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1、概述概述 由于新生儿呼吸系统特殊的生理特点，常有呼由于新生儿呼吸系统特殊的生理特点，常有呼吸困难、通气障碍、低氧血症和分泌物阻塞气道吸困难、通气障碍、低氧血症和分泌物阻塞气道等症状出现。呼吸窘迫患儿可能仅需要氧疗；而等症状出现。呼吸窘迫患儿可能仅需要氧疗；而呼吸衰竭和窒息的患儿则需要机械通气支持。尽呼吸衰竭和窒息的患儿则需要机械通气支持。尽早、及时应用机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的早、及时应用机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段。重要手段。正确、有效的呼吸道管理，维持呼吸正确、有效的呼吸道管理，维持呼吸道通畅，改善通气功能更是治疗成功的关键。道通畅，改善通气功能更是治疗成功的关键。主讲内容：
2、主讲内容：n n新生儿复苏n n氧疗n n新生儿呼吸道管理一、新生儿复苏一、新生儿复苏 原则：分秒必争 复苏成败与争取时间密切相关。呼吸停止后延迟复苏1min,出现喘息约晚2min，恢复规则呼吸约晚4min. 新生儿复苏的基本程序评估措施决策新生儿复苏n评估（呼吸、心率、氧饱和度） 通过评估以上3个体征的每一项来决定每一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤最重要。n在整个复苏过程是否采取下一步骤，需先评估呼吸、心率、氧饱和度。n n复苏步骤： A.（Airway）建立通畅的呼吸道 B.(Breathing)建立呼吸 C.(Circulation)建立正常循环 D.(Drug)药物治疗 E
3、.(Evaluation and environment) 评价和环境（保温）新生儿复苏A.建立通畅的呼吸道 主要包括吸引和摆正体位 保持体温保持体温摆正体位、吸净粘液摆正体位、吸净粘液擦干、轻刺激擦干、轻刺激重新摆正体位重新摆正体位B.建立呼吸 如呼吸差或心率100次/分，用气囊和面罩给新生儿正压通气30s,再次评估呼吸和心率 复苏成功的关键是充分的正压人工通气复苏成功的关键是充分的正压人工通气 足月儿可用空气进行正压通气；早产儿开始给足月儿可用空气进行正压通气；早产儿开始给30-4030-40的的氧，如有效通气氧，如有效通气90s90s心率不增加和氧饱和度增加不满意，应考心率不增加和氧饱和
4、度增加不满意，应考虑将氧浓度提高到虑将氧浓度提高到100100 正压通气正压通气指征：指征：1.1.呼吸暂停或抽泣样呼吸呼吸暂停或抽泣样呼吸 2.2.心率心率100100次次/ /分分 3.3.持续的中心性紫绀持续的中心性紫绀通气频率：通气频率：40-6040-60次次/ /分分 吸：呼比为吸：呼比为1:21:2 压力压力20-25cmH20-25cmH2 2o(1cmHo(1cmH2 2o=0.098Kpa)o=0.098Kpa)以以可见胸廓起伏，听诊呼吸音正常为宜。可见胸廓起伏，听诊呼吸音正常为宜。有效地正压通气应显示心率迅速增快，有效地正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音
5、及氧饱和度以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。来评价。人工正压通气人工正压通气C.建立正常循环 n 如果充分正压通气30s后心率仍60次/分，在继续正压通气的同时，开始心脏按压30s支持循环 正压通气正压通气 胸外按压胸外按压 1.按压位置：胸骨体下1/3 （两乳头连线下方，剑突之上） 2.按压方法：拇指法、双指法 3.按压深度：为前后胸直径的1/3 4.胸外按压与人工呼吸比例为3:1胸外心脏按压适应症：1）Apgar评分0-3分，病情严重，单纯面罩给氧不能改善的患儿；2）经吸氧后PaO26.67Kpa(50mmHg),PaCO28.66Kpa(65mmHg)的患儿；3）反复呼吸暂停药物
6、治疗无效；4）并发肺透明膜病，需滴入 肺表面活性剂。气管插管气管导管的选择内径(mm)体重(kg)孕周(w)2.51283.01-228-343.52-334-383.5-4.0338气管插管n导管型号即内径（mm）=体重（kg）/2+2 经口插入深度（cm）=体重（kg）+6 经鼻插入深度（cm）=体重（kg）2+6气管插管n导管插入深度：指经口插入深度即端-唇距离n喉镜的选择：喉镜的选择： 早产儿 0号镜片 足月儿 1号镜片n气管导管定位：位于气管中点 ，其骨性标志为胸骨上切迹，锁骨中线连线或第2胸椎水平，最终还靠听诊及插管后的胸片定位。 体重（kg）插入深度（cm）0.756172839
