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1、种植外科并发症和意外的处理预案一、 没有初期稳定性【处理预案】1) 如果是穿龈愈合式的种植系统，此时应改用埋入式，即将覆盖螺帽接入后，将黏骨膜瓣覆盖严密缝合，利用黏骨膜瓣向创区的压力保持种植体在骨合期的稳定。2) 采用较大直径种植体 许多系统皆提供了各种直径的种植体。如植入直径 较小的种植体，发现螺纹滑丝不能锁紧，缺乏初期稳定性，则可植入较大直径的种植体作为补救措施，应尽量在种植体植入前就通过试植体探查，发现 种植窝预备过度时即选用较大直径种植体，这样避免了浪费。当然，牙槽嵴 的宽度应在允许范围内。一般在积累一定经验后就能在种植窝预备过程探查 到骨的密度，从而在预备到较小直径时及时地停止，不进
2、行预攻丝，利用种 植体自身的螺纹自攻植入。3) 植入骨代用品 如果种植窝备大了，在种植窝内植入一些自体骨或其它骨 代用品，再将种植体用盐水或血沾湿后，沾上一层骨代用品颗粒，再植入种 植窝，以达到摩擦固位目的。这种方式常能达成功的骨性融合。但这种方式 只适合于最大间隙为 0.5 的病例。4) 延长种植窝 如果种植窝备大了，牙槽嵴高度还有余量的话，可适当延 长种植窝，换一个较长的种植体。二、 种植体位置和角度不佳【处理预案】多数种植系统都有不同角度的基台，可供种植位置不佳时调整种植体角度。 但此调整有一定的限度，所以手术时，就需要注意尽量让种植体植入于角度基台 可调的限度内。角度基台的调整方法是：
3、二期手术显露时，采取种植体平面印模， 在工作模上选择角度合适的基台，或采用个性化基台(custom abutment)直接铸 造角度合适的摩擦固位基台，然后粘固。如果角度更大，种植体上缘从从非角化 龈部位穿出，导致种植体的唇颊侧无附着龈，这种情况，容易出现种植体周围炎， 应将植体取出，进行骨增量处理后，将种植体在正确的角度和位置上植入。三、牙种植初始愈合期骨结合失败【处理预案】骨结合失败确诊后应取出种植体，如果创区没有急性炎症且种植窝骨壁完整 者，可彻底清创将纤维化的组织去除，略为扩大种植窝后重新植入较大直径的种 植体。也可清理种植窝后待其自然愈合 3 月后再重作牙种植术，如有较大骨缺损 者可
4、先作骨增量手术，同期或延期植入种植体。四、出血（hemorrhage） 【处理预案】1) 口底出血时，可用纱布卷加压止血，用拇指置于口内，食指置于口外， 加压止血。 在下颌舌侧后份的动脉性出血多来自下颌舌骨动脉，想要结扎 此动脉非常困难或不可能，有可能通过指压出血点，或指压第三磨牙牙根远 中下颌骨内侧得到控制；当动脉性出血出现在下颌舌侧中份时，损伤的血管 可能是颏下，紧压下颌中份下缘即面动脉进入面部的位置及分出颏下动脉的 位置，即角前切迹（antegonial notch），如能减缓出血的话，提示出血来 自颏下或面动脉，有必要通过外科结扎止血。如果此加压不能减缓出血的话， 则有必要结扎舌动脉止
5、血。有的病员由于存在吻合支，必须同时结扎面动脉 和舌动脉；在下颌舌侧前份的动脉性出血，可能是伤及舌下或颏下动脉的终 末支，这些终末支的出血，通常是小血管，通常可通过加压、局部浸润血管 收缩剂或结扎止血。2) 如果出血来自腭瓣的小动脉，可用褥式缝合止血，使出血血管位于褥式缝合“ U ”形的中间，结扎后即可有效止血。3) 如果患者患有影响凝血机制的疾病，如血小板减少症、血友病、肝脏疾 病等，则可能在术中出现创区明显渗血及术后创口渗血不止的现象。这类出 血的处理应及时明确病因，必要时请相应的专科医师会诊，除了局部缝合、 加压止血外，应根据相应的全身性因素进行必要的全身性治疗，如通过静脉 补充血小板、
