《骨科克赛VS拜瑞妥》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨科克赛VS拜瑞妥（25页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、骨科骨科VTE预防之抗凝防之抗凝药物探物探讨一一.骨科手术如何选择合适的抗凝药物？骨科手术如何选择合适的抗凝药物？二二.低分子肝素都是一样的吗？低分子肝素都是一样的吗？三三. 如何平衡抗凝与出血风险？如何平衡抗凝与出血风险？我们追求每一台完美手术我们追求每一台完美手术VTE，特别是肺栓塞，特别是肺栓塞，是骨科大手术后一个致是骨科大手术后一个致死性的并发症死性的并发症一一. .面临各种预防措施，我们如何选择？面临各种预防措施，我们如何选择？ACCP 9ACCP 9指南指南 骨科患者的骨科患者的VTEVTE预防防全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：
2、低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，达比加群调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1 B推荐）间断充气加压装置（1 C）髋部骨折手术（HFS）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1 B推荐）间断充气加压装置（1 C）Chest 2012;141;e278S-e325S ACCP9 ACCP9指南指南 骨科患者的骨科患者的VTEVTE预防预防延续了延续了LMWHLMWH用于骨科用于骨科VTEVTE预防的一线地位预防的一线地位全髋（全髋（THA）或全膝关节置换术（）或全膝关节置换术（TKA）的）的患
3、者患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，间断充气加压装置，推荐推荐LMWH优于优于磺达肝磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（群与利伐沙班（2B） , 也优于华法林和阿司也优于华法林和阿司匹林（匹林（2C）。）。髋部骨折手术（髋部骨折手术（HFS）的患者）的患者, 无论其治疗时无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐推荐LMWH优于优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（素（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（
4、也优于华法林和阿司匹林（2C）。）。Chest 2012;141;e278S-e325S为何为何ACCPACCP指南将指南将LMWHLMWH作为一线推荐？作为一线推荐？该指南中所有的推荐都是基于：该指南中所有的推荐都是基于：预防措施能在降低重要临床静脉血栓事件（致死性PE、症状性PE、症状性DVT）和升高出血风险之间实现净获益。在所有的预防措施中，在所有的预防措施中，LMWH同时拥有如下特性同时拥有如下特性：与其他预防措施相比，具有相似或者更好的疗效；出血风险低；广泛的临床用药经验；术后预防时间延长至35天，能进一步降低症状性VTE，同时安全性不降低（与术后预防时间10-14天相比）。3. Y
5、ngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S二二. .低分子肝素是一样的吗低分子肝素是一样的吗? ?国际权威机构及临床指南均认为低分子肝素国际权威机构及临床指南均认为低分子肝素是不能够互换的药物是不能够互换的药物 临床选用低分子肝素应依据每种低分子肝素临床选用低分子肝素应依据每种低分子肝素各自的临床证据和被批准的适应症各自的临床证据和被批准的适应症克赛克赛 独特的独特的”指纹结构指纹结构”拥有良好药理学特性的基础拥有良好药理学特性的基础克赛良好的生物利用度和清除半衰期平均分子量（D）半衰期（m）达最大抗Xa活性时间（h）*依诺肝素417