7、410确定导管正确位置的方法n1.胸廓起伏对称n2.听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，而且无胃部无呼吸音。n3.无胃部扩张n4.呼气时导管内有雾气n5.患儿心率、肤色和反应好转。D.药物治疗 经过30s胸外按压后，如心率仍60次/分，在继续正压通气和胸外按压同时，给予肾上腺素 给肾上腺素等药物给肾上腺素等药物纳洛酮n剂量：0.1mg/kgn应用指征：1.正压人工呼吸使 心率肤色恢复后，仍出现严重 的呼吸抑制； 2.母亲分娩前4h有注射麻醉药史注射纳洛酮之前必须建立和维持使用充分注射纳洛酮之前必须建立和维持使用充分的人工呼吸的人工呼吸n注意：注意： 母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮的母亲疑似吸毒者或
8、持续使用美沙酮的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥。严重惊厥。 母亲使用其他药物，如硫酸镁、非镇母亲使用其他药物，如硫酸镁、非镇静类止痛剂或普通麻醉剂，且对纳洛酮无静类止痛剂或普通麻醉剂，且对纳洛酮无反应，此时应继续进行正压人工呼吸。反应，此时应继续进行正压人工呼吸。纳洛酮 剂量：首量0.5-1ml/kg，然后5-7mg/kg.min维持 指征：出现低血糖 微量血糖正常值：2.2-7mmol/L10葡萄糖 剂量剂量：静注静注0.1-0.3ml/kg0.1-0.3ml/kg的的1:100001:10000溶液溶液 即即0.01-0.03mg/kg0.
9、01-0.03mg/kg 浓度为浓度为1:10001:1000的会增加早产儿颅内出血的的会增加早产儿颅内出血的危险。危险。指征指征：心搏停止；或在：心搏停止；或在3030秒正压人工呼吸和又一秒正压人工呼吸和又一个个3030秒的正压人工呼吸配合胸外按压后心率持续秒的正压人工呼吸配合胸外按压后心率持续6060次次/ /分。分。肾上腺素n注入肾上腺素后期待的效果： 30s内心率应增加到60bpm以上，如出现上述结果，每隔3-5min重复注入相同剂量。n n指征：指征：有低血容量的新生儿，有低血容量的新生儿，已怀疑失血或新生儿休克且对已怀疑失血或新生儿休克且对其他复苏措施无反应时考虑扩其他复苏措施无反
10、应时考虑扩容。容。n n扩容剂的选择：扩容剂的选择：可选择可选择等渗晶等渗晶体溶液体溶液 。 n n推荐：推荐：0.90.9NSNSn n方法：方法：首次剂量首次剂量10ml/kg10ml/kg静注，静注，在进一步的临床评估和反应观在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入察后可重复注入1 1次次 扩容剂剂量：2mmol/kg 用5NaHCO3 3.3ml/kg 用等量5-10GS稀释后静注5min指征：在一般心肺复苏（CPR）过程中不鼓励使用，如对其他治疗无反应或严重代谢性中毒时使用。碳酸氢钠n n给氧指征：n 临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，PaO250mmHg,或经皮氧饱和度（TcS
11、O2）85 者n n治疗目标：维持PaO250-80mmHg， 或TcSO290-95n n呼吸支持方式：1.头罩或鼻导管吸氧；2.鼻塞式持续气道正压吸氧（nCPAP);3.机械通气二、氧 疗氧疗的注意事项n n1.严格掌握氧疗指征 对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、 PaO2或TcSO2正常者不必吸氧；对于早产儿呼吸暂停，必要时间断吸氧。n n2.氧疗过程中密切观察FiO2 2、PaO2 2 或TcSO2 2 n n在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO250-80mmHg，TcSO290-95。n3.如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应及时告知医师，重新调整治疗方案。n4、对