6、凝血因子等与其疾病相对应的治疗。五、神经损伤【处理预案】术后 X 光片如证实种植体已进入神经管，则应将种植体反旋数圈退出神经管 区域或取出种植体，第二天，如果病员有感觉障碍的表现，则应判断其是因种植 体的原因还是因软组织处理时的损伤或是否为水肿所致。如果认为是由于种植体 所致，则应将种植体取出。如果骨钻或种植体并未侵入神经管，则损伤可能是由 于骨质被挤压，进入神经管压迫神经，此时应将种植体反旋数圈退出神经管区域。 如果不能确定种植体是否进入了神经管，必要时应作 CT 扫描进一步确诊。术后 检查种植体不在神经管内，且术中并未出现骨钻失控伤及神经的可能时，提示感 觉障碍主要是由于术后的炎性反应所致
7、，要采用类固醇类药物或抗炎治疗；可应 用神经营养药物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco 等），另外，损伤部位进行理 疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经 损伤的消除。如果麻木(numbness)超过 16 周则提示损伤程度为神经断伤，应及 时请口腔颌面外科会诊，考虑是否作神经外科手术吻合。 神经损伤后，其恢复与损伤的部位及程度有关。若只是末梢神经损伤或轻微损伤，一般在术后数周即 可自行恢复。如果神经被损伤，但位于神经管内，预后相对较好。如果位于软组 织内的神经受损，如颏神经，但很难愈合。六、邻牙损伤【处理预案】应详细进行检查及对X光片进行仔细
8、地测量及分析，根据间隙大小选用直径合 适的种植体。选用根形种植体，由于其上大下小的类天然牙锥形也有助于减小发 生邻牙损伤的概率。另外，上颌牙的排列通常是略向近中倾斜的扇形排列。牙种 植时需考虑到这一解剖特点，植入时略向近中倾斜与邻牙的排列方向一致。七、感染【处理预案】则应进行穿刺确认有无脓肿形成。穿刺证实后，应及时切开引流，并予抗菌治 疗。切排后，应作细菌培养，检测细菌敏感性。早期的感染并不意味种植失败。 但积极的治疗是必须的。有时术后 2 - 3周有渗出，可能是由不吸收的局部残留 缝线、松动的愈合螺帽、小块的粘接剂或其它碎片引起。通常位置较表浅。可用 牙胶尖插入裂隙或瘘管，拍 X 光根尖片常
9、可确诊。这些小异物通常抗感染无效， 应打开检查并处理病因。通过简单切开，盐水及聚乙烯吡啶硐碘液（50%）冲 洗，甚至有时简单地拧紧螺丝，即可解决问题。八、伤口裂开【处理预案】预防伤口裂开的措施是：保证组织瓣无张力复位及缝合；尽量减少对创区的压迫或碰撞。当裂开出现在术后 2448 小时，且裂开较小时，可立即重新缝合。 但裂开较大（23mm）或时间已超过 48 小时，由于此时局部组织已有炎症，组织较为松脆，再次缝合效果不好， 这种情况时伤口可不用进行外科处理，嘱患者每天或间天复诊进行冲洗。用庆大霉素 80mg 加 50ml盐水稀释后清洁种植体覆 盖螺帽或钛膜。教会患者在家里采用橡胶头的注射器冲洗创
10、口（用生理盐水或漱 口水皆可）。通常，伤口可以愈合，可完全愈合或骨面处愈合，仅在愈合螺帽处 或钛膜少许暴露。保持口腔卫生，种植体大多可达到骨性融合甚至可有上皮爬行 覆盖。用非吸收性膜引导骨组织再生手术后伤口裂开，如果发生在上颌，一般应 尽量保留，轻易不要将其取出，因上颌血运丰富，且上颌部位的感染易于引流， 易于控制感染，在保留至少 2 个月左右后取出，多数仍有不同程度的骨再生效果。 如果是发生于下颌，则多需将膜取出，因下颌血运较差，且不易引流。如膜已松 动不稳定，怀疑已成为病灶，应尽快将膜取出。单层皮质骨移植后如果伤口裂开， 也应尽量保留，每天冲洗伤口，通常可在骨块下方与受区产生骨融合并有部份
11、成 骨，但表层的皮质骨部份常变为死骨，注意保持良好的引流，维持至术后 23 月后将死骨去除。九、外置式植骨手术并发症【处理预案】在用较大的植骨块进行上颌前牙区的外置式植骨时，因为植骨块和宿主基骨间 接触面积较小，再血管化程度不足以及软组织瓣缝合时很难达到完全无张力，更易发生骨吸收；术后伤口裂开或感染；植骨块愈合早期唇颊肌的压力。十、误吸或误呑【处理预案】应及时通过摄片，内窥镜等方式确定其所在部位，必要时应及时请耳鼻喉专家 会诊做出及时的诊断和处理。十一、颌骨骨折【处理预案】在牙种植时，将种植体植入到下颌下缘的骨皮质上，有助于初期稳定性的获 得，但操作时应注意不要穿透骨皮质，避免破坏下颌下缘骨皮
