行使功能性负 重。随着种植修复技术的发展和进步，牙种植术后即刻负重成为种植医师的追求目标，林野学者经过不断的探索发现即刻负重种植体获得骨愈合与延期负重种植体获得的骨愈合是 相同的。尽管如此，即刻负重种植术仍不可避免地存在一些并发症：(1)术后感染：即刻 种植时，拔牙创有慢性炎症或牙槽窝刮治不彻底时，常会导
15、致即刻种植术的术后感染，为 避免术后感染，即刻种植时应彻底清除拔牙窝，去除肉芽组织及残余组织。(2)粘膜破溃：即可修复时常使用临时义齿，此时应在种植体顶端留有一定的缓冲区，避免基托压迫种植 体顶端的粘膜，若未做缓冲区缓冲不充分爵，基托常会压迫种植体顶端的黏膜使其破溃。(3)种植体松动：即刻种植体松动多由于存在咬合高点。另外，当进食过硬的食物时，过 大的咬合力也可导致种植体的上松动，Branski 等研究表明，若控制咬合，使种植体初期的 稳定性控制在100um 左右，即刻负重种植体即可获得良好的骨结合。(4)种植体初期稳 定性不足：即刻种植种植体无法获得良好的初期稳定性的原因与延期负重种植体类似
16、，即种植窝预备过大或骨松质疏松，应对症治疗。四 、术后晚期并发症及处理预案1、种植体周围炎：种植体周围炎是影响已经形成骨结合并行使功能的种植体周围组织 的炎症性过程，可以导致支持骨的丧失，骨结合失败。种植体周围炎的临床症状类似牙周 炎，主要表现为疼痛及局部的炎症反应。种植义齿上部结构设计不良、负荷过重、口腔卫 生不良等是导致种植体周围炎的主要原因，临床最常见的原因是过度负荷。此外，Hans 等 对吸烟患者的366颗种植体和非吸烟患营的1000颗种植体进行回顾性研究表明，吸烟可导 致种植体周围袋深出血指数增高和种植体周围骨的吸收，从而极大地增加了种植体周围炎 的发生概率。为预防种植体周围炎的发生，应注意口腔卫生，及时戒烟，合理设计上部结 构，使牙龈与基台能够紧密接触，避免菌斑聚集，同时适当减小义齿负担，降低咬合，避 免过载。 一旦出现种植体周围炎应采用刮治和清创治疗，伴随骨吸收者可行骨再生术，若 种植体已明显松动应及时取出种植体，刮治种植窝，待骨愈合后再行种植