12、早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点，早产儿用氧的必要性和可能的危害。n5.凡经过氧疗、符合眼科筛查标准的患儿，在出生后4-6周或矫正胎龄32-34周进行眼科ROP(新生儿视网膜病变)筛查，以早期发现、早期治疗。三、新生儿呼吸道管理一般生理支持n n（一）保暖护理 n n1.控制环境温度 新生儿理想室温22-24，相对湿度55-65；早产儿理想室温24-26，相对湿度65-75n n2.保持中性温度 中性温度指患儿处于该中性温度指患儿处于该环境温度下，既能使温度环境温度下，既能使温度保持在正常范围内，对能保持在正常范围内，对能使其代谢率最低，耗氧量使其代谢率最低，
13、耗氧量减少。新生儿正常体表温减少。新生儿正常体表温度为度为36.0-36.536.0-36.5 ，正常，正常核心（直肠）体温为核心（直肠）体温为36.5-36.5-37.537.5，腋窝温度可能低，腋窝温度可能低0.5-1.00.5-1.0n n体温正常只表明产热和散体温正常只表明产热和散热的平衡，并不等同于最热的平衡，并不等同于最佳和最低代谢率和耗氧量佳和最低代谢率和耗氧量体重2500g或胎龄36周新生儿大致的中性温度环境日龄温度（）0-24h24-48h48-72h72-96h4-14天2周31.0-33.830.5-33.530.1-33.229.8-32.829.0-32.6尚无统计数
14、据n 临床上主要通过暖箱来提供中性温度。暖箱的温湿度均是根据新生儿的体重及出生日龄来调节。n 使患儿保持36.5-37.2的肤温，昼夜波动1，在这个温度时，机体耗氧量、代谢率最低，蒸发量亦小，随着其天数增加，暖箱温度渐降1-2 不同出生体重早产儿温箱温度参数不同出生体重早产儿温箱温度参数体重体重g3534333210001000初生初生10天内天内1010天后天后3 3周内周内5 5周后周后1500-初生初生10天内天内1010天后天后4 4周后周后20002000-初生初生2天内天内2 2天后天后3 3周后周后25002500-初生初生2天内天内2 2天后天后（二）保持呼吸道通畅（二）保持呼
15、吸道通畅n 患儿头部稍向后仰（鼻吸气位），也可侧卧位，防止分泌物或呕吐物误吸入气道；并做好患儿的翻身、拍背、湿化气道及吸痰的工作. n如有肺不张形成，应减少患儿侧卧位时间。俯卧位使肺膨胀增加，有利于分泌物排出而大大增加通气。n n1.吸痰的指征 听诊有痰鸣音；患儿烦躁、呼吸困难或PaO2及TcSO2降低或不稳定；n 根据痰液情况决定吸痰频率。一般每4h一次，必要时每2h一次。不提倡定时吸痰，因为过多的吸痰刺激呼吸道黏膜，反而使分泌物增加。做到有痰及时吸出，并吸彻底。 2.拍背及湿化n 拍背及湿化是达到有效吸痰前的必须步骤。通过翻身拍背产生的震动，使痰液与气道管壁松脱，有利于痰液吸出；而湿化有利
16、于痰液稀释，更容易由支气管排出，易于吸出。n 对于气道分泌物多者，给予雾化吸入及拍背吸痰4-6次/天；对于气管插管的患儿，如痰液粘稠，可在吸痰前先注入生理盐水0.5-1ml，用复苏气囊加压6-8次，使分泌物稀释然后吸出。 n n拍背方法：拍背方法： 一人固定导管，另一人一手托患儿头部，一手掌中空，手指弯曲，拇指并拢，用腕力有节奏地自下而上，由外向内叩背。频率120-180次/分，每个部位叩击1-2分钟。但新生儿有肺出血、颅内出血及HIE进展期，肺透明膜高峰期则不宜拍背。n n胸壁挤压吸痰法n 胸壁挤压吸痰法源于腹部冲击法，是护士两手掌托住新生儿的两侧背部，双手大拇指放置在新生儿的双侧胸壁肋缘外
17、侧部，并沿肋缘外侧向肺门处挤压，将胸腔气管内的分泌物向上移动；切忌用力过猛，以免造成新生儿肋骨骨折。 3.吸痰管的选择 吸痰管的直径不超过气管导管直径的2/3 4.负压调节5.提高对吸痰的耐受性6 严格无菌操作，严密观察患儿的反应( (三三) )预防感染，加强基础护理预防感染，加强基础护理n严格遵守消毒隔离制度严格遵守消毒隔离制度：1）与患儿接触的物品，包括暖箱、雾化器、管道、监护仪、呼吸机等均严格消毒后使用；2）护理人员每次接触患儿前均须洗手；3）吸氧采用一次性输氧装置；4）机械通气的患儿：呼吸机过滤网每日清洗，管道中冷凝水及时消毒并倒掉，呼吸机管路每周更换2次，严格消-洗-消原则，达到灭菌
18、效果。n n做好基础护理： 做好眼部、脐部、臀部、口腔及皮肤皱褶处的护理，每天2次。尤其重视口腔护理，防止致病菌下行，引起肺部感染。此外，减少使用胶带、卷尺、导线和眼罩，认真保护骨突起部位的皮肤。三、新生儿呼吸道管理机械通气患儿的护理要点（一）严密观察生命体征n n 采用监护仪动态监测心率、呼吸、血压、体温及血氧饱和度的变化。每30min-1h记录1次。注意观察神志、面色、周围循环，如有发绀、出汗、摇头等变化时，应注意气道是否有痰 或呼吸机是否发 生故障，若有应 及时处理。n n1/8小时总结出入量，若尿量减少或无尿，及时报告医生，以便调整输液计划。n n每2小时听诊双肺呼吸音是否对称，双侧胸