12、质的连续性。在下 颌骨严重吸收的患者，应有足够的种植体间间距，一般来说，在下颌骨高度明显 不足的位置，种植体间间距最好在 5mm 以上。十二、上颌窦并发症 【处理预案】1) 上颌窦底骨质穿通后，用测量杆可探及变软的种植窝底，可通过捏鼻鼓 气的方法检查窦底粘膜有无破坏，窦底粘膜也有穿孔时，鼓气时可产生空气 泡沫。当这种情况发生时，可先经种植窝推入一小块胶原膜后，再将骨代用 品推入提升窦底粘膜，由于窦底粘膜丰富的血供及活跃的再生能力，只要骨 代用品不漏入上颌窦内，常可成功愈合，可同期植入较短的种植体。颊侧龈 瓣应作充分地松解以便严密缝合关闭创口。2) 种植体进入上颌窦时，如果窦底黏膜未损伤，黏膜能
13、覆盖于种植体上，在种植体周围形成一帐蓬样空间，根据引导骨再生原理，新骨可生长进入此 空间顺利完成骨整合，不需再治疗。但如进入上颌窦并损伤了窦底黏膜时， 则有可能影响骨整合进程，形成纤维组织界面。3) 上颌窦侧壁开窗提升后并发感染、术后创区受伤等可导致伤口愈合不良， 进而形成上颌窦口腔瘘；意外进入上颌窦的种植体或通过穿牙槽嵴顶上颌 窦提升术后，如果损伤了窦底粘膜，术后种植体未能正常完成骨结合时，也 有可能出现上颌窦口腔瘘。处理的方法是，充分松弛颊侧黏骨膜瓣，严密 缝合口腔侧创口，待上颌窦口腔瘘封闭后再行植牙或上颌窦提升手术。4) 上颌窦侧壁开窗提升或经牙槽嵴顶上颌窦提升同期植入种植体时，由于 术
14、后紧贴种植体的骨壁有一清除因手术导致的变性坏死组织及新骨生长形 成骨结合的过程，所以在术后 14 周内，种植体的继发稳定性尚未建立，初期稳定性逐步减弱，这时有可能由于呼吸时上颌窦内的负压作用导致种植 体进入上颌窦内。经 X 光检查确认种植体进入上颌窦时，可通过上颌窦侧壁 开窗手术将其取出。5) 出现上颌窦炎的症状时，应常规使用抗感染治疗，并用 2% 氯麻液滴鼻 收缩鼻腔粘膜，使上颌窦的鼻道开口扩大，利于窦内炎性分泌物引流。6) 如果抗感染治疗、常规冲洗、切开引流治疗无效，X光片显示手术侧上 颌窦混浊或有积液，则需进行外科处理，取出种植体或移植材料，引流感染 物并全身抗感染治疗，必要时应作细菌培
15、养及药敏试验以便针对性用药。如 果是侧壁开窗提升术后上颌窦炎，可从原切口进入，清除植入的骨代用品，彻底冲洗上颌窦；如果未开窗者并发上颌窦炎者，外科处理方式可首先进行 上颌窦灌洗。上颌窦灌洗方法是：在眶下孔和腭大孔麻醉后，用一腰穿针或 专用的上颌窦穿刺针，在前庭沟底部，相当于第二前磨牙根尖上方处进针。 用木槌轻敲使针尖穿透皮质骨进入上颌窦。如果骨质坚硬，难以通过时，先 用刀片做一小切口直达骨面，用蚊氏血管钳撑开软组织，用一小号球钻钻开 骨皮质，插入针管并与一小段静脉输液管相连，管另一端连接装满温盐水的 注射器，使患者头低于腰，使前额几乎接触膝盖，放肾形盆于鼻孔下方，慢 慢推入盐水，彻底地冲洗上颌
16、窦，将脓性分泌物病通过中鼻甲下方的开口， 进入鼻腔由鼻孔流出，收集于肾形盆内。冲洗至流出物质变得清澈后为止。 冲洗结束后取出针头，不需缝合，也勿需上敷料。通常冲洗后可立即减轻症 状。将冲洗物质进行细菌培养及药敏试验，根据药敏试验结果对所使用的抗 菌素做必要的调整。也许必须每天冲洗一次，持续几天。但通常一次冲洗就 已显效。7) 如果多次冲洗后症状无改善，瓦氏位片显示上颌窦混浊，则需要上颌窦根治术。十三、术后瘢痕挛缩【处理预案】1) 翼下颌缝瘢痕挛缩。一般轻度的张口受限经被动张口训练常能随瘢痕的 自然软化过程得到改善。如果术后较长时间以后张口受限仍未能缓解则可通 过 Z-字成形术松解。在局部浸润麻醉下，作两条互相平行的切口，分别位于瘢痕上下。然后，从上方切口的外侧端沿对角线斜行切向下方切口的内侧端， 从而形成 2 个 3 角形。将两个三角瓣潜行分离松解后，用