6、02752.35那屈肝素4 4702013.622.822286 100达肝素*依诺肝素 vs. 那屈肝素，P0.001；依诺肝素 vs. 达肝素， P0.001LMWH不同不同，端基结构不同，端基结构不同VTE、PE出血三三. . 如何选择抗凝药物？如何选择抗凝药物？ 如何平衡抗凝与出血风险？如何平衡抗凝与出血风险？如何选择？如何选择？只选对的，不选贵的只选对的，不选贵的利伐沙班说明书利伐沙班说明书依诺肝素钠注射液说明书依诺肝素钠注射液说明书利伐沙班在骨科的适应症局限利伐沙班在骨科的适应症局限利伐沙班的所有临床研究仅在TKR和THR患者中进行，因此没有髋部骨折手术患者的循证证据和适应症。中国
7、骨科VTE指南中也明确指出这点。2009 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南利伐沙班预防利伐沙班预防THRTHR后后PEPE的疗效并不优于依诺肝素的疗效并不优于依诺肝素RECORD1RECORD1研究为一项随机双盲研究，纳入研究为一项随机双盲研究，纳入45414541例全髋关例全髋关节置换术患者节置换术患者证实证实：利伐沙班预防利伐沙班预防PEPE的疗效并不优于克赛的疗效并不优于克赛 ，而且与，而且与利伐沙班相比，依诺肝素更有减少利伐沙班相比，依诺肝素更有减少PEPE发生的趋势发生的趋势NEnglJMed 2008;358:2765-75利伐沙班利伐沙班无特殊患者剂量调整无特殊患者剂量调整利
8、伐沙班说明书利伐沙班说明书依诺肝素依诺肝素有特殊患者剂量调整有特殊患者剂量调整依诺肝素钠注射液说明书依诺肝素钠注射液说明书出血怎么办？出血怎么办？1mg鱼精蛋白（100抗肝素单位）可以拮抗100 AxaIU的肝素。依诺肝素钠注射液说明书依诺肝素钠注射液说明书利伐沙班说明书利伐沙班说明书CohenM,etal.Circulation.2000;102:-826.;CohenM,etal.JThrombThrombolysis.2000;10:241-246.;SimoonsML,etal.EurHeartJ.2001;22:13.;MontalescotG,etal.NEngJMed2006;3
9、55(10):1006-17.;TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.;ShermanDG,etal.Lancet2007;369:1347-55.;TheSYNERGYTrialInvestigators.JAMA2004;292:45-54依诺肝素 拥有目前最充分的循证证据抗凝领域超过10年的循证医学证据1.1.依诺肝素是目前循证医学依据最充分的抗凝药物依诺肝素是目前循证医学依据最充分的抗凝药物2.2.依诺肝素是目前依诺肝素是目前VTEVTE防治领域的金标准级别的抗凝药物防治领域的金标准级别的抗凝药物抗凝药抗凝药物物抗凝活抗凝活性性达峰时
10、达峰时间间半衰半衰期期适应症适应症规格规格/价格价格医保医保/农合农合日治疗费用日治疗费用依诺肝依诺肝素素抗抗Xa/a 4.1 3-4h 4.5 h 适应症最全适应症最全内科内科VTE预防预防合并合并PE适应症适应症4000IU:0.4ml59.9元元/支支国家乙类，国家乙类，农合报销农合报销11.98元元/日日那屈肝那屈肝素素抗抗Xa/a 3.5 4-6 h 3.5 h 无内科无内科VTE预防适应症预防适应症无无PE适应症适应症4100 IU:0.4ml63元元/支支国家乙类国家乙类12.58元元/日日利伐沙利伐沙班班口服抗口服抗Xa 对接触对接触性血栓性血栓无效无效2-4 h 7-11 h
11、 无治疗适应症无治疗适应症无髋部骨折手无髋部骨折手术适应症术适应症10mg*5片片430元元/盒盒国家乙类国家乙类但仅限于下但仅限于下肢肢DVT术后术后治疗的报销治疗的报销农合不报销农合不报销85元元/日日磺达肝磺达肝癸钠癸钠纯抗纯抗Xa对接触对接触性血栓性血栓无效无效2 h 17-21 h 无内科无内科VTE预防适应症预防适应症无无PE适应症适应症2.5mg/0.5ml162元元/支支自费自费162元元/日日低分子低分子量肝素量肝素钙钙抗抗Xa/a 2.5-5.0 3h 3.5h 无无PE，治，治疗适适应症症无大规模偱证无大规模偱证医学证据医学证据4100IU:0.4ml 63.5元元/支支国家乙国家乙类，农合合报销12.7元元/日日 抗凝药物对比抗凝药物对比依诺肝素依诺肝素(YNGS,4000IU,克赛克赛)最佳抗凝药物选择最佳抗凝药物选择依诺肝素预防骨科大手术依诺肝素预防骨科大手术VTEVTE，使用简单，使用简单DVT / PE 深水炸弹深水炸弹 我们的工作我们的工作.