19、廓起伏一致，低年资的护士可由医生听诊。（二）呼吸机的管理n1.正确调整参数 医护人员正确调节呼吸机的参数，记录目前调至参数时间并签名。以便正确的评估初始通气的有效性。n2.保持管道通畅 保持呼吸机管道通畅，各接口连接紧密无脱落。若呼吸机回路管道扭曲、折叠、堵塞等，均可导致呼吸道阻力增高，影响通气。可出现低压报警或PIP突然下降，同样影响通气。患儿表现为呼吸困难加重、呼吸频率加快、人-机对抗、TcSO2降低，注意观察管道，有水及时处理。n3.气道湿化与加温 呼吸机湿化液每日在500-1000ml，水温保持32-36.避免气道受冷空气的刺激引起痉挛，导致呼吸道分泌物干燥，纤毛活动减弱，甚至痰液、血
20、渍形成痰痂、血痂不易吸出。湿化疗法是机械通气中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。目前，加热湿化是一种国内外公认的效果确切的方法。（三）气管插管的护理n保证气管导管的正确位置 由于新生儿气管插管短，末端常位于气管隆突位置；新生儿体位改变可导致气管导管位置的改变。n因此，需要对不同体位的气管插管的位置及深度变化有准确的观察和记录。密切观察双肺部呼吸音是否对称。n插管完毕后，立即听诊两肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，判断导管是否在气管内，做好深度标记。每班检查插管深度，固定导管应减少周围皮肤粘膜损伤，选择有效的导管固定方法，每日将导管移向口角的一侧，减少导管对牙齿、口腔粘膜和舌
21、的压迫。（四）呼吸道的护理n1.正确的吸痰方法n密闭式吸痰:有利于维持较好的氧合，保持血流动力学的稳定，能有效防止交叉感染，操作安全性强，只需1人操作，能降低肺部感染的发生率，防止痰阻，减轻护理工作量。在新生儿机械通气时应用可避免肺泡萎缩，尤其是肺未成熟的早产儿及低出生体重儿。n开放式吸痰：优点是吸痰彻底，便于观察痰液性状；但易引起缺氧和交叉感染。需2人操作。 n开放式吸痰方法：n 每次吸痰前先滴入NS，再接呼吸机通气1-2min吸痰，根据患儿体重不同滴入0.5-1ml，每次吸痰选用合适的面罩由腋中线呈扇形叩背。吸痰者右手戴无菌手套后持吸痰管，左手持吸痰管开关部分;助手使用气囊加压呼吸、气道湿
22、化、翻身、拍背、震颤及分开气管插管和呼吸机接口。在无负压的情况下轻轻插入，达到一定深度一边轻轻的旋转，一边慢慢的退出，遇到分泌物是稍作停留，切记上下抽吸。如一次吸引不尽，可用复苏气囊加压呼吸，直至皮肤转红，心率恢复正常，血氧饱和度大于95时再吸。n n有研究认为吸痰时的负压应随吸痰插入深度调节，每次吸痰时间小于15秒。在吸痰过程中密切观察患儿的心率、血氧饱和度的变化。n2.吸痰管插入深度 在机械通气初期的患儿宜进行声部吸痰，这样可有效清理呼吸道分泌物，使呼吸道保持通畅。亦有研究表明，深部吸引易引起组织损伤、炎性反应以及肉芽组织形成导致气管狭窄、肺气肿和肺不张、故适宜的吸痰管插入深度应按cm加刻
23、度标记，以气管插管或切开气管长度再延长1cm为宜，或将吸痰管从胸骨角上2-3cm测量至气管插管或套管在体外开口端的长度。3.适时的吸痰n提倡必要时吸痰。有研究表明，适时吸痰可以有效减少吸痰频率，减少呼吸道粘膜的刺激，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。n适时吸痰的时间：1）患儿咳嗽、频繁呛咳或有憋气时；2）在患儿胸部或床旁可闻及痰鸣音；3)呼吸机气道压力升高；4）氧分压或SO2突然降低时；5）根据上次吸痰的痰液量、时间判断。（五）口腔护理n 对于机械通气者，口腔处于长期开放状态，容易使患儿唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，口腔自净作用和局部粘膜的抵抗力下降。国外有关调查表明，72护士为气管插管患者进行口腔护理的次数为5次/日，甚至更多。必要时以制霉菌素每日涂2-3次，预防鹅口疮的出现。口腔分泌物增多以浸湿固定插管的胶布引起松动，要求1-2天更换1次。 六.预防并发症n 机械通气患儿，由于气道分泌物的增多容易发生阻塞性肺不张。每次吸痰时要更换体位，防止坠积性肺炎。结合X线检查，给予相应卧位，起到排痰作用。有文献报道，10-20机械通气患者可发生呼吸机相关性肺炎。为防止感染，吸痰时严格无菌操作，预防并发症，防止误吸。
